稳定期COPD诊治进展13研究生刘锦铭

1、稳定期稳定期COPD诊治进展诊治进展RE-1201-TA-0164有效期至2012年12月30日 上海市肺科医院肺循环科上海市肺科医院肺循环科 刘锦铭刘锦铭一、COPD流行病学概况和定义二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的治疗COPDCOPD疾病简介与治疗一、COPD流行病学概况和定义二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的治疗COPDCOPD疾病简介与治疗 COPD目前居全球死亡原因的第4位1 1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30

2、(1)：8-17.2. World Health Organization. COPD Burden. /respiratory/copd/burden/ 世界银行世界卫生组织公布，至 2020年COPD将位居世界疾病经济 负担的第5位1 据WHO统计，2005年全球 超过300万人死于COPD，占全球 死亡总数的5%2关于COPD的一些数字5Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Popula

3、tion-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760在我国4040岁以上的人口中，每100100人就有超过8 8人患上COPD！中国COPDCOPD的流行病学调查COPDCOPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因 Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-

4、a美国 1965 1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率00.51.01.52.02.53.071990 2020Murray CJ,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年预计到20202020年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第

5、七位缺血性心脏病 心血管疾病 下呼吸道感染痢疾 围产期疾病 COPDCOPD 结核病 缺血性心脏病 心血管疾病 COPD COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 结核病 19981998年20002000年20012001年 美国COPDCOPD的医疗总花费（亿美元）徐永健, 谢俊刚. 国内外COPD流行病学进展.继续医学教育, 2007; 21(2): 14-16; COPD引起的疾病负担不断增加02503003504009 COPDCOPD的经济负担 直接经济成本（用于疾病诊断和治疗的保健资源花费） 间接经济成本（由于劳动能力丧失、病假、过早死亡所产生的经济损失以及由于疾病导致的护理和

6、家庭花费） COPDCOPD的社会负担 1990年，COPD是导致DALY（伤残调整生命年）损失的第12位 原因 预计到2020年，COPD将成为导致全球DALY损失的第5位原因COPD的经济和社会负担GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)10COPDCOPD是一种具有气流受限特征的、可预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发

7、展与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.COPD的定义11慢性支气管炎、肺气肿和哮喘的定义： 慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上1 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 2 支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、

8、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 11.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社, 2008:49-56.COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.12 慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，且不完全可逆时，诊断为COPDCOPD；如无气流受限，则不能诊断为COPDCOPD1 1 COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性；1当哮喘在疾病进展中发展为不可逆气流阻塞时，可诊断为支气管哮喘合并COPDCOPD2 2哮

9、喘肺气肿慢支2.林艳华. COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.气流受限COPDCOPDCOPDCOPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3 3COPD与慢

10、支、肺气肿、哮喘的关系13社区COPDCOPD管理及干预 目录一、COPD流行病学概况和定义二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的治疗COPDCOPD疾病简介与治疗14中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.COPDCOPD的危险因素环境因素个人因素空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染社会经济地位遗传因素，如a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏支气管哮喘气道高反应性15A Lkke, P Lange, H Scharling, et al. Developing COPD:

11、 a 25 year follow up study of the general population,Thorax. 2006;61(11):935-939.400302010研究者对年龄在3060岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年，收集肺功能结果并分析COPD死亡率*COPD分级参照GOLD分级：轻度级，中度级，重度级和级 重度* 中度轻度不吸烟者吸烟者吸烟导致COPDCOPD发病率上升曾吸烟者中期戒烟吸烟是COPDCOPD的危险因素早期戒烟晚期戒烟COPD累积发病率 (%)本研究对中国40岁以上人群（n=20245） 进行问卷调查和肺功能检测，对不吸烟（ n=12471 ）和吸

12、烟（ n=1024 ）的COPD患者进行分析比较Y. Zhou, C. Wang, W. Yao, et al. COPD in Chinese nonsmokers. Eur Respir J 2009; 33: 509518.吸烟的COPDCOPD患者比不吸烟者肺功能差吸烟的COPDCOPD患者不吸烟的COPDCOPD患者63.763.767.867.8 0 606264666870FEV1/预测（%）P0.001P0.00117Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary dise

13、ase. Curr Opin Pulm Med. 1999;5(2):93-9 .研究收集了欧洲、北美、亚洲等40多个发达国家3569岁COPD患者中，因吸烟导致死亡的比例。吸烟是COPDCOPD患者的主要死亡原因WHO国家重要统计数据间接评估出的所选国家中归因于吸烟的死亡比例05060708019751980198519901995200018COPD的发病机制GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructi

14、ve pulmonary disease.(UPDATED 2010)肺部炎症宿主因素和放大机制 COPD病理蛋白酶氧化应激抗蛋白酶抗氧化吸烟生物燃料和颗粒物Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80. COPDCOPD的病理COPDCOPD气道受限的病理机制COPDCOPD正常肺泡接触保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接触破坏 （肺气肿）粘膜和支气管周炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）COPDCOPD的病理生理特征粘液高分泌 纤毛功能失调气流受限 肺过度充气气体交换异常

15、肺动脉高压肺心病全身的不良效应中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.21一、COPD流行病学概况和定义二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的治疗COPDCOPD社区治疗与健康指导 目录COPDCOPD疾病简介与治疗 慢性咳嗽：通常为首发症状间歇性，早晨较重，早晚或整日，夜间咳嗽并不显著可不伴咳痰，可无咳嗽 咳痰：少量黏液性痰，清晨较多，合并感染时痰量增多和脓性痰 气短或呼吸困难：标志性症状 劳力时出现，日常活动甚至休息时也感气短 COPDCOPD的症状中华医学会

16、呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.23 喘息和胸闷：不是COPDCOPD的特异性症状 喘息，胸闷（与呼吸费力、肋间肌等容性收缩等有关） 全身性症状： 体重下降恶液质 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑 咳血痰或咯血COPDCOPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.24COPDCOPD患病过程有以下特征： 吸烟史：多有长期较大量吸烟史 职业性或环境有害物质接触史：较长期有害有毒粉尘、颗粒、烟

17、雾和气体接触暴露史 家族史：COPD有家族聚集倾向 发病年龄及好发季节：中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史，急性加重愈渐频繁 慢性肺原性心脏病史：低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭 COPDCOPD的临床表现病史特征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.25 随疾病进展，常有以下体征： 视诊及触诊： 桶状胸，胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等； 呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，胸腹矛盾

18、运动； 缩唇呼吸以增加呼出气量，倾坐位； 黏膜及皮肤紫绀，下肢浮肿、肝脏肿大 COPDCOPD的临床表现体征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 叩诊： 心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊过度清音 听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，可闻干性啰音和湿啰音； 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮强于心尖区 COPDCOPD的临床表现体征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.一、COPD流行病学概况和定义二、发病机制和病

19、理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的治疗COPDCOPD社区治疗与健康指导 目录COPDCOPD疾病简介与治疗 判断气流受限的客观技术和指标 对COPDCOPD的诊断，评价严重程度、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 气流受限程度的判断： 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70，可确定为不完全可逆的气流受限肺功能检查中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.29COPDCOPD的肺功能的重要指标肺总量：深吸气后肺内所含的气量，即各部分肺容积的总和用力肺活量：深吸气后，再作呼气

20、的最大呼气量残气量：深呼气末肺内剩留的气量深吸气量：平静呼气末作深吸气所能吸入的最大气量功能残气量: :平静呼气末肺内残留的气量补吸气量：潮气量吸气末所能吸入的最大气量潮气量：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量补呼气量：平静呼气末作深呼吸所能呼出的最大气量 陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.30临床上常用1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1.0%，又称1秒率）来考核通气功能损害的程度和鉴别阻塞与限制性通气功能障碍，FEV1.0%参照值为80%2正常和典型的轻、中度COPDCOPD患者的肺功能曲线1 11.GOLD Executive Commit

21、teeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)2.陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.31胸部X X线检查 确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化， 肺结核等)鉴别有重要意义 早期胸片：无明显变化 后期胸片：纹理增多、紊乱等非特征性改变COPDCOPD影像学检查中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华

22、结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.主要X X线征为肺过度充气1 1：肺容积增大胸腔前后径增长肋骨走向变平肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等有时可见肺大疱形成 胸部X线显示22.Margaret Barnett. Chronic obstructive pulmonary disease in primary care.胸部X X线检查1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.33高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及

23、确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性1肺气肿CT显示22.谢宝屿.胸部疾病的CT诊断(二).中国医刊.2002,37(10):58.胸部CTCT检查1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.血气检查和其他检查 血气检查： 低氧血症并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态下海平面吸空气时动脉血氧 分压(PaO2)50 mm Hg 其他实验室检查： 血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55：红细胞增多症 痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原 菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、

24、卡他摩拉菌、肺炎克 雷伯杆菌等 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.35一、COPD流行病学概况和定义二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的治疗COPDCOPD社区治疗与健康指导 目录COPDCOPD疾病简介与治疗包括症状、既往史、系统回顾和接触史应注意：出生时低体重、幼童年哮喘、呼吸道感染病史及结核病史；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院治疗病史；相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；吸烟史(以包年计算)及职业、环

25、境有害物质气体接触史等 COPDCOPD的诊断全面采集病史进行评估中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析肺功能测定指标是诊断COPDCOPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必备条件用支气管舒张剂后FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限COPDCOPD的诊断中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. (吸

26、入支气管舒张剂后)COPD临床严重程度的肺功能分级级别特征描述I 期（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1 80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。II 期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III 期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV 期（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭此时，患者的生活质

27、量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.2021-9-26Diagnosis of COPDDiagnosis of COPD 具有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和/或伴有相关高危因素的患者都应考虑COPD的临床诊断出现上述临床表现时需肺功能检查，支气管扩张剂后FEV1/FVC 0.70 ，确认持续不完全可逆气流受限存在，明确COPD的诊断Jorgen Vestbo(UK), Chair of the GOLD Scientific CommitteeOvervi

28、ew of Recommended Modifications in the Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD2021-9-26Assessment of COPDAssess symptomsUse the COPD Assessment Test (CAT), or the mMRC Breathlessness scaleAssess degree of airflow limitation using spirometry Use spirometry for grading severi

29、ty according to spirometry, using four grades split at 80%, 50%, and 30% of predicted valueAssess risk of exacerbationsUse history of exacerbation and spirometry. Two exacerbations or more within the last year or an FEV150% of predicted value are indicators of high riskAssess comorbiditiesAssess com

30、orbidities and treat them appropriately. The most frequent comorbidities are CVD, depression and osteoporosis（lung cancer, diabetes）Jorgen Vestbo(UK), Chair of the GOLD Scientific CommitteeOverview of Recommended Modifications in the Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD哮

31、喘严重程度GCIsSABDs+ LABAs哮喘&慢阻肺：治疗策略慢性阻塞性肺疾病LABDsSABDs+ GCIS慢阻肺治疗的潜在不良反应：吸入糖皮质激素白内障鼻炎咽喉痛挫伤对骨密度的不良影响/骨折眼压增加口腔念珠菌病上呼吸道感染 肺炎肺炎慢阻肺治疗的潜在不良反应：抗胆碱能药物与全身用药（如阿托品）相比，不良反应很少见l极少出现前列腺症状l主要不良反应是口干（与药物的局部沉积相关）l青光眼可能恶化2021-9-26Combined assessment of COPD mMRC 0-1 mMRC 2 CAT 2 10mMRC, 0-1CAT 2CAT 10 orCCQ 1风险风险（气流受限的GO

32、LD分级）(C)症状少，高风险(A)症状少，低风险(B)症状多，低风险(D)症状多，高风险综合评估综合评估（GOLD 2013年更新）年更新）患者首选治疗次选治疗其他治疗A SABA(按需使用按需使用) 或或 SAMA(按需使用按需使用)LABA或或 LAMA或或SABA + SAMA茶碱茶碱BLABA或或LAMALABA + LAMASABA 和/或或 SAMA茶碱茶碱CICS + LABA 或或LAMALABA + LAMAPDE4-ISABA 和/或或SAMA茶碱茶碱DICS + LABA 或或 LAMAICS + LAMA,或或ICS + LABA + LAMA,或或ICS + LAB

33、A + PDE4-I,或或LABA + LAMA,或或LAMA + PDE4-I羧甲司坦羧甲司坦 SABA 和/或或SAMA茶碱茶碱慢阻肺稳定期治疗药物患者患者首选治疗首选治疗 次选治疗次选治疗其他治疗其他治疗ASABA(按需使用按需使用) 或或 SAMA(按需使用按需使用 )LABA或或 LAMA或或SABA + SAMA茶碱茶碱BLABA或或LAMALABA + LAMASABA 和/或 SAMA茶碱茶碱CICS + LABA 或或LAMALABA + LAMA或或LABA + PDE4-I或或LAMA + PDE4-IPDE4-ISABA 和/或 SAMA茶碱茶碱DICS + LABA

34、和/或 LAMAICS + LABA + LAMA, 或或ICS + LABA + PDE4-I, 或或LABA + LAMA, 或或LAMA + PDE4-I羧甲司坦羧甲司坦 SABA 和/或 SAMA茶碱茶碱慢阻肺稳定期治疗药物患者首选治疗次选治疗其他治疗ASABA(按需使用) 或 SAMA(按需使用)LABA 或LAMA 或SABA + SAMA茶碱BLABA或LAMALABA + LAMASABA 和/或SAMA茶碱CICS + LABA 或LAMALABA + LAMA或LABA + PDE4-I或LAMA + PDE4-IPDE4-ISABA和/或SAMA茶碱DICS + LABA

35、 和/或 LAMAICS + LABA + LAMA, 或或ICS + LABA + PDE4-I, 或或LABA + LAMA, 或或LAMA + PDE4-ICarbocysteineSABA和/或SAMA 茶碱慢阻肺稳定期治疗药物2021-9-26Management of COPD Management of COPD the aims the aims Relieve symptomsImprove exercise toleranceImprove health statusPrevent disease progressionPrevent and treat exacerbat

36、ionsReduce mortalityReduce riskReduce symptomsJorgen Vestbo(UK), Chair of the GOLD Scientific CommitteeOverview of Recommended Modifications in the Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD2021-9-26Management of COPD (Non-pharmacological) 52Jorgen Vestbo(UK), Chair of the GOL

37、D Scientific CommitteeOverview of Recommended Modifications in the Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPDPatientPatients sEssentialEssentialRecommendedRecommendedDepending on local Depending on local guidelinesguidelinesASmoking cessation (can include pharmacological treat

38、ment)Physical activityFlu vaccination, Pneumococcal vaccinationB-DSmoking cessation (can include pharmacological treatment)Pulmonary rehabilitationPhysical activityFlu vaccination, Pneumococcal vaccination2021-9-26Management of COPD (Pharmacological) 53PatientFirst choiceFirst alternativesOther alte

39、rnatives * *ASAMA prn or SABA prnLAMA or LABAOr SAMA + SABAtheophyllineBLAMAor LABALAMA + LABA theophyllineSABA +/or SAMA CLABA + ICS or LAMALAMA + LABAtheophyllineSABA +/or SAMA consider PDE 4-inh.DLABA + ICSor LAMA ICS + LABA + LAMAor ICS + LABA + PDE4-inh.or LAMA + PDE4-inh.or ICS + LAMAor LAMA +

40、 LABAtheophyllineSABA +/or SAMA Carbocysteine* Medications in this colum can be used alone or in combination with other options in the first and second choice columns2021-9-26Comorbidities in COPDJorgen Vestbo(UK), Chair of the GOLD Scientific CommitteeOverview of Recommended Modifications in the Gl

41、obal Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPDCOPD often coexists with comorbidities), significant impact on prognosiscomorbidities should not alter COPD treatment and comorbidities should be treatedCVD is a major comorbidity in COPD and probably both the most frequent and most impo

42、rtant disease coexisting with COPDOsteoporosis and depression are also major comorbidities in COPD and are often under-diagnosed and associated with poor health status and prognosisLung cancer is frequently seen in patients with COPD and has been found to be the most frequent cause of death in patie

43、nts with mind COPD55B BBMIBMI营养状况BMI体重指数 体重(kg)/身高(m)2BMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加O O气流阻塞FEVFEV1 1D D呼吸困难症状E E运动耐力6 6分钟步行距离评 分症状0除非剧烈活动，无明显呼吸困难1当快步或上缓坡时有气短2由于呼吸困难比同龄人步行缓慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸4明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短四项综合指标建立一个多因素分级系统（BODE)BODE)可更全面的比FEV1FEV1更好的反映COPDCOPD预后的标准多因素

44、分级系统(BODE)(BODE)呼吸困难量表中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.56评价COPD病情严重程度、药物和非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)和急性发作的影响等 预测死亡风险，而与年龄、FEV1及体重指数无关 常用的生活质量评估方法有圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和治疗结果研究(SF-36)等 COPD生活质量评估中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.57StGeorges 呼吸疾病问卷(SGRQ)是目

45、前国际上应用较广泛的生命质量(QOL)测评量表，曾先后在英国、芬兰、意大利、荷兰、美国和泰国等地广泛使用SGRQ圣乔治呼吸问卷圣 乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)ST. GeorgesST. Georges胸肺科问卷 这份问卷是希望可以帮助你理解你呼吸状况的问题。 姓名： 姓别： 年龄： 日期： 住院号：第一部份 1) 1) 在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内： 有很多天 有数天 间中有 只是在气管感染( (如：感冒) )时才会咳嗽 完全没有咳嗽 2) 2) 在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内： 有很多天 有数天 间中有 只是在气管感染( (如：感冒) )时才会有痰 完全没

46、有痰 3) 3) 在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内： 有很多天 有数天 间中有 只是在气管感染( (如：感冒) )时才会有气促 完全没有气促 Jones PW, Quirk F H, Baveystock C M. The St Georges Respiratory Questionnaire, RespiratoryMedicine 1991; 85 (Suppl B):25314) 4) 在过去一年中，我呼吸时有喘呜声(He He (He He 声) ) 的次数平均在一个星期内： 有很多天 有数天 间中有 只是在气管感染( (如：感冒) )时才会有 完全没有 5) 5) 在

47、过去一年中，你的胸肺毛病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的： 多于三次 三次 二次 一次 完全没有这个情况 6) 6) 你觉得最严重的那一次胸肺毛病发作持续了多久：( (如你没有严重的病发，请跳去第七题) ) 多于一星期 三至七天 一至二天 少于一天 7) 7) 在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的( (或只有少许毛病) )？ 没有一天是好的 有一至二天是好的 有三至四天是好的 差不多每天都是好的 每天都好 8) 8) 如果你有喘鸣的现象(He He (He He 声) )，是否在早上较差？ 否 是 第二部份 1) 1) 你如何形容你的胸肺问题？ 是我最严重的问题 对我构成很多

48、问题 对我构成一些问题 对我来说不是一个问题 如果你有过受薪的工作，请选择以下一项： 令我要停止工作或提早退休 影响我的工作或令我要转工 对我的工作毫无影响 我从没试过出外工作 2) 2) 最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促： ( (请答是或否) ) 是否 坐着或躺卧的时候 洗澡或更换衣服 在家中行走 在街上散步 行楼梯 行山 做运动 3) 3) 你最近这几天咳嗽及气促的情况是： ( (请答是或 是 否 咳嗽令我觉得痛楚 咳嗽令我觉得疲倦 当我说话时便觉得气促 当我弯腰时便觉得气促 咳嗽及气促会影响我的睡眠 我很容易觉得疲倦( (如洗澡、做简单的家务后) ) 4) 4) 最近你的胸肺问

49、题是否令你有以下的感觉： 是 否 我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬 我的病对我的家人、朋友或邻居造成便 当我气促时我便会有惊惶失措的感觉 我不能控制我的病 我的病是不会有所改善 我的病令我觉得我一无是处 运动对我来说是不安全的 我无论做任何事情都会觉得力不从心 5) 5) 以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题 是 否 药物对我的帮助不大 我在公共场所用药物时感到尴尬 我用的药物对我有不良的副作用 我用的药物对我日常生活影响很大 6) 6) 你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。 是 否 我需要用很长的时间梳洗或更换衣服 我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到

50、 我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息 我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息 如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息 如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度 我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如： 行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等 我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、 慢跑或走快一些( (约每小时五公里) )、打网球或游泳 我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动 、 跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛 7) 7) 你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。( (请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。) ) 是

51、否 我不能够做运动或游戏 我不能够出外参加一些文娱活动 我不能够出外买东西 我不能够做家务 我不能够自己行离睡床或坐椅太远 8) 8) 有什么其它事情是因为你的胸肺毛病而令你不能做到的。( (这些只是作为参考，例如：晨运、行山、做家务、性交、看电影或参与主日崇拜、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小孩子玩耍等。) ) 9) 9) 请你从以下选择一项你认为最适合形容现在你的胸肺毛病对你的影响： 它不能阻止我做喜欢做的事情 它间中令我不能够做我喜欢做的事情 它经常令我不能够做我喜欢做的事情 它令我完全不能够做我喜欢做的事情 COPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期 COPDCOPD急

52、性加重期 出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 COPDCOPD稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 COPD病程分期中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.疾病鉴别诊断要点COPDCOPD中年发病； 症状缓慢进展；长期吸烟史等；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可

53、逆充血性 心力衰竭肺基底部可闻细啰音；胸部 X 线示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）COPD的鉴别诊断中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.疾病诊断要点支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X 线胸片或CTCT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样变改变；细菌学检查可确诊闭塞性 细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CTCT片示在呼气相显示低密度影弥漫性 泛细支气管炎(DPB

54、)(DPB)大多数为非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X X 线胸片和高分辨率CTCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征COPD的鉴别诊断中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.COPDCOPD陆再英,钟南山. 内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:54.COPD的并发症慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸64一、COPD流行病学概况和定义二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的治疗COPDCOPD社区治疗与健康指导 目录COPDCOPD疾病简介与治疗

55、COPD管理目标GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐量 改善健康状况 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率66管理COPD的四项原则评估、监测COPDCOPD减少危险因素治疗稳定期COPDCOPDl 教育l 药物l 非药物治疗急性加重GOLD Executive CommitteeGu

56、idelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)管理COPD的四项原则评估、监测COPDCOPD减少危险因素治疗稳定期COPDCOPDl 教育l 药物l 非药物治疗急性加重GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obst

57、ructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)评估、监测COPDCOPD 有呼吸困难，慢性咳嗽或者咳痰，和/ /或伴有危险因素暴露病史的患者，考虑临床COPDCOPD的诊断 肺功能检查以确诊，支气管舒张剂使用后FEVFEV1 1/FVC /FVC 0.70 0.70 可以确定存在不完全可逆的气流受限 共患病在COPDCOPD患者中常见，应当重视GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic ob

58、structive pulmonary disease.(UPDATED 2010)69管理COPD的四项原则评估、监测COPDCOPD减少危险因素治疗稳定期COPDCOPDl 教育l 药物l 非药物治疗急性加重GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010) 烟草暴露 职业粉尘和化学物质暴露 室内外空气污染物减少危险因素戒烟是降低患COPD

59、COPD风险和阻止疾病进展的唯一最有效且最经济的干预方法（A A类证据）GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)管理COPD的四项原则评估、监测COPDCOPD减少危险因素治疗稳定期COPDCOPDl 教育l 药物l 非药物治疗急性加重GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy

60、 for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)稳定期COPDCOPD管理的关键以改善症状和生活质量为目标健康教育在戒烟过程中（A A类证据）， 在改善应对疾病的技巧和能力以及健康状态都非常重要大部分研究显示现有的COPDCOPD药物治疗不能改变疾病的进展- -长期的肺功能下降（A A类证据）；药物治疗主要用于减少症状和/ /或并发症GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for