老年高血压的降压技巧

1、老年高血压的降压技巧 -治疗老年高血压过程应关注的问题林展翼 广东省人民医院(东)心内科 广东省老年医学研究所 广东省医学科学院 2009-4-10高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 80岁岁血压控制率（血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg高血压高血压*患病率（患病率（%）93%100%60岁岁80岁左右岁左右80岁岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和和/或或DB

2、P80岁的高血压病人，遵守HYVET研究治疗的目标3. 70-80岁的高血压病人，根据个体情况而定1. 在70岁以下的高血压病人，遵守欧洲治疗标准个人观点！老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识 收缩压增高为主，单纯性收缩期高血压多见 脉压增大 血压波动大 容易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的临床特点：老年人肝药物代谢特点 肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低 老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用 药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加

3、老年人肾药物代谢特点12010080604020020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+年龄（岁）年龄（岁）GFR（ml/min/1.73m2）Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180188. 肾功能随着年龄的增加呈线性下降肾功能随着年龄的增加呈线性下降 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识HYVET研究研

4、究设计入选标准入选标准年龄年龄80岁岁收缩压收缩压160-199mmHg +舒张压舒张压 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白升高代谢综合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、动脉粥样硬化等靶器官损害的征象，在老年人的发病率非常高老年高血压的治疗，基本上都需要2种药物的联合治疗！高血压危险分层的指标靶器官损害表现靶器官损害表现： 超声心动图或心电图： LVH 颈动脉超声：动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 肾小球滤过率GFR降低微量白蛋白尿血管搏动波检查改变Initial Combinations of Medications for M

5、anagement of HypertensionDiureticsb b-blockers AT1-receptor blockers a a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitorsJ Hypertens. 2007;25:1105-1187. 最新最新20072007欧洲指南推荐的欧洲指南推荐的单药治疗与联合治疗策略两种药物低剂量联合如未达标如未达标最初使用的药物给予全剂量换用另一种药物使用低剂量先前联合给予全剂量加用第三种药物使用低剂量二种选择二种选择低剂量单药2-3种药物全剂量联合如未达标如未达标2-3种药物全剂量联合单药全剂量血压轻度升高低

6、/中心血管危险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管危险更低的目标血压 低肾素、低交感张力低肾素、低交感张力 高容量、高搏出量高容量、高搏出量 大动脉顺应性（弹性）降低大动脉顺应性（弹性）降低在单药治疗上在单药治疗上: : CCB CCB与利尿剂优于与利尿剂优于ACEI ACEI 、ARBARB与与-受体阻滞剂受体阻滞剂在联合治疗上在联合治疗上: : 应该以应该以CCBCCB和和/ /或利尿剂为主体或利尿剂为主体不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同1、高钠饮食者常见体内低肾素、高容量状态，选用利尿剂、CCB疗效好2、低盐饮食者，使用ACEI、AR

7、B疗效好我国特点是北方地区高钠饮食者多,南方地区低盐饮食者为多051015ACEIb b 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP55岁）岁）应应首选首选CCBACCOMPLISH研究Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael

8、 A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Bro

9、oklyn, NY5 ACCOMPLISH: 传统的高血压治疗措施传统的高血压治疗措施: :初始单药治疗，若血压未达标再加药初始单药治疗，若血压未达标再加药 ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗对高血压高危患者起始就联合治疗 特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用 男性男性, 女性女性 55 岁岁 SBP 160 mmHg 或正在接受高血压治疗或正在接受高血压治疗 心血管及肾脏损害依据心血管及肾脏损害依据基线基线控制率控制率37.237.9ACEI / HCTZN=5733控制率控制率(%)CCB / AC

10、EIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访随访30月时月时对照组为 20mmHg 或DBP下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 JNC-7定义：定义： 直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年容易发生体位低血压原因老年容易发生体位低血压原因 多伴有糖尿病 多伴低血容量 应用利尿剂、扩血管药 使用精神类药物老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波

11、动 因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识老年人常见血压昼夜节律异常 杓杓型血压 非杓杓型血压 超杓杓型血压10% 20% 20% 2. 根据动态血压情况调整用药时间点1. 使用长效的降压药物老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二

12、氢吡啶类CCB有助于控制心室率。老年高血压合并房颤慢性心力衰竭的患者应用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类长效CCB。老年高血压合并心力衰竭如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI ；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择长效CCB。 老年高血压合并冠心病推荐用药老年高血压合并疾病老年高血压合并其他疾病降压药物的选择Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在1

13、30/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。老年高血压合并肾功能不全血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并糖尿病推荐用药老年高血压合并疾病Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87急性期:脑梗

14、死72小时内降压治疗应慎重建议:血压过高(SBP200mmHg)时或稳定后再进行降压 SBP如需降至180mmHg以内，24h降压幅度应15%。脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗建议:目标血压为160/90 mmHg。慢性期:有脑卒中、TIA病史者，评估脑血管病变的情况如无禁忌证，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（ 180 /110 mmHg2 2、血压突然增高原水平血压突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3 3、有明显的不适症状。、有明显的不适症状。建议：建议：1 1、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整、选用静脉降

15、压药物，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。降压药物。2 2、6 6小时内降压速度不要超过小时内降压速度不要超过25%25%，逐渐加用口服降压药物，逐渐加用口服降压药物3 3、禁止心痛定口含。、禁止心痛定口含。人类对高血压的认识: -从 “无需治疗”时代穿越“ The treatment of the hypertension itself continues to be a difficult task in the present state of our knowledge, but important studies in progress offer much hope for the future”以现阶段知识看来以现阶段知