中关村智能硬件企业.doc

1、中关村智能硬件企业补贴资金申请表单位名称：（盖章）负责人 :手机：填报日期：年月日中关村科技园区管理委员会制填报说明1.支持对象：注册地在中关村国家自主创新示范区，自主研发智能硬件产品的企业。2.申报表内容及附件是中关村智能硬件企业资金支持的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。3.申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，并加盖公章。4.申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。一、申报单位基本信息单位名称组织机构代码成立时间所在园区注册地址法定代表人负责人手机联系人手机工商注册 01. 国有企业 02.外资企业 03.

2、民营企业类型 04.事业单位 05.社会团体06.其他（请自填）研发科技人职工人数研发人数员占职工总数比重其中：智能其中：智能纳税总额营业收入净利润产品收入产品收入占（万元）（万元）（万元）（万元）比（ %）财务状况2015年2016年1-6 月融资阶上一轮融资上一轮投资机构 /段时间上一轮估值金额投资人融资情况核心团队（人员学历背景、从业经历、获奖情况等，限500 字）简介行业活跃(媒体宣传，参与有重大影响力的行业活动等,限 500 字)度二、企业技术创新与产品情况（一）产品情况1.产品汇总表序智能硬件售价（元）2015年2015年销2016年1-6号产品名称销量售收入月销量2.产品一智能硬

3、件产品名称产品上市时间是否经过新技术新产是 否认定时间品认定核心技术简介（技术创新性，技术水平等，限500 字）产品销售渠道累计销量（个 / 台）产品外形（产品图片）（核心产品的功能、特点、市场占有率、行业地位等，产品简介限 500 字，并附上产品图片）3.产品二智能硬件产品名称产品上市时间是否经过新技术新产是否认定时间品认定核心技术简介（技术创新性，技术水平等，限500 字）产品销售渠道累计销量（个 / 台）产品外形（产品图片）（核心产品的功能、特点、市场占有率、行业地位等，产品简介限 500 字，并附上产品图片）注：如果企业有多款智能硬件产品，此处最多列3 项智能硬件产品。（二）智能硬件技

4、术和产品标准情况序号发布发布发布国家标准 /标准名称文号时间行业标准机构（三）专利授权情况序号专利名称授权机构授权时间（四）公司取得的重大奖项情况序号奖项名称颁发机构颁发年月（五）公司获得的其他资金支持（自2014 年以来）序号时间支持机构支持内容支持金额备注三、资金申报（一）申请资金支持企 业 名2015 年度 2015 年度2015 年度 2015 年实 申请支 持称设备购置 房租金额 研发投入 际支出总 金额（万金额（万 （万元）金额（万 额（万元） 元）元）元）（二） 2015 年度设备购置情况序购置费用证明材料设备型号购置/建设设备用途页码设备名称原值号日期(万元 )合计备注：全额使

5、用财政资金购买的设备除外设备必须是智能硬件产品研发、测试相关的设备，办公设备不算（三） 2015 年度房租缴纳情况证明材料页序号房租缴纳时租用面积（平码房租金额（万元）租金（单价）间方米）合计（四） 2015 年度自主研发投入情况自主研发情况2015年度专业资质情况月基本工2015年度发证机序号 姓名岗位 学历在职时间资工资总计资格证名称（月）关合计证明材料页码：委托外单位研发情况（列明 产品哪部分是委托外单位研发的，委托事项，进展情况等 ）序号合同名称合同金额已付款金额合同签委外单位名称（万元）订日期（万元）合计证明材料页码：承诺书本单位郑重承诺：本单位在申请中关村智能硬件企业补贴资金支持的

6、过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申请表视为无效，自动放弃申报资格。申报单位（公章）：法定代表人签字：年月日提交材料目录（以下材料提供复印件即可，但需加盖企业公章）一、申报单位基本材料（一）营业执照副本复印件。（二）税务登记证副本复印件。（三）企业 2015 年度的财务报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）。（四）企业 2016 年度 1-6 月份的财务报表。（五）企业创制标准、获取专利授权、获得重大奖项等证明文件。二、资金投入证明材料（一）设备购置证明材料，提供设备购置合同、合同履行发票及设备照片。（二）房租证明材料，提供租房合同，缴纳房