医院感染诊断标准

1、医院感染诊断标准医院感染诊断标准 无锡市第三人民医院 吴小龙 历年惨痛的医院感染暴发事件 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。【新闻延伸】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员

2、由医院进行处理。【事件追踪】深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔26812681万万. .在一次次感染暴发的反思中认识手卫生 2003年SARS在我国暴发流行，我国SARS病例占全球的92%，某些医院成为SARS的重要传染源，导致医院感染的暴发。结果：医务人员在救治SARS患者的过程中发生大量的感染，最高的地区医务人员感染占SARS临床确诊病例的38%暴露的问题：医疗机构手卫生意识差、知识欠缺、设施不足及洗手与手消毒方法不规范 2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 给予宿州市卫生局局长杨行政记大过处分，分管副局

3、长宋行政记过处分；撤销宿州市市医院院长郝党内外一切职务；给予宿州市市医院副院长邵党内严重警告、行政记大过处分；给予宿州市卫生局医政科科长张党内警告、行政警告处分；对医院原眼科主任及2名医师给予行政记过处分。上海市卫生局对擅自应公司邀请、赴宿州市市立医院实施手术的徐医师处以吊销医师执业证书的行政处罚。 安徽省卫生厅取消宿州市市医院二级甲等医院的称号。 2008年西安发生新生儿严重医院感染事件通报通报:感染控制工作薄弱,诸多环节存在隐患 处理：撤销院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、 医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。 卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫

4、产患者手术切口感染事件的通报： 2009年10月9日至12月27日，38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。 处理：暂停相关诊疗活动，院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。 -手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。-对消毒隔离、医务人员手卫生医务人员手卫生、院内感染监测及报告等制度执行不力 一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。 换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对一个医院来说，也是一场灾难！上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、

5、孤立的事件重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不了，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。从这些案例中你会想到什么？ 我们医院感染管理工作中是否也存在的诸多隐患？比如说多重耐药菌患者隔离措施不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术不落实、抗生素使用的不合理，诸多流程及法规制度成为徒有其表的摆设，是否随时会有医院感染发生？一旦感染爆发该从何处下手？等等 试想一下，这样我们能否过得安稳？患者的医疗环境是不是安全

6、？医院的医疗质量能提高吗？ 启示 每一起起严重医院感染事件，都给医院感染管理工作敲响了警钟。 每一起起赔偿案例给医务人员的最大启示：医院感染管理与医疗赔偿之间医院感染管理与医疗赔偿之间的距离不超过一步！的距离不超过一步！医院感染所造成的损失医院感染所造成的损失病人： 增加痛苦医疗、护理： 增加工作负担病人、医院、社会：均增加相应的经济负担 还可造成不良的社会影响1516 定义：定义：机体或机体或机体某一部位机体某一部位遭受至病因子遭受至病因子侵袭，并产生侵袭，并产生相互作用的过相互作用的过程，称为感染。程，称为感染。衣原体支原体衣原体支原体 立克次体立克次体 放射菌放射菌 真菌原虫真菌原虫 寄

7、生虫朊毒体寄生虫朊毒体 病毒病毒等病原体等病原体宿宿主主1、从微生态角度认识、从微生态角度认识1718感染不一感染不一定就发病，定就发病，出现临床出现临床症状的感症状的感染只是感染只是感染中的一染中的一小部分。小部分。19感染不一定感染不一定就发病，出就发病，出现临床症状现临床症状的感染只是的感染只是感染中的一感染中的一小部分。小部分。大多数病原体以隐性感染为主。大多数病原体以隐性感染为主。也有一些病原体感染后是以显性感染为主的。也有一些病原体感染后是以显性感染为主的。如：麻疹（如：麻疹（90%患病）、水痘、汉坦、流腮病毒等。患病）、水痘、汉坦、流腮病毒等。如：如：HAV、乙脑病毒、结核杆菌等

8、。、乙脑病毒、结核杆菌等。20是指是指在医院内在医院内 获得的感染，包括在住院期获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。院时已存在的感染。在院在院内获得的感染也属于医院感染。内获得的感染也属于医院感染。21 1、在医院内（住院期间）获得，入院时尚未、在医院内（住院期间）获得，入院时尚未 发生，也不处于发生，也不处于潜伏期潜伏期 的感染；的感染； 2、包括在医院内获得出院后才显示的感染；、包括在医院内获得出院后才显示的感染； 3、不包括：入院前已开始或入院时已

9、、不包括：入院前已开始或入院时已 存在的感染。存在的感染。22 1、在门诊、急诊或其他诊疗场所发生的与、在门诊、急诊或其他诊疗场所发生的与 诊疗活动有关的感染。诊疗活动有关的感染。 2、探视者、来访者、陪客等在医院内发生探视者、来访者、陪客等在医院内发生 感染也是医院感染感染也是医院感染。 23 医疗机构中工作人员职业性感染医疗机构中工作人员职业性感染 也属医院感染。也属医院感染。2425262728 (1)入院前不存在，入院后获得；入院前不存在，入院后获得； (2)住院过程中获得，出院后发病；住院过程中获得，出院后发病； (3)与诊疗操作相关；与诊疗操作相关； (4)与医务人员、医疗设与医务

10、人员、医疗设 施、医院环施、医院环 境中的病原体同源；境中的病原体同源； (5)本次感染与上次住院密切相关。本次感染与上次住院密切相关。诊断应把握的关键几点诊断应把握的关键几点2930上呼上呼吸道吸道下呼下呼吸道吸道313233 痰液培养痰液培养 并发胸腔积液的并发胸腔积液的 作胸水培养、呼吸道灌注引流液培养、作胸水培养、呼吸道灌注引流液培养、 血清免疫学检测或病理学检测等。血清免疫学检测或病理学检测等。34痰标本盒 35痰标本病原菌来源痰标本病原菌来源 下呼吸道病原菌下呼吸道病原菌 上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群从呼吸系统感染患者的从呼吸系统感染患者的痰标本中痰标本中分离出分离出细菌，并细

11、菌，并区别出是病原菌还是上呼吸道区别出是病原菌还是上呼吸道的正常菌群的正常菌群，才能制定有效的治疗方，才能制定有效的治疗方案。案。否则将对诊断和治疗带来误导，耽误病情。否则将对诊断和治疗带来误导，耽误病情。 36“君子慎始，差之毫厘，谬以千里君子慎始，差之毫厘，谬以千里” 礼记礼记 要取得准确的、可靠的要取得准确的、可靠的检验结果，采集合格的、检验结果，采集合格的、高质量的送检标本这是第高质量的送检标本这是第一步，否则，再先进、再一步，否则，再先进、再精密的仪器也不可能得到精密的仪器也不可能得到准确的结果准确的结果 3738注意：要的是真正的痰液而非唾液注意：要的是真正的痰液而非唾液39 40

12、分离阳性率分离阳性率（%）P值值统计学意义统计学意义晨晨 痰痰是是550.01非常显著非常显著非非17.6深咳痰深咳痰是是54.90.01非常显著非常显著非非20.8漱口后留痰漱口后留痰是是61.50.01非常显著非常显著非非14.3三个基本条件三个基本条件符合符合2个个63.3均符合均符合75.541注意：以清晨第一口痰为好。注意：以清晨第一口痰为好。 最好在应用抗菌药物之前采集标本。最好在应用抗菌药物之前采集标本。42 43送检时间培养阳性率（%）1小时内送检601小时送检22.8 2小时送检04445464748495051标本采集时间：标本采集时间： 应在抗生素应用前或停药应在抗生素应

13、用前或停药1-2天后采集标本，如天后采集标本，如 不能停不能停用抗生素，应于用抗生素，应于下次抗生素应用下次抗生素应用前采集。前采集。标本采集容器：标本采集容器：无菌试管或无菌试管或无菌容器。无菌容器。52 首先消毒穿刺部位皮肤。首先消毒穿刺部位皮肤。 用用穿刺法穿刺法或或外科手术引流法外科手术引流法 采集标本，然后采集标本，然后 放入无菌试放入无菌试 管或小瓶内。管或小瓶内。 为防止凝固，应在试管中先为防止凝固，应在试管中先 加入灭菌肝素。加入灭菌肝素。 尽可能采取更多的液体，一尽可能采取更多的液体，一 般般10ml，尽量不少于，尽量不少于1ml。53 保温并立即送检，保证在保温并立即送检，

14、保证在15min内送至实内送至实 验室，实验室收到标本后应立即接种。验室，实验室收到标本后应立即接种。 如果进行真菌培养，可放如果进行真菌培养，可放4保存。保存。5455感染仅限于感染仅限于切口涉及的切口涉及的皮肤和皮下皮肤和皮下组织或位于组织或位于筋膜层以上筋膜层以上的肌肉组织的肌肉组织.565758596061626364 1、一定是发生在外科手术病人身上。、一定是发生在外科手术病人身上。 2、只要临床或有关检查显示有明显的手术部位感染，、只要临床或有关检查显示有明显的手术部位感染， 即使细菌培养（即使细菌培养（），也可以作出诊断。），也可以作出诊断。 3、手术切口浅、深部同时感染，只报深

15、部感染。、手术切口浅、深部同时感染，只报深部感染。 4、经手术切口引流所引起的器官（或腔隙）感染，、经手术切口引流所引起的器官（或腔隙）感染， 经保守治疗可以解决问题的，属于深部切口感染，经保守治疗可以解决问题的，属于深部切口感染， 须再次手术才能解决问题的，归器官或腔隙感染。须再次手术才能解决问题的，归器官或腔隙感染。656667686970717273747576777879808182838485868788导管管尖培养：导管管尖培养：89 穿刺部位与对侧同时血培养：穿刺部位与对侧同时血培养： 穿刺部位单侧抽血定性细菌培养穿刺部位单侧抽血定性细菌培养9091929394 操作者采血前进行

16、必要的手卫生；操作者采血前进行必要的手卫生； 穿刺部位两次消毒，直径约穿刺部位两次消毒，直径约6-8公分，最公分，最 大限度降低皮肤污染；大限度降低皮肤污染； 注意对培养瓶皮塞的消毒，注意对培养瓶皮塞的消毒，75%酒精作用酒精作用 60秒；秒； 采血后不用换针头直接插入培养瓶；采血后不用换针头直接插入培养瓶；。95如果同时进行厌氧菌培养，如果同时进行厌氧菌培养，应先注入厌氧应先注入厌氧菌瓶，再注入需氧菌瓶，防止将空气带入菌瓶，再注入需氧菌瓶，防止将空气带入厌氧菌培养瓶；厌氧菌培养瓶；96对间歇性寒战或发热的患者：对间歇性寒战或发热的患者：应在寒战或应在寒战或体温高峰到来之前体温高峰到来之前0.

17、51h采集血液，或于采集血液，或于寒战或发热后寒战或发热后1h采集阳性率更高。采集阳性率更高。双侧部位采血：双侧部位采血：双份血标本送检，可提高双份血标本送检，可提高阳性率；阳性率；采血量：采血量：每份血标本以每份血标本以10ml为佳。为佳。97 采集后的血培养瓶应在采集后的血培养瓶应在1小时之内小时之内送往实验室。送往实验室。 血培养瓶在采血接种后在室温不超过数小时。血培养瓶在采血接种后在室温不超过数小时。 血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。9899100101102103104105 细菌性脑膜炎、脑室炎细菌性脑膜炎、脑室炎 A、发热或颅内

18、高压、发热或颅内高压 + 脑膜刺激征脑膜刺激征 + 脑脊液炎性改变脑脊液炎性改变B、发热、发热 + 颅内高压颅内高压 + 脑膜刺激征脑膜刺激征 + 脑脊液中白细胞轻脑脊液中白细胞轻 度增高度增高C、发热、发热 + 颅内高压颅内高压 + 脑膜刺激征脑膜刺激征 +抗菌治疗后症状体抗菌治疗后症状体 征消失。征消失。D、发热、发热+不典型颅内高压征不典型颅内高压征+脑脊液脑脊液WBC轻度增高轻度增高+有有 颅脑侵袭性操作史颅脑侵袭性操作史106E、发热、发热+不典型颅内高压征不典型颅内高压征+脑脊液脑脊液WBC轻度增高轻度增高+颅颅 脑外伤史（穿刺）脑外伤史（穿刺） F、发热、发热+不典型颅内高压征不

19、典型颅内高压征+脑脊液脑脊液WBC轻度增高轻度增高+血血 培养阳性（新生儿）培养阳性（新生儿）G、发热、发热+不典型颅内高压征不典型颅内高压征+脑脊液脑脊液WBC轻度增高轻度增高+脑脑 膜附近有感染病灶（头皮切口感染、颅骨骨髓炎）膜附近有感染病灶（头皮切口感染、颅骨骨髓炎） 或脑脊液漏。或脑脊液漏。H、发热、发热+不典型颅内高压征不典型颅内高压征+脑脊液脑脊液WBC轻度增高轻度增高+脑脑 脊液中特异性抗体阳性，并达到诊断标准的。脊液中特异性抗体阳性，并达到诊断标准的。107病原学诊断：病原学诊断：脑脊液培养、涂片、测特异性抗体，只要只要有一条阳性就可以诊断。有一条阳性就可以诊断。108 如果送

20、检时间超过如果送检时间超过1小时，则会影响结果小时，则会影响结果109110111112(一)为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，各国按国情将临床各科感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准，与临床各科感染的诊断标准相比，后者较为灵活，前者更为固定，易为医院感染 专业人员掌握。(二)医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。113(三)医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如MRSA、VRE、ESBLs携带者等。 (四)

21、社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天(48hr)的时间，发病者才列为医院内感染。 (五)痰、尿(接尿者)、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。114(六)病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。 (七)感染性疾病本身并发症不列人医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院