杨丹疑难病例讨论记录

1、 2015年手术室N3疑难病例讨论记录姓名： 杨* 性别：女 年龄：69岁 科室：胸外科 住院号：761875诊断： 食管中段鳞癌手术名称：胸腔镜下食管部分切除术+腹腔镜下胃部分切除术（管状胃）+胸内食管-胃颈部吻合术+胸腔闭式引流术简称：食管癌微创根治术（全胸腹腔镜食道癌根治术）主持人：杜 芳(N2)主讲人：杨 丹(N3)记录人：李 建(N4)日期：2015年09月18日 时间16:30地点：十楼示教室参加人员：N1N2N3N4讨论目的：1、通过本例食管癌微创根治手术的配合，学习并掌握全胸腹腔镜食道癌根治术的概念及手术配合要点。2、解决该患者手术过程中存在的护理问题、护理难点，确保护理措施落

2、实到位。3、制定该手术护理配合常规及手术安全防范措施。人员分工：姓名担任工作学历职称/级别分工杜芳护士长本科护师/N2主持人、讨论总结杨丹护理质量本科主管/N3主讲人、分析总结张霄燕巡回护士本科护师/N2汇报病史、巡回配合王楠洗手护士本科护士/N2洗手配合周凡心脏手术组本科护师/N2护理诊断卢丽心胸组长本科护师/N2护理措施姚萍物资组长专科副高/N4物资提供一、汇报病史（张霄燕N2）：病史资料：患者诉近期偶感胸骨后闷痛不适，无反酸，无明显梗阻，遂就诊于房县人民医院，于2015.6.12行电子胃镜报：食管距门齿27-29cm食管前壁见一不规则隆起性病变，表面溃烂，取病检2015.6.15结果回报

3、示：低分化癌，倾向鳞状细胞癌，2015-6-22在我院肿瘤科行DC-CIK治疗，2015-6-29行奈达铂100mg+紫杉醇脂质体 200mg化疗一周期。平时多有呃逆症状，目前仍间断有呃逆症状，无烧心，无呕血，无畏寒、发热，今为求进一步手术治疗来我科，门诊以“食管癌”收入我科。 既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病等病史，否认肝炎，结核及食物、药物过敏史。 查体：T36.6 P77次/分 R20次/分 Bp111/67mmHg，神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，颈动静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，

4、腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分，双下肢不水肿。门诊资料：2015.6.12房县人民医院胃镜：食管距门齿27-29cm食管前壁见一不规则隆起性病变，表面溃烂，病检示：低分化癌，倾向鳞状细胞癌。依据：老年女性患者，食管癌综合治疗后10天，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胃镜：食管距门齿27-29cm食管前壁见一不规则隆起性病变，表面溃烂，病检示：低分化癌，倾向鳞状细胞癌。据此诊断明确。鉴别：患者病理已明确，无需鉴别。治疗计划： 1.完善相关检查； 2.拟行手术治疗。手术过程（王楠N2）手术日期：2

5、015年07月28日 手术时间：6h 麻醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉 手术体位：先侧卧位后人字仰卧位手术经过：右上肺与胸壁粘连紧密，分离后，食管中段可触及一大小约3×3包块，质硬，食管旁可见肿大淋巴结,腹部探查未见明显异常。手术步骤：麻醉成功后，行右侧锁骨下静脉穿刺，建立中心静脉压监测。患者取左侧俯卧位，常规胸部消毒，铺单。第一切口选择右侧腋前线第八肋间，约2cm，为观察孔。第二、三切口选择右侧第五肋间腋前线(4cm)及第八肋间腋后线(2cm)，为操作孔，置入胸腔镜行胸内探查。2、一次性腔内切割缝合器切断闭合奇静脉，纵行切开纵隔胸膜，游离胸下段正常气管至贲门。在食管带牵拉下，钝

6、性剥离肿瘤和胸上及颈段食管，钝性剥离肿瘤和胸上段食管至胸廓入口。3、用温盐水冲洗胸腔，检查无活动性出血，确切止血，清点纱布、器械无误，于右胸第八肋间腋前线置28胸管一根、腋后线置负压引流管一根后逐层关胸。4、患者取仰卧“人”字位，全麻后，常规消毒、铺巾，腹部五孔法，建立气腹，置操作管鞘。游离胃大、小弯侧的胃网膜，使用超声刀分别切断闭合胃网膜左动脉、胃短动脉，使用一次性生物钛夹闭合、切断胃左动脉，保留胃网膜右动脉及胃右动脉。5、取剑突下腹正中切口8cm，将食管自贲门口以下2cm处横断，使用一次性切割缝合器制作“管状胃”，将管状胃和食管残端缝线连接后，还纳入腹部，逐层关腹。6、作左颈部切口，游离颈

7、段食管，由颈部提出并切除胸部食管及肿瘤，将胃从食管膈肌裂孔拉出至胸腔。将颈部食管与胸胃经胸廓入口用25mm吻合器吻合，并将胃固定于胸廓入口上及颈部，加固吻合口数针。7、将胸胃折叠固定于纵隔，缝合膈肌，重建食管裂孔。用0.5温盐水冲洗颈部切口，检查无活动性出血，确切止血，清点纱布、器械无误，放置橡胶引流片一片逐层缝合颈前切口。 手术过程顺利，术中出血约300ML，术后血压128/80mmHg，心率65次/分，麻醉未醒，送入ICU监护。二、护理诊断（周凡N2）及护理措施（卢丽N2)：1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。 （1）术前为病人安

8、排舒适的体位在重要部位及关节处加保护垫。该病人先侧卧位后仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫；注意身下床垫保持平整。 （2）术前在手术床两侧加约束带保护，术中患者体位改变时加强体位受压点的护理，如有不适立即调整体位。 （3）避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。 2、有跌倒坠床的危险；与患者年龄、麻醉有关。 （1）接患者时在患者上平车前应该在患者下床时给予提醒和搀扶 （2）上床是注意搀扶，防止坠床 （3）注意合理约束患者，并对患者坐好解释工作，态度和蔼亲切。 3、有感染的危险；与手术中

9、免疫机制下降有关 （1）洗手护士严格执行无菌操作 （2）熟练配合，尽量缩短手术时间 （3）防止患者体温过低，加强保温措施。 4、焦虑；与陌生环境，不了解手术室知识有关。 与病人解释腔镜手术相关知识，并告知相关成功病历，增强病人自信心，消除患者紧张心理。 5、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成全身代谢减慢有关；低温液体的输入；术中开放体腔散热增加 减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，操作后及时为患者盖好被褥，为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口。6、疼痛：上腹痛 与癌细胞侵入食管有关。7、焦虑 与健康状况改变，病情危重有关

10、。8、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。9、睡眠形态的紊乱 ： 与焦虑、病情发展有关。10、潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等三、讨论环节：1、腔镜食管癌手术与开放食管癌手术配合上有哪些区别？（李大萌N1)（吴三恒N1)备物：开放食管癌手术器械要开胸包+食道零件 腔镜食管癌手术器械要开胸包+食道零件+腹腔镜器械+胸腔镜器械（因吻合口在颈部+预防中转开胸）（亓颖颖N2)体位：开放食管癌手术采用左侧卧位（食道中下段）或右侧卧位（三切口、食道上段） 腔镜食管癌手术有左侧卧位+人字仰卧位、俯卧位、半俯卧位（上、中、下段食管癌）（郑燕N3）手术步骤： 开放食管

11、癌手术：开胸游离食道+打开膈肌游离胃+游离颈部食管+切除病变食管、清扫淋巴+经胸腔-胸内食管-胃与颈部食道吻合+胸腔闭式引流术） 腔镜食管癌手术：右侧胸腔镜游离食管淋巴结清扫+（翻身仰卧位）左侧颈部切口游离食管+腹腔镜游离胃淋巴结清扫+经食管床、经胸骨后食管-胃（管状胃）颈部吻合+胸腔闭式引流术 （王春梅N4）清点：开放食管癌手术时1个无菌台 开胸包+食道零件 清点的时机（开胸前、关闭膈肌前、关闭颈部切口前、关闭胸腔前、关闭胸腔后、关闭切口前、缝合切口后） 腔镜食管癌手术时备2个无菌台 胸腔镜器械、腹腔镜器械+开胸包分开放置，方便清点 清点的时机（手术开始前，颈、 腹、胸关闭前，颈、 腹、胸关

12、闭后)杨丹补充:管状胃与全胃相比的优势：管状胃有充足的重建长度、可彻底清扫小弯侧的淋巴结，符合肿瘤的根治原则、可减少术后胸胃扩张对肺的压迫，更利于肺的膨胀，减少了肺部并发症。2、腔镜手术从哪些方面注意“无瘤原则”？（宗秉博N1)(王晓丽N1)洗手护士提前上台整理器械台，建立“瘤区”和“无瘤区,准备好相关器械，并有计划性的把手术器械分成两部分。配置浸泡液：将碘伏液与生理盐水按1：1比例配置，或直接使用蒸馏水（谢丽N2)切除标本后，切口周围盖无菌单，更换手套、缝针等所有接触过肿瘤的物品，切下的肿瘤覆盖双层治疗巾。将切除的组织标本, 按序放入标本袋中, 传递组织时应用弯盘传递，钳子直接放于标本袋内,

13、不能用手直接将标本传递给巡回护士。（胡家墙N3)术中CO2气腹的管理：气腹14mmhg,流量5l/min,尽量缩短手术持续时间。CO2气腹压力、持续时间、流量、气腹温度与肿瘤的转移有一定关联。（姚萍N4)监督手术医生的操作，严格遵循无瘤技术的原则：不可挤压原则b隔离肿瘤原则c锐性分离原则d减少术中扩散机会原则e减少肿瘤细胞污染原则f整块切除原则。对于暴露的瘤体 用生理盐水厚纱布垫严密遮盖, 保护隔离正常组织。术中接触过肿瘤的纱布应立即用无菌纱布替换，污染的纱布用弯盘传递放于指定的容器内；切下的肿瘤组织和淋巴组织用弯盘接递，同样放于指定容器内。肿瘤切下后，用过的手术刀、弯钳等放入弯盘内不再使用，

14、所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上瘤细胞种植在正常组织上。需要反复使用的器械在已配置好的消毒液里浸泡5分钟。3、手术低体温护理应做到哪些？(马祎祎N2)（杜艳凤N1)医护人员在患者进入手术室后，需要将手术室温度调到2426，等手术开始后，手术室温度调节到2022。（李佳N2)在消毒过程中使用的盐水尽量是温盐水，以有效降低患者体液的蒸发量，减少患者体温的下降度数。（谭蕾N3）由于手术过程中，食管癌患者避免不了出血，如果患者是由于大出血导致体温下降的话，就需要医护人员及时的止血，并进行输血，而在输血之前，为了保证患者的血压维持在正常范围内，库存血最好是在输血操

15、作之前，就已经复温完成。低体温可以导致食管癌患者手术并发症的发生，例如手术出血量增加、代谢异常以及心血管异常等。（黄敏N3）医护人员还可以通过呼吸器加温的方式来提高患者的体温，保证患者在手术过程中呼吸道中的温度保持在一个恒温的状态杨丹补充：由于食管癌的特点导致食管癌患者的临床症状为仅为明显的进行性吞咽困难，因此身形日渐消瘦，承受手术的能力也降低，且在手术过程中，需要患者大面积的暴露，且在麻醉的状态下，导致患者自身的提问调节能力不足，造成体温下降过快。4、手术体位护理重点在哪些方面？（胡洪涛N2) （庹明佼N1)在保证手术顺利进行的前提条件下，麻醉医师、医护人员以及手术医生等要为患者提供舒适的体

16、位，以有效降低对周围神经的损伤。（李貌N2)在手术前，需要详细的了解患者的皮肤状况与肢体活动情况，并详细的填写评估单，与患者及其家属做好沟通与交流，而在手术中护理人员要与主治医生进行沟通，在不影响手术进行的基础上，活动患者的肢体，以避免不良反应的出现。（张娇娇N3)医护人员术中需要对患者的神志、引流管放置、生命体征等进行详细的观察，以及时的发现患者引流中存在的异常情况，并准备好抢救设备，以保证患者生命的安全。(胡玲英N4)手术体位在变动前，合理进行分工，同步进行调整保持轴线翻身，身体避免出现扭曲，同时注意保护手术切口及各管道、线路的位置及顺畅、体位安置后要重新从头到脚进行确认再开始下一步手术。

17、杨丹补充：在全腔镜下三切口食管癌根治手术过程中，由于手术的特殊性，对患者的体位有所要求，而手术体位不仅影响到患者的麻醉，也影响手术的操作，因此要重视手术体位的护理。如果患者的手术体位不当，或者是搬动不当，可对患者的周围神经造成损伤，特别是老年患者中，一旦手术时间过长，超过48h的话，患者极容易出现压疮7。5、提高腔镜食道癌手术配合的措施有哪些？（胡家墙N3)（刘菲N2)要明确各自的角色分工，巡回护士更侧重于手术的全局观，即不但要关注手术的具体过程，而且对于手术室环境、医疗器械使用情况、患者生命体征等均要有相当程度的掌握，而洗手护士更关注与手术的局部，即与手术，特别是与手术操作相关的部分，配合医

18、生完成相应的手术操作，两者均对胸腔镜系统有所关注，但关注重点还是有差异的，为此在手术配合时，巡回护士应将配合重点放在胸腔镜系统的正常运转上，而洗手护士则要保证随着手术过程的进展，胸腔镜镜头能最大程度的保持清晰，相应的胸腔镜手术器械能够适应手术的需要。（陈雪艳N3)要加强合作。手术的成功，需要多方面的配合。从护士之间配合来说，有许多工作也需要巡回护士和洗手护士共同完成的，如术前巡访、制定护理预案、以及术前、后对物品的清点等，特别是术中对胸腔镜的有效使用，对于保证手术质量具有重要意义，通过加强合作，有利于提高配合效率，即使临时出现胸腔镜方面的问题时，也能更快、更准确的分析问题，节省时间。（李建N4)要拓展手术配合的范围，虽然手术室护士主要负责手术相关的事宜，但手术的成功程度与患者术前准备也是密切相关的，所以有必要将手术配合的时间提早到手术前，并将地点拓展到病房，通过相应的健康教育和心理安慰等，降低患者的身心应激反应，为顺利手术创造良好条件。(姚萍N4)提前与手术医生加强沟通了解手术的方式、器械、仪器的需求，加强术前、术中的手术配合，制定规范的腔镜食管癌切除术手术配合常规，定期进行讲课学习和经验