安全血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事故(连载14)

1、安全 血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂 “ 11.13”爆炸事 故（连载 14） 编者按 小 7 ：长期的安逸容易让我们失去危险的嗅觉，如果您身边 有工作在一线的朋友，请不要吝啬您的点击分享。或许，他 们正因为看到这篇文章，提高了自身安全意识，将大部分突 如其来的事故扼杀于摇篮之中。事故案例： 中石油吉林石化公双苯厂 “11.13”爆炸事故 2005年 11月 13 日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝 基苯精馏塔发生爆炸，造成 8人死亡， 60人受伤，直接经济 损失 6908 万元，并引发松花江水污染事件。国务院事故及 事件调查组认定，中石油吉林石化分公司双苯厂11.13爆炸

2、 事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和 特别重大水污染责任事件。爆炸时冒起的黄烟 爆炸后的地面事故经过： 2005 年 11 月 13 日，因苯胺二车间 硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗 操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔 进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。 10 时 10 分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前， 错误地停止了硝基苯初馏塔 T101 进料，没有按照规程要求 关闭硝基苯进料预热器 E102 加热蒸汽阀，导致进料温度升 高，在15分钟时间内温度超过 150 C量程上限。11时35分 左右，徐某回到控制室发现超

3、温，关闭了硝基苯进料预热器 蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。13时 21 分，在组织 T101 进料时， 再一次错误操作， 没有按照 “先 冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸 汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150C量程上限。 13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗 硝基苯，当温度较低的26C粗硝基苯进入超温的进料预热器 后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料 管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内， 与 T101 塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯 初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。 5 次较大爆炸，造

4、成 装置内 2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物 料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排 水口和清净下水井由东 10 号线进入松花江，引发了重大水 污染事件。 1 事故原因爆炸事故原因分析：由于操作工在停 硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加 热蒸汽阀关闭， 导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温;恢复 进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进 行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使 进料预热器温度再次出现升温。 7 分钟后，进料预热器温度 超过150 C量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵 向进料预热器输送粗硝基苯， 当

5、温度较低的26 C粗硝基苯进 入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预 热器及进料管线法兰松动， 造成密封不严， 空气吸入系统内， 随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初 馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。污染事件原因分析：由于苯 胺装置相继发生 5 次较大爆炸， 造成塔、 罐及部分管线破损、 装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水 井和雨排水口，进入东 10 号线，流入松花江，造成松花江 水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生 的直接原因。 因装置连续爆炸着火， 火势凶猛， 在事故初期， 人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施;另外，

6、虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒 塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施 封堵等措施，导致泄漏物料进入东 10 号线。经专家估算， 这次事故中约有 80 吨苯系物流入松花江。 2 应吸取的教训两 次重大事故的发生，特别是“ 1 1 .1 3”爆炸事故及松花江重大 水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。自去 年 11 月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的 1 3日定为“事故反思教育日” ，全力解决安全环保工作存在 的问题。我们组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题 研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思 教育日”、座谈讨论中，大

7、家对事故的发生都感到触目惊心， 痛心疾首。可以说，为了安全生产，各级干部寝食难安、如 履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全 生产， 都觉得这些年该管的管了、 该投的投了、 该严的严了， 但为什么仍然发生了如此重大的事故 ?大家都感到很苦恼。 痛 定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了更加 深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束 后，我们对事故的教训也有了更加清醒的认识。主要有以下 七个方面： （一）管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难 以挽回的影响。虽然吉化在 50 多年发展过程中，积累了一 定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等 多方面

8、的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到 及时有效的建立，造成管理基础的缺失， “规定动作”不细、 不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大 量存在。 2004 年底以来，在不到一年的时间里，公司 16 个 二级单位共发生一般及以上事故 24 起，其中重伤以上事故 5 起（2004 年 1 起，即“ 12.30”事故， 2005 年 4 起），一般事故 19 起。仅 2005 年一年之中，先后发生了电石厂“ 7.04”有 机硅二车间单体精馏单元火灾事故 ;有机合成厂“ 7.10 ”芳烃 车间员工坠落淹溺死亡事故 ;炼油厂“ 9.19”联合芳烃车间员 工中毒窒息死亡事故 ;双苯

9、厂“ 11.13”爆炸事故和重大水污 染事件，同时还发生了 15 起一般事故。这些事故造成 13 人 死亡、 5 人重伤、 81 人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司 在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在漏洞、执行不 力等突出问题。 （二 ）抓安全生产的精力不够集中，生产管理 严重失控。 部分干部没有牢固树立起 “以人为本， 安全第一” 的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出， 各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产 过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸 心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等 问题。“12.30”爆炸事故，按照规定，岗

10、位正常编制为 4 人， 事故发生时只有 2 人在岗，他们将 1 人调到稳定办，另外 1 人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管 理失控。“11.13”爆炸事故，从 10点 10分开始切断进料， 直到 13 点 34 分 37 秒发生爆炸， 3 个多小时的切断进料， 一 直没有向车间报告， 只有班长领着几个操作工在处理， 工厂、 车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。同时， 两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警设施，都是 顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安 全。 （三）生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水 平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核

11、和监管，没能及时 发现存在的问题。在“ 12.30”事故中，在技术上对超温过氧 停车后可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在 过氧状态下要采取的必要措施，以致于发生过氧现象都束手 无策。在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后 果，规程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作 性。 （四）人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装 置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进， 控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要 求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。 但从现实情况看， 由于吉化几年前经营困难， 员工流失严重， 加之又实施减员增效政策，

12、一大批有经验的员工离开了岗 位，使公司现在岗员工平均年龄只有 36 岁，一线员工 30 岁 左右，且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟上，各装 置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人 匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知 识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给 安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年来，由于培训 工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积 极性。炼化企业的安全生产主要是取决于操作层面的实际技 能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、 高级技师。但由于受到指标的限制，全公司2.4 万名员工到 去年年底进入技师和

13、高级技师的仅有 124 名，只占员工总数 的 5%，过去提倡的“钳工大王” 、“起重大王” 、“操作状元” 越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离 实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现 了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。 “12.30”、“11.13”两起事故，直接原因是员工误操作所致， 但从深层次分析，其实质就是“不会操作” 。同时，由于管 理干部交流频繁， “能手”变“新手” 、业务不熟的问题也非 常突出。 （五）吉化是 1954 年建厂的老企业，一些装置技术落 后，污染严重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程 消耗高、尾气排放严重超标，虽经

14、多次局部改造，但大多数 设备都腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的 隐患。部分老装置流出口污水指标严重超标，增加了污水处 理的难度。比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水， 我们今年开展节水工作，每天节水 3 万立方米，就暴露出了 污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的 COD 大幅度上升。 （六 ）环保意识淡薄。吉化从 80 年代开始，才陆 续关闭和淘汰了 85 套污染严重、安全隐患大、能耗高、工 艺落后的装置，建成了日处理能力19.2 万吨的污水处理厂， 实现了公司工业污水、生活污水的集中处理，但在相当长的 一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区内土壤污染严 重，排污

15、管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在 没有发生污染事件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引 起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，为了降低生产 成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。 “三废” 处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染 事件的能力的问题相当突出。 （七）“12.30”、“ 11.13”事故都 是由于“违章”操作造成的， “三违”出现在基层操作层面， 根源在领导、在管理。一是考核机制不够合理，导致了事故 层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问题不向 公司报告，生产指挥严重失控。在“ 12.30”事故中，操作工 从9时30分到 12时35分左右，

16、3号气化炉连续 6个点的手 写记录都是1293 C （该表最大量程为1800 C ），而实际上，10 时最低的一点温度已达到 1386 C,超过了允许的最高操作温 度（正常指标为W 1380 C）。11时3号气化炉三点温度分别升 至1548 C、1566C、1692 C ;12时3号气化炉三点温度分别 升至1656 C和1800 C以上。由于 3号气化炉长时间超温、 长时间过氧，值岗主操作工长达 3 个小时没有监控炉温测量 表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状 况，做“假记录” ，造成系统严重过氧，致使 2 号终洗塔爆 炸。为什么发现异常不报告、 操作工做“假记录” 呢?座谈中，

17、 大家认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计 划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处 罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部 的调整和处理。按照原来的规定，全公司的每年非计划停车 不能超过 3 次，综合考核不足 80 分，单位“一把手” 、主管 领导及相关责任人的风险抵押奖就要全部被扣掉。如果出现 一次非计划停车，综合管理考核扣 20 分，再出现一点其它 问题，这个单位的“一把手”就要损失 6 万元，车间主任、 主管副主任、生产科主管科长要损失 5000 元，导致了个别 员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每 半小时记一次巡检记录，漏记、错记

18、或勾抹都属于违纪，就 这样的一次违纪， 不仅影响当期收入， 年终要扣风险抵押金， 而且还关系着年终评比、甚至末位淘汰等各个方面，导致了 做“假记录”现象的发生。二是追求高速度、超负荷，给安 全生产带来了隐患。效益增长的高速度，诱发了生产经营管 理工作的超常规，施工、检修期限一压再压，装置该预知检 维修的不修，带病运行， “高速度”、“打破常规” ，直接结果 就是不按炼化企业生产的客观规律办事。 “12.30”和“ 11.13” 两起事故 ,在生产出现异常的情况下都没有及时停车处理。 在 检修作业中，各个单位为了提前投产、早见效益，在评比中 能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划 15 天完成

19、的 检修任务 5 天完成的现象， 造成应该检修清洗的未处理 ;有的 塔、罐的人孔打开了，还没来得及检查就封上了，给新周期 的安全生产带来了巨大的隐患。在项目建设中，工期压得非 常紧，施工单位长时间 24 小时连续作业，技术力量跟不上， 质量检查也不能及时进行，给新装置的开工埋下了隐患。在 座谈讨论中，大家一致认为，事故的发生，有客观的原因， 但更重要的是主观原因 ;有长期积淀遗留问题， 也有暴露出的 新问题。全公司 15885台转动设备、 143089 台静设备、1513154 米压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。 但如果我们真正做到安全发展、环保发展、科学发展，不急 于求成，

20、不急功近利，力戒形式主义，力戒官僚主义，使炼 化企业每个生产运行过程都处于受控状态，切实增强执行 力，就能够避免事故的发生。 3 下步采取的主要措施对炼化 企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就没有 人心的稳定，就没有大局的稳定，就没有发展的资本。我们 将把安全环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学发展观 为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全 环保工作的新要求和各级领导的重要指示、 批示精神， 以“安 全第一、预防为主、综合治理、强化基础、突出重点、常抓 不懈”方针为指导，围绕“四个必须” 、“四篇文章” ，坚持 “一个集中，三个强化” ，把重心落在基层，把重点放在现

21、 场，彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上人身伤害事 故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污 染事故，实现企业的科学发展、安全发展、环保发展。1、 不欠新账还旧帐，抓好安全环保隐患治理。我们在总部的大 力支持下，要投资 13.6 亿元进行隐患治理，其中，用于环保 隐患治理 11.3 亿元，用于安全隐患治理 2.3 亿元。这方面重 点要抓好两项工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6 月 30 日前，装置与罐区的围堰等一级防控措施、 6 个事故缓冲 池和 2 个拦污坝等二级防控措施竣工投用 ;9 月 30 日前，在 污水处理厂设置水解酸化池的三级防控项目竣工投用。二要 集中力量抓好

22、隐患治理。我们通过召开公司的安全委员会会 议，认真分析了公司安全生产形势， 理清了公司级隐患 8 项， 工厂及车间级隐患 189 项。为实现“力争安全隐患项目当年 全部实施”的目标，我们每周要召开一次隐患治理会议，盘 点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施 过程中存在的问题，确保隐患治理项目实施进度严格受控， 实现项目治理工作周周有反馈、周周有进展。年内要整改完 成 197 项安全隐患、 33 项环保治理项目 ;2007 年要完成安全 隐患治理 70 项，完成安全环保隐患治理 5 项;2008 年要完成 安全隐患治理 35 项，完成环保治理项目 11 项。到“十一五” 末，基本消

23、除安全环保隐患，实现公司安全环保局面的根本 好转。 2、学习“西太经验” ，抓好生产过程的全面受控。我 们要坚持“一个集中，三个强化” ，认真学习“西太经验” ， 全面推行“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有 总结”的“四有”工作法，严格执行确认制，对生产操作、 工程施工、设备检维修等要 100%进行风险评估和落实削减 措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作 业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生 产。 3、坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉 化是座落在松花江边的炼化企业，在下一步发展中，安全的 投入机制要逐年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚 持做到“三同时” 。同时，要根据吉化的特点，进一步加大 力度，逐步淘汰技术落后、能源消耗高、安全隐患多、污染 严重的装置， 切实坚持发展 “四条主线”，做到“四个必须” ， 做好“四篇文章” ，努力把吉化建设成核心业务突出、主导 产品集约、竞争优势明显、发展能力