反洗钱：非自然人客户信息登记表

中国人寿财产保险股份有限公司

非自然人客户信息登记表登记类型□新建客户□变更信息业务类型□投保□理赔☑退保□其他客户身份☑投保人□被保险人□法定继承人以外的指定受益人基本信息客户名称:山东科达基建有限公司联系电册地址山东省（自治区）东营市东营区（县）黄河路北、规划五路西科技企业加速器E2-4-403邮编＿＿通讯地址山东省（自治区）东营市东营区（县）黄河路北、规划五路西科技企业加速器E2-4-403邮编＿＿经营范围＿公路、市政污水处理等等行业＿＿F＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿组织机构类型□股份有限公司□有限责任公司□全民所有制□集体所有制□个人独资企业□普通合伙企业□农民专业合作社□个体工商户□其它企业□政府机关□事业单位☑社会团体或其它组织注册信息组织机构代码证号码＿＿＿＿＿＿＿_-＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日工商营业执照号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日税务登记证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日统一社会信用代码91370500MA3CAFDD8W有效期限2016年5月12日□长期☑无期限控股股东信息姓名或名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿股份占比＿＿＿＿＿证件类型＿＿＿＿＿证件号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日法定代表人信息姓名薛爱永证件类型＿＿＿＿＿证件号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日负责人或实际控制人信息姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿证件类型＿＿＿＿＿证件号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日受益所有人受益所有人类别：□直接或者间接拥有超过25%公司股权或者表决权的自然人□通过人事、财务等其他方式对公司进行控制的自然人□公司的高级管理人员□拥有超过25%合伙权益的自然人□信托的委托人、受托人、受益人以及其他对信托实施最终有效控制的自然人□拥有超过25%权益份额或者其他对基金进行控制的自然人

姓名：证件类型：

证件号码：证件有效期：

地址：□特定自然人标识账务信息业务类型□交费□领取金额＿＿＿＿＿＿＿币种＿＿＿＿＿＿＿＿交易方式□现金☑转账（开户行＿山东广饶农村商业银行股份有限公司大王支行账号9050105303142050007262客户关系信息投保人与被保险人关系：雇佣被保险人与受益人关系：本人代办信息授权代办人姓名＿＿＿＿＿＿常用手机□□□□□□□□□□□固定电话＿＿＿＿-＿＿＿＿＿＿证件类型□身份证□护照□其他(请注明)＿＿＿＿＿＿＿＿证件有效期＿＿＿年＿＿月＿＿日证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系地址和邮编＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿投保单位盖章:投保单位办理人签字:年月日公司员工填写工作人员填写：□亲见客户签字／签章工作人员代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字＿＿＿＿＿＿＿_日期＿＿＿_年＿_月＿_日注：

1.客户如无上表中相关信息，请填写“无”。

2.此联请随投保单影像上传，原始单证按照单证管理要求存档。

公司网址：客户服务热线电话：95519/4008695519注：表中客户“行业”一项请按以下分类填写：A.农、林、牧、渔业B.采矿业C.制造业D.电力、燃气及水的生产和供应业E.建筑业F.交通运输、仓储和邮政业G.信息传输、计算机服务和软件业H.批发和零售业I.住宿和餐饮业J.金融业K.房地产业L.租赁和商务服务业M.科学研究、技术服务和地质勘查业N.水利、环境和公共设施管理业O.居民服务和其它服务业P.教育Q.卫生、社会保障和社会福利业R.文化、体育和娱乐业S.公共管理和社会组织T.国际组织表中“受益所有人”是指：1.客户为党政机关、部队、参照公务员法管理的事业单位、政府间国际组织。2.客户为个体工商户、个人独资企业、不具备法人资格的专业服务机构、经营农林渔牧产业的非公司制农民专业合作组织、受政府控制的企事业单位，受益所有人可认定为法定代表人或者实际控制人。3.公司的受益所有人应当按照以下标准依次判定：直接或者间接拥有超过25%公司股权或者表决权的自然人；通过人事、财务等其他方式对公司进行控制的自然人；公司的高级管理人员。4.合伙企业的受益所有人是指拥有超过25%合伙权益的自然人。5.信托的受益所有人是指信托的委