诊断与鉴别诊断与分层

1、mm诊断标准(who criteria before 2008):1m+1m or 3m 主要诊断标准 活检发现有浆细胞瘤 骨穿分类浆细胞30% 血清m蛋白igg35g/l或iga20g/l或24h尿单克隆轻链 1g/l 次要诊断标准 骨穿分类浆细胞10%30% m蛋白量低于主要标准 溶骨性损害 正常igg6g/l,iga1g/l, igm0.5g/l诊断mm应注意的问题 具体数值的界定是人为的，且骨髓瘤细胞分布常常是不均匀的 把握瘤细胞的生物学特性和疾病本质 生物学上，骨髓瘤细胞表现为单克隆性 临床上，mm具有危害性，造成器官损害-(crab)特征 重视形态学在mm诊断中的重要性 注意与相关

2、疾病的鉴别，尤其采用3条次要标准时更应谨慎mm诊断标准(who criteria after 2008): 克隆性浆细胞增生造成器官与组织损伤 高血钙(hypercalcemia) 肾功能不全(renal insufficiency) 贫血(anemia) 骨质破坏(bone lesions) 其他：感染、淀粉样病变等浆细胞克隆性的鉴定 蛋白水平: 膜电泳、免疫电泳、免疫固定电泳、sflc及其比值的改变 细胞水平: 轻链同种型限制性(免疫组化或免疫荧光) 基因水平：igh、基因的克隆性重排kyle ra and rajkumar sv. cecil textbook of medicine,

3、22nd edition, 2004immunofixation to determine type of monoclonal proteinigg kappa m protein在细胞水平上，运用facs检测外周血和骨髓中和 阳性细胞, 监测 lcis现象 kappa lambda kappaimmunophenotyping 骨髓瘤细胞克隆性：轻链同种型限制性(kappa/lambda)分化紊乱：cd 138+ 以及cd 38+/cd45- 克隆性浆细胞 cd19-/cd56+ ，正常浆细胞cd19+/cd56-，大约15-20% mm患者浆细胞表达cd20 抗原san miguel b

4、aillieres clinical haematol 1995;4:735-59cd38+/cd45- clonal lambda pcs on flowdual fluorescent analysis dual fluorescent analysis on myeloma plasmaon myeloma plasma鉴别诊断 反应性浆细胞增多（rp） 骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变 其他可以出现m蛋白的疾病 其他可以出现m蛋白的疾病 wm mgus 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（b细胞性） castleman病 cll poems 重链病 浆细胞白血病mm与

5、骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变 病例1 女性，56岁，胸痛8年，贫血，hb 56g/l78g/l, bm浆细胞4%9%。m蛋白鉴定igg,单克隆， igg 26g/l31g/l。多处肋骨破坏，大量胸水，但从未找到癌细胞。在外院诊断mm，经过8次化疗症状无改善。 入我科后体检发现左乳皮肤呈桔皮样改变，活检证实为乳腺癌mm与骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变 病例2 男性，82岁，体检时发现球蛋白升高。m蛋白鉴定igm,单克隆， igm 12g/l20g/l。bm浆细胞6%8%。x线摄片示头颅有3处直径约1cm 的缺损。血常规正常。 追问病史，患者3年前曾因硬脑膜下血肿行钻孔减压术。igm-mm与巨球

6、蛋白血症的鉴别 溶骨改变 高黏滞综合征 淋巴样浆细胞 肝脾肿大 cd20表达 游离轻链及其比值 iss：2 m + 血清白蛋白 i 期: 2 m 60%: 38 ptsp=5.10-11no del(17p): 494 ptsdel(17p) 60%: 38 ptsp=4.10-12cytogenetic correlationst(4;14) and del(13)84%del(13)=0 or 0 p=2.10-13 (c(c) )del(13)75% p=2.10-11 (c c)tight associationdel(17p) and del(13)77%del(13)=0 or 0

7、 p=6.10-5 (c(c) )del(13)75% p=4.10-4 (c c)tight associationdel(17p) and t(4;14)14%p=0.51independent parametersdel(13) et t(4;14)/del(17p)p=0.41p=0.12del(13) 0no t(4;14), no del(17p)efsosmultiparametric analysisindependent prognostic parametersefs: del(17p)t(4;14)b b2m3 ou 4hb3 ou 4prognostic paramet

8、ers: del(13), t(4;14), del(17p), 1q gains, b b2m3/4hb10, albumine30 or 35, platelets3%high-risk 20%intermediate-risk 20%standard-risk 60% * prognosis is worse when associated with high beta 2 m and anemia* ldh uln and beta 2 m 5.5 in standard risk may indicate worse prognosis* t(11;14) is associated

9、 with plasma cell leukemiamsmart 2.0: classification of active mmfish del 17p t(14;16) t(14;20) gep high risk signature all others including:hyperdiploid t(11;14) t(6;14)fish t(4;14)*cytogenetic deletion 13 or hypodiploidypcli 3%3 years5 years7-10 yearsmsmart 2.0: treatment of active mmnovel approac

10、hesnew drugs“tt3 like” approach for p53 deletion ? regimen which provides a high orr and which minimizes early toxicity hdm could be delayed in patients achieving cr lenalidomide maintenancebortezomib basedcombinationhdm +/- consolidationlenalidomide maintenancetargeted therapyhigh-riskintermediate-riskstandard-riskgep分层对tt3预后的影响tt4方案：更强调分层治疗和强化治疗低危组低危组高危组高危组tt3组组tt3-lite组组同前同前诱导诱导:vdt-pace1巩固巩固:vdt-pace1维持：维持：vrd1疗程剂量递增疗程剂量递增vdt-pace采集采集pbsc(加大强度和密度的加大强度和密度的vdt-pace+pbsc)4m-vrd4(mel 10mg d1-4+vrd) pbscvrd/月月3年年mel 100 mg/m2 d1,4,7 +vrd+asct d8 vrdmel 100 mg/m2 d1