急性肾损伤与血液净化治疗

1、 多种病因引起的短时间（几小时至多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾功能突然下降而出现的临床几天）内肾功能突然下降而出现的临床综合征综合征:gfr下降，伴有氮质废物潴留，下降，伴有氮质废物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。并发症。定义定义肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-（肾小球（肾小球毛细血管内胶体渗透压毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）肾小囊囊内压）发病机制及病理生理发病机制及病理生理(一一) 肾前性肾前性aki:肾实质血流灌注减少，肾实质血流灌注减少，55%,可逆可逆l有效血容量不足有效血容量不足l心

2、排量降低心排量降低l全身血管扩张全身血管扩张l肾动脉收缩肾动脉收缩l肾自主调节反应受损肾自主调节反应受损解剖部位分类解剖部位分类l肾血管疾病肾血管疾病大血管病变大血管病变肾微血管疾病：肾微血管疾病：ttpttp、dicdic、溶血尿毒综合征；、溶血尿毒综合征；血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）肾小球肾炎肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎过敏、感染、肿瘤侵润过敏、感染、肿瘤侵润l急性肾小管坏死急性肾小管坏死缺血性、外源性毒素、内源性毒素缺血性、外源性毒素、内源性毒素（二）肾性（二）肾性aki： 40%cellular mechanisms of atncellu

3、lar mechanisms of atnvaidya vs, ferguson ma, bonventre jv. annual review of pharmacology and toxicology. 2008, 48: 46393.（三）肾后性（三）肾后性aki： 5%l双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻尿路功能性梗阻尿路功能性梗阻尿路腔内梗阻尿路腔内梗阻尿路腔外梗阻尿路腔外梗阻历史历史l19511951年，年，homer w smith首次提出首次提出arfarf的的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。原则。k

4、idney injury continuumkidney injury continuum1.1.研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。不良预后相关。2.2.衰竭衰竭（failure）一词不如损伤一词不如损伤（injury）更更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。断及干预。lrenal来源于拉丁文，与来源于中古英语的来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受。受。急性肾损伤（急性肾损伤（akiaki）替代）替代arfarf19

5、901990年年akiaki首次出现于文献中。首次出现于文献中。20022002年，急性透析质量指导组年，急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group，adqi）制制定了定了aki的的“rifle”分层诊断标准分层诊断标准20052005年，急性肾损伤网络年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，akin）于荷兰阿姆斯特丹制于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识定了新的急性肾损伤共识临床表现临床表现l与病因和所处与病因和所处aki分期不同有关分期不同有关肾功能严重减退：肾功能严重减退：乏力、纳差、消化道症

6、状、乏力、纳差、消化道症状、瘙痒、尿量减少或尿色加深瘙痒、尿量减少或尿色加深急性左心衰：急性左心衰：气急、呼吸困难气急、呼吸困难 查体：查体：水肿、肺部啰音、颈静脉怒张水肿、肺部啰音、颈静脉怒张atnl起始期：起始期：可逆可逆l维持期：维持期：7-14天天尿量改变尿量改变消化道症状消化道症状呼吸系统呼吸系统:急性肺水肿和感染急性肺水肿和感染循环系统循环系统尿毒症脑病尿毒症脑病血液系统血液系统水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱l恢复期：恢复期：数月数月 gfr逐渐升高逐渐升高 少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常 部分遗留肾脏结构和功能损伤部分遗

7、留肾脏结构和功能损伤辅助检查辅助检查 5. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒l尿液检查尿液检查肾前性：肾前性：少量透明管型少量透明管型atn：上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿渗透压渗透压350mosm/l; 尿渗尿渗/血渗血渗1%;少量尿蛋白少量尿蛋白肾小球肾炎：肾小球肾炎：大量蛋白尿、血尿大量蛋白尿、血尿肾后性：肾后性：少量蛋白尿、血尿少量蛋白尿、血尿l肾活检：肾活检：明确肾性明确肾性akn病因病因l影像学检查：影像学检查：超声检查超声检查逆行性或静脉肾盂照影逆行性或静脉肾盂照影ct、mri、放射性核素检查、肾血管照影、放射性核素检查、肾血管照影诊诊 断断ri

8、flerifle分级诊断标准分级诊断标准 rifle标准依据血肌酐、grf和尿量的变化将aki分为3个等级：危险危险（risk）、损伤（）、损伤（injury）和衰竭（衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能肾功能丧失（丧失（loss）和终末期肾病（终末期肾病（esrd）。-adqi(急性透析质量指导组)bellomo r, ronco c, et al. crit care, 2004, 8: r204-r212l局限性：诊断aki的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。akiaki的诊断及分级标准的修订的诊断及分级标准的修订2005年9月akin(akin

9、(急性肾损伤网络急性肾损伤网络) )在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在riflerifle基础上对akiaki的诊断及分级标准进行了修订。修订后修订后akiaki诊断标准诊断标准：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为scr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/l)，或者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。mehta rl, kellum ja, et al. crit care, 2007,11: r31riskriskinjuryinjuryfailurefailureakiaki分期与分期与rifl

10、erifle的区别的区别1.1.去掉了去掉了l l和和e e两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与akiaki的严重的严重性无关，属预后判断；性无关，属预后判断；2.2.去掉了去掉了gfrgfr的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价gfrgfr是困难而是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映gfr gfr 变化；变化；3.3.scrscr绝对值增加绝对值增加26.4umol/l26.4umol/l（0.3mg/dl0.3mg/dl）可作为）可作为aki-1期的诊断依据。期的诊断依据。scrscr和尿量在和尿量在akiaki诊断中的缺陷

11、诊断中的缺陷1.1. 血肌酐和尿量是目前血肌酐和尿量是目前akiaki分期的依据。分期的依据。2.2. 血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映分布的生理学来看，血肌酐不仅反映gfrgfr，还，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。受到其分布及排泌等综合作用的影响。3.3. 尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。响。akiaki的的“肌钙蛋白肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反心肌

12、梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。vaidya vs, ferguson ma, bonventre jv. annual review of pharmacology and toxicology. 2008, 48: 46393. 目前的基础研究及少量临床研究标明，这些目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的

13、敏感性，并可能对指标可能有更好的敏感性，并可能对akiaki的病因进的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量血肌酐和尿量仍是目前仍是目前最可靠的诊断指标。最可靠的诊断指标。vaidya vs, ferguson ma, bonventre jv. annual review of pharmacology and toxicology. 2008, 48: 46393.akiaki的治疗的治疗 治疗原则：治疗原则：快速识别和纠正其可逆快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、

14、因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质、酸碱平衡。电解质、酸碱平衡。l病因治疗：病因治疗：尽早纠正可逆病因、早期干预治疗尽早纠正可逆病因、早期干预治疗肾前性肾前性aki:aki:容量复苏容量复苏停用影响肾血流灌注或肾毒性药物停用影响肾血流灌注或肾毒性药物肾后性肾后性aki:aki:解除梗阻解除梗阻肾性肾性aki:aki:肾小球肾炎：肾小球肾炎：免疫抑制免疫抑制atn:atn:停用可疑药物、糖皮质激素治疗停用可疑药物、糖皮质激素治疗l对症支持治疗对症支持治疗l营养支持：营养支持： 能量：能量：35kcal/kg; protein: 0.8g/(kg.d)l维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质

15、、酸碱平衡高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒补液量：显性失液量补液量：显性失液量+非显性失液量非显性失液量-内生水量内生水量 （前一日尿量（前一日尿量+500ml）l抗感染抗感染l血液净化治疗血液净化治疗 通过体外技术清除体内过多的水分及通过体外技术清除体内过多的水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。碱平衡。ari血液净化指征血液净化指征一般指征一般指征急性肺水肿，对利尿剂无反应急性肺水肿，对利尿剂

16、无反应 血钾血钾6.5mmol6.5mmoll l 高分解代谢状态：高分解代谢状态：bunbun每日上升量每日上升量9mmol9mmoll l cr cr超过超过176umol176umoll l，血钾每日上升量，血钾每日上升量1.0mmol1.0mmoll l 无高分解代谢状态，无尿无高分解代谢状态，无尿2 2日或少尿日或少尿4 4天以天以上上出现尿毒症症状。出现尿毒症症状。血清血清hco313mmolhco313mmoll,l,或或ph7.2ph 6 mmol/l，ecg有高钾表现。有高钾表现。紧急指征紧急指征l严重高钾血症，严重高钾血症， k 7.2 mmol/l，或有严重，或有严重心律

17、失常心律失常l急性肺水肿，对利尿剂无反应急性肺水肿，对利尿剂无反应l严重代谢性酸中毒，血严重代谢性酸中毒，血ph7.2akiaki的预后的预后继发于继发于肾前性因素肾前性因素的的akiaki，如能及时诊断和治，如能及时诊断和治疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，死疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，死亡率亡率10%10%。继发于继发于肾后性因素肾后性因素的的akiaki也常有良好的预后。也常有良好的预后。继发于继发于肾性因素肾性因素的的akiaki预后较差，病死率预后较差，病死率30%-30%-80%80%。发生于发生于ckdckd基础上的基础上的akiaki转归较差，肾功能很难转归较差，

18、肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。析治疗。血液净化模式血液净化模式血透血透血滤血滤透析滤过透析滤过血浆置换血浆置换血液灌流血液灌流全血全血/ /血浆吸附血浆吸附腹透腹透根据治疗时间：根据治疗时间：间隙性间隙性持续性持续性血液净化机制血液净化机制l水分清除（超滤）水分清除（超滤）渗透：渗透：渗透压差渗透压差对流：对流：静水压差静水压差血液净化机制血液净化机制l溶质清除溶质清除弥散弥散 diffusion对流对流 convection吸附吸附 adsorption分离分离 separation2021-10-24透析器透析器透析液流入

19、端透析液流入端中空纤维束中空纤维束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶质通过中溶质通过中空毛细纤维空毛细纤维壁进行转运壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。弥散弥散l应用于透析（应用于透析（dialysis）中）中l经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由度，最终，分子由高浓度高浓度一侧转运至一侧转运至低浓度低浓度一侧。一侧。l驱动力：化学浓度差驱动力：化学浓度差弥散

20、清除率弥散清除率l与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差及膜面积有关。及膜面积有关。l对血液中小分子溶质（对血液中小分子溶质（bun、cr等）清除效果等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小分子溶质的小分子溶质的浓度浓度高，膜内外浓度差大，其次高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质，同样的膜对小分子溶质阻力阻力小小对对 流流l应用于血液滤过（应用于血液滤过（hemofiltration）中）中l人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分l溶质的清除量：溶质的清除量：静水压差

21、静水压差、半透膜对水的通、半透膜对水的通透性（透性（超滤系数超滤系数）、半透膜对溶质的通透性）、半透膜对溶质的通透性（筛系数筛系数）吸吸 附附l溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果l应用于血液灌流等模式中应用于血液灌流等模式中ha330 树脂吸附示意图树脂吸附示意图吸附的清除率吸附的清除率l对某些溶质或特定溶质起作用对某些溶质或特定溶质起作用l与溶质浓度关系不大与溶质浓度关系不大l与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关有关分离分离l利用孔径较

22、大的半透膜，将血浆与血细胞利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞分离，血细胞回输体内。分离，血细胞回输体内。血浆置换血浆置换血浆分离吸附血浆分离吸附血液净化的起源及发展史血液净化的起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史1977continuous arteriovenous hemofiltrationcavh1983continuous venovenous hemofiltrationcvvharteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionavscufvenovenous slow continuous ultrafiltra

23、tionvvscuf1984continuous arteriovenous hemodialysiscavhd1986continuous venovenous hemodialysiscvvhd起源及发展史起源及发展史1986continuous arteriovenous hemodiafiltrationcavhdfcontinuous venovenous hemodiafiltrationcvvhdf1995continuous high flux dialysischfdhigh volume hemofiltrationhvhf1997continuous pladmafilt

24、ration adsorptioncpfa起源及发展史起源及发展史l上述模式统称上述模式统称连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，crrt），包括所有缓慢、连，包括所有缓慢、连续性清除溶质和水分，续性清除溶质和水分，对对脏器功能脏器功能起支起支持作用的持作用的的血液净化技术。的血液净化技术。连续性血液净化疗法连续性血液净化疗法 特点特点 l持续的血液净化持续的血液净化治疗时间治疗时间(24hr)(24hr)l缓慢的血液净化缓慢的血液净化l尽可能地模仿肾脏功能尽可能地模仿肾脏功能crrtcrrt不单纯是肾替代治疗不单纯是

25、肾替代治疗-连续性血液净化治疗（）连续性血液净化治疗（） 肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征危胁生命的指征 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：肾脏支持治疗的指征是： 营养补充营养补充 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 ards ards时改善呼吸功能时改善呼吸功能 多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡组成原则：组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。与血浆电解质基本一致。成分种类成分种类成分浓度成分浓度ph值