第22章骨及关节疾病

1、第22章 骨及关节疾病学习目标掌握骨折的定义、病因、分类、临床表现、治疗原则熟悉骨折愈合过程和影响骨折愈合因素等了解关节脱位、急性血源性骨髓炎的病因、临床表现和防治原则 19:46概述 骨及关节疾病主要分为骨折、关节损伤、手损伤与感染、肌与关节感染性疾病、骨肿瘤、运动系统劳损性疾病、腰腿痛与颈肩痛和运动系统畸形等。在本章中，仅简介骨折概述、关节脱位概述、急性血源性骨髓炎有关内容。 19:46第一节 骨折概述 骨的完整性破坏或连续性中断称骨折。(一)病因1暴力作用 （1）直接暴力 暴力直接作用的部位发生骨折。常合并软组织损伤或有开放性伤口，如打伤、撞伤及火器伤等（图91）。 （2）间接暴力 暴力

2、通过传导、杠杆、旋转作用或肌收缩使得肢体受力部位的远处发生骨折。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。例如走路不慎滑倒时，以手掌撑地，根据跌倒时上肢与地面所成不同角度，可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折等(图92a)。肌肉猛烈收缩可将肌腱附着的骨部分撕脱，如踢足球时股四头肌猛烈收缩致髌骨骨折（图9-2b）。19:46 2积累性劳损 长期、反复、轻微地集中作用在骨骼某一点上使之骨折。如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，又称应力性骨折。 3. 骨骼疾病 有病变的骨骼，受到轻微外力时即断裂，称为病理性骨折。如骨髓炎、骨肿瘤、严重骨质疏松症等病变引起的骨折。(二)分类 1.依据骨折是否和外界相

3、通分类 (1) 闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折断端不与外界相通。 (2) 开放性骨折：骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。骨盆骨折引起膀胱、尿道、肠腔等破裂亦为开放性骨折。此类骨折易发生感染。 2. 依据骨折的程度及形态分类 (1)不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。1）裂纹骨折：如颅骨、肩胛骨、髂骨等的裂缝骨折，骨折像瓷器上的裂纹，无移位。2）青枝骨折：多发生在儿童，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断如同青嫩树枝被折，由于儿童骨质较柔韧，不易完全断裂(图93)。19:46(2)完全性骨折：骨的完整性或连续性全部破坏或中断。根据x线片上骨折线的方向和形态可分为：

4、1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴几乎垂直(图94)。 2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度(图95)。 3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形(图96)。 4)粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上。如骨折线呈“t”形或“y”形时，又称“t”形骨折或“y”形骨折(图97)。 5)压缩骨折：骨质因压缩而变形，如脊椎骨和跟骨等处骨折(图98)。 6)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨和松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，多发生在股骨颈和肱骨外科颈等处(图99)。 7)骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，多见于骨骺尚未完全骨化的青少年(图910)。 多数骨折的断端有不同程度的移位，由

5、于暴力的大小、作用方向及性质19:46 3依据骨折稳定程度分类 (1)稳定性骨折：骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。 (2)不稳定性骨折：骨折端易移位或复位经适当的外固定仍易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。骨折段的移位 多数骨折出现有不同程度的移位，其发生因素包括暴力的大小、方向和性质，骨折远侧肢体的重量、肌肉的牵拉力以及不恰当的搬运和治疗，常见有成角、侧方、缩短、分离、旋转五种形态(图911)，临床上有时几种移位同时存在。(三)临床表现 1骨折的一般表现 (1)疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛

6、加剧。触诊骨折处常出现较明显的局限性压痛和轴向叩击痛；如怀疑骨盆骨折时，在两侧髂骨翼用适当力是作挤压或分离试验，出现剧痛提示有骨折可能。19:46(2)局部肿胀及瘀斑：因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，伤后23天肿胀较为明显，皮肤发亮，产生张力性水疱。浅表的骨折或血肿浸润皮下可见淤血斑。(3)功能障碍：由于骨折后后肢体的支撑和运动功能部分或全部丧失所致并且活动时引起骨折部位的疼痛，常引起肢体不同程度的主动或被动活动受限。以上表现也可见于软组织损伤及炎症，所以依此不能诊断骨折，但也不能排除骨折。 2骨折的特有体征(1)畸形：由于骨折断端移位后，受伤部位失去正常形态的形状改变，主要表现

7、为缩短、成角、旋转畸形，如colles骨折伸直型桡骨下端骨折的“餐叉”畸形(图912)。 (2)反常活动：在肢体没有关节部位，骨折后出现异常的活动。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。19:46 以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊。反常活动及骨擦音或骨擦感两顶体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛苦，加重组织损伤。 3x线检查 x线片或透视可确定骨折类型和移位情况，能为骨折诊断提供确切的依据。x线片需拍正、侧位片，并包括邻近的关节，必要时还需加拍特殊位置或健侧对应部位的x线片。(四)并发症及合并伤 1早期并发症及合并伤(1)休克

8、：多发性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等出血量较大，常伴有较重软组织损伤，易发生创伤性或失血性休克。(2)感染：开放性骨折发生感染，可造成化脓性骨髓炎或败血症等。(3)重要内脏器官损伤：如肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血气胸，还可能发生肝或脾破裂，骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，骶尾骨骨折可刺破直肠等。(4)血管损伤：邻近骨折的大血管可被刺破或压迫，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉；股骨下端骨折及可损伤腘动脉，胫骨上段骨折可能损伤胫前或胫后动脉等。19:46(5)神经损伤：对骨折病人，都应检查患肢的运动和感觉，判断有无神经损伤,如肱骨干骨折，可有桡神经损伤等。脊柱骨折可引起脊髓损伤。(6)脂肪栓塞：少见，一般认

9、为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。(7)：骨筋膜室综合征：骨筋膜室是由深筋膜与骨、骨间膜、肌间隔所围成的容量有限的软组织间室。骨筋膜室综合征是由于骨折时形成的血肿和严重软组织水肿，导致间室内压力增高，使软组织的血液循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列症候群，常见于前臂掌侧和小腿。表现为局部肿胀、剧痛、压痛、趾或指呈曲状、皮色苍白或发绀及运端动脉搏动减弱或消失（图913）。2骨折中晚期合并症(1)坠积性肺炎：骨折病人长期卧床不起，可以发生坠积性肺炎，尤其老年、体弱或患慢性疾病的病人，应鼓励病人咳痰，及早起床行活动。(2)褥疮：多由于长期卧床，自己不能

10、翻身或石膏压迫引起，脊柱骨折合并截瘫时更易发生。褥疮的发生与否是评价医护质量的指标之一。褥疮的预防方法在于勤检查，勤翻身，勤按摩和保持局部清洁、干燥。 19:46 (3)下肢深静脉血栓形成：骨折病人下肢长期制动，静脉血流缓慢，同时创伤后血液处于高凝状态，易发生血栓。应加强活动锻炼，预防其发生。 (4)关节僵硬：长期固定可引起关节僵硬，骨质脱钙和肌肉萎缩，造成肢体功能严重障碍。 (5)骨化性肌炎：骨折后骨膜下有血肿形成，血肿机化并在关节附近的软组织内骨化，影响关节活动，多见肘关节，又称损伤性骨化。 (6)缺血性骨坏死：即骨折段的血液供应被切断导致其缺血坏死，如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折

11、后股骨头坏死等。 (7)创伤性关节炎：关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位导致畸形愈合使关节面不平整，关节软骨易磨损剥脱。 (8)缺血性肌挛缩：肢体由于严重缺血，造成肌群坏死，终致机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有的畸形，如上肢肱骨骨髁上骨折，尺、桡骨骨折可形成爪形手，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果(图914)。 19:46(9)急性骨萎缩：是损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良，骨折早期患肢抬高、积极进行功能锻炼，促进肿胀消退，可预防其发生。(五)骨折的愈合 1愈合过程 骨折的愈合是一个复杂而连续的过程，是一面破坏清除，一面新生修复的过程，新生修复的过程是由

12、膜内成骨与软骨化共同完成。受多种因素的影响，可导致延迟愈合、畸形愈合甚至不愈合。 般将骨折愈合分为三个阶段。(1)血肿机化期：骨断裂后，髓腔内，骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后68小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝块，并和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步形成肉芽组织，转化为纤维组织。这一过程在骨折后2周完成(图915)。 (2)骨痂形成期：由骨内、外膜的成骨细胞增殖、分化形成骨样组织并逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨，两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形骨痂，将两断裂的骨密质及其间由血肿机化而成

13、的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和骨髓内骨痂。此阶段约需48周(图916)。19:46(3)骨板形成塑型期：原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，其骨小梁排列逐渐规则和致密；在应力轴线上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成为坚强的板层骨。这过程一般约需812周。骨髓腔重新沟通，恢复骨之原形(图917)。 2影响因素 (1)年龄：儿童生长发育迅速，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨骨折，新生儿一般两周即坚固愈合，

14、成人则需三个月左右，老年人则时间更长。 (2)健康情况：病人的健康情况差，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。 (3)局部因素 1)骨折的类型和数量：嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。多发性骨折和一骨多段，愈合较慢。 2)骨折部的血运情况：这是影响骨折愈合快慢的重要因素。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下l3骨折和股骨颈的囊内骨折愈合均差。 19:463)软组织损伤：火器伤时，枪弹、弹片等穿人体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影

15、响骨折的愈合。 4)感染：开放性骨折，若发生感染，可形成化脓性骨髓炎，如有死骨及软组织坏死则影响骨折愈合。 5)软组织的嵌入：两骨折段间若有肌肉、肌腱、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。 (4)治疗方法不当 1)复位不及时或复位不当：没有及时将骨折复位，复位时方法不当，尤其是手法复位粗暴以及多次复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。 2)过度牵引：过度的牵引可以使骨折段分离移位，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使毛细血管发生痉挛，影响血运，进而影响骨折的愈合甚至不愈合。 3)不合理的固定：固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干

16、扰，或者造成骨折端接触不良影响骨折的正常愈合。 4)不恰当的切开复位：切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响骨膜的血运，也可导致感染。19:465)清创不当：骨折清创时，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。 6)不恰当的功能锻炼：过早和违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，影响骨折愈合甚至导致畸形愈合。 3临床愈合标准 (1)局部无反常活动，骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛；(2)x线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊；(3)外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量持续一分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续

17、观察两周骨折处不变形。(六)急救骨折急救的目的是抢救生命、就地包扎、止血和固定，然后迅速转运。如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，病情平稳后再进行骨折的处理。 链接 四肢、脊柱骨折的急救方法19:46检查时动作应轻柔，为避免因脱衣而加重损伤和增加病人痛苦，必要时剪开病人衣袖或裤管，对开放性骨折，应用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，以免继续加重污染。外露骨端一般不要进行现场整复。对骨折或可疑骨折者，现场均应给予临时固定，以免在搬送过程中因骨折断端的移动，加重损伤，临近的血管、神经、脏器或软组织。也有利于防止休克的发生。闭合性骨折显著畸形者，可用于沿纵轴适当牵引患肢，使

18、之伸直后再临时固定。固定物品可用木棍、树枝、木板等，无固定材料时，也可将上肢固定于胸部，患侧下肢固定于健侧下肢。脊柱骨折的急救方法脊柱骨折或可疑脊柱骨折者被搬动时，应由多人分别托扶病人的头背、腰臀及双下肢，相互动作应协调一致，把病人平稳置于硬板上简单固定后抬运。忌用背驮、抱持等方法搬送，因为背驮或抱持可使脊椎扭屈、旋转，易使骨折的椎体错位而损伤脊髓（图918a）。 对可疑有颈椎骨折或脱位患者，须用双手牵引头部使颈椎维持中立位，将患者平置于硬板上，在头颈两侧填塞衣物、布团或沙袋以限制头颈活动（图918b）。19:46(七)治疗 治疗原则是复位、固定和功能锻炼。复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正

19、常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。固定即将骨折维持于复位后的位置，直至愈合，良好的固定是骨折愈合的关键。功能锻炼的目的是在不影响固定和愈合的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬并发症。其他辅助治疗如中医针灸推拿治疗、药物治疗等，能促进骨折的愈合。 1复位(1)复位标准1)解剖复位：骨折段复位后恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位。2)功能复位：由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。其遵循的标准是：骨折部的旋转、分离移位必须完

20、全纠正；有缩短移位的成人下肢步超过1cm，上肢不超过2cm，儿童下肢在2cm以内；成角移位允许与其骨干弧度一致的10度以内成角；侧方移位长骨干横骨折对位至少应达1/3，干骺端骨折对位不少于3/4。 19:46(2)复位方法：有手法复位、牵引复位、手术复位三种。 1)手法复位：适用于绝大多数新鲜骨折。其基本操作是，在牵引解除重叠畸形的前提下，利用回旋、挤压、屈伸关节等手法，纠正旋、侧方、成角等畸形。整复时要求骨折远端对近端。2)持续牵引复位：主要用于手法复位困难，外固定不稳定的股骨干或胫骨斜形骨折，也可用于开放性骨折需要换药者。持续牵引既有复位作用，又有固定作用(图919a/b/c)。 3)手术

21、复位：优点为直视下操作，可达解剖复位，安装内固定术后护理简单。缺点为创伤大、易感染、愈合延迟或不愈合。故应严格掌握手术指征：伴有大血管、大神经损伤；手法复位失败者；复位要求高的某些关节内骨折；陈旧性或不愈合骨折。 2固定 固定可以维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。应用固定方法有以下几种。(1)石膏外固定：优点是有良好的塑形，与肢体接触面积大，皮肤压疮发生的几率低，比较坚固可靠，不易变形松散利于搬运伤员和转运。缺点是容易影响肢体的血液循环，肢体消肿后易使骨折再移位；上下关节长期固定，可造成肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢(图920)。 19:46(2)小夹板的固定：复位后采用不同材料如柳木

22、、杉树皮、塑料、纸板等，制成适用于各种部位的夹板作固定物。小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，不需固定上下关节，便于及早进行关节功能锻炼。小夹板固定具有固定确实，适用于四肢骨折，骨折愈合快，功能恢复好的优点(图921a/b)。 (3)牵引固定法：持续牵引即可用于复位，也可用来固定。(4)手术复位内固定法：手术暴露骨折部位，在直视下复位，同时做内固定(图922a/b)。 (5)其他：如经皮外固定器和外展固定架。 3功能锻炼 骨折后，肢体在相当一段时间内暂时丧失了功能。随着骨折的愈合，肢体的使用功能日渐恢复。通过功能锻炼有助于肢体功能的恢复，同时也有利于骨折后一系列病理反应的消退。 (1)骨折

23、早期：伤后12周内，患肢局部肿胀、疼痛且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。例如前臂骨折时，可做轻微的握拳及手指伸屈活动，上臂仅做肌肉舒缩活动，而腕、肘关节不活动。股骨骨折可作股四头肌舒缩活动等。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。此期锻炼的目的，在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。 19:46 (2)骨折中期：两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐缓解，骨折端已纤维连接，骨折部日趋稳定，除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在医护人员的指导和健肢帮助下逐步活动骨折的临近关节，动作应缓慢，逐渐增加活动次数、运动幅度和

24、力量。例如股骨骨折，在小夹板固定及持续牵引的情况下，可进行撑臂、抬臀、伸屈髋、膝等活动。 (3)骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动为主的全面功能锻炼，据局部愈合情况考虑拆除外固定，可下地扶杖适当活动患肢。 19:46第二节 关节脱位 (一)定义 关节的稳定结构受到损伤，使关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。由暴力所致的关节脱位称为创伤性脱位，由疾病所致的称为病理性脱位。(二)分类 1按关节远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位等。 2按脱位程度可分为半脱位和全脱位及。 3按脱位时间和次数可分为新鲜脱位(脱位在2周以内)和陈旧性脱位(脱位超过2周)同一关节脱

25、位2次以上为复发性脱位，。 4按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。(三)临床表现 外伤性关节脱位只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位。外伤性关节脱位有外伤史。 19:46 1一般症状 关节疼痛、肿胀、局部压痛及关节功能障碍。 2专有体征 (1)畸形：关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和变长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志发生改变，如肩关节脱位的方肩畸形(图923)。 (2)弹性固定：脱位后，由于关节囊周围肌肉和韧带的牵拉，将患侧肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉，如肩关节脱位的dugas 征阳性。 (3)关节盂空虚：脱

26、位最初的关节处可触知空虚感，但肿胀严重时则难以触知。 (4)x线检查：可确定有无脱位、脱位的方向、程度和有无合并骨折等损伤。(四)治疗 1复位 主要采取手法复位，越早效果越佳。一般按脱位时骨端脱出的途径逆行复回原处，必要时在麻醉下复位，对合并关节内骨折、软组织嵌入、陈旧性脱位或手法复位失败者，可手术复位。 2固定 复位以后以适当的方式外固定使关节处于稳定位置约3周，以便损伤的关节囊、韧带、肌肉等组织修复，以免发生习惯性脱位或骨化性肌炎。 3功能锻炼 与骨折功能锻炼原则一致。 19:46第三节 急性血源性骨髓炎(一)病因及病理 化脓性致病菌从身体远处的感染病灶，通过血液循环转移至骨组织内发生急性

27、化脓性感染，即急性血源性骨髓炎。主要致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其次是乙型链球菌。感染病灶常为上呼吸道感染、皮肤疖肿、泌尿生殖系统感染等。原发病处理不当或机体抵抗力下降等情况下发病。外伤常为诱因，病前往往有外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。发病部位多在胫骨、股骨、肱骨等长管骨的干骺端。 1：干骺端因血管网丰富，血流缓慢，细菌易于沉积；此处又靠近关节易受损伤使局部抵抗力下降，故易发生感染。于骺端急性感染后形成脓肿，可经3条途经扩散蔓延(图924)。 1脓肿向骨髓腔蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛斯管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿导致死骨形成。 19:46 2形成的骨膜下脓肿可穿破骨膜而流向软组织间隙形成深部脓肿，若再经皮肤破溃，则形成窦道。 3干骺端脓肿极少穿破骨骺生长板、关节软骨和关节囊，引起化脓性关节炎，但常引起关节腔反应性积液。(二)临床表现 1发病年龄与部位 急性血源性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见。男孩较多。病变以胫骨近端、股骨远端为最多见。 2症状 (1)全身症状：起病急，全身中毒症状严重。伴有高热，体温常在3941，伴寒战，小儿