[知识]《张仲景50味药证》笔记

1、 知识 张仲景 50 味药证笔记桂枝一、应用 :1(治心悸、气上冲等，认为桂枝具有平冲降逆作用，常与甘草同用，如桂枝甘 草汤:发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者。 2( 治疗出汗。汗为心之液， 汗多者多心悸，桂枝能温通心阳，可治疗汗多、心悸等，桂枝汤是主方。3( 药证桂枝舌 : 舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。桂枝体质 : “林黛玉”为代表。二、经验 : 使用桂枝，配伍极为关键。1( 桂枝甘草是平冲定悸的主药。但配伍不同，主治也不同。 桂枝甘草茯苓为 动悸; 桂枝甘草龙骨牡蛎是惊悸 ; 桂枝甘草人参麦冬是虚悸 ; 桂枝甘草五味子是咳逆 而悸。2( 治疗自汗。桂枝汤治脉弱自

2、汗 ; 桂枝加附子治身痛自汗 ; 桂枝加黄芪汤治身肿自汗。3(另: 桂枝甘草配伍麻黄，无大汗亡阳之忧 ; 桂枝甘草配柴胡，则有发汗透邪之功。4(经验方：桂枝10g,附子10g，细辛6g，甘草3g。用于治疗以身痛、汗出、脉弱为特点的疾病，如腰腿痛、头痛、神经痛、肿瘤疼痛等。三、用量仲景用桂枝有三个剂量段大剂量 （5 两）: 治疗心悸动、奔豚气等 ; 中剂量（3,4 两）: 治疗腹痛或身体痛 ; 小剂量 （2 两）: 多配伍麻黄治疗身体痛、无汗而喘等。 所以，桂枝用于心脏病，必 须量大，可用 12,15g ，甚至达 30g。四、学术争鸣 :有学者认为 : 仲景方中的桂枝就是肉桂。芍药一、应用 :1

3、（芍药甘草汤主治“脚挛急”，仲景对此汤解除肌肉挛急的作用是相当肯定 的。另: 腹痛也是挛急性的症状。2（腹痛时，仲景必用芍药。3（芍药能用于便秘者。4（ 咽喉疼痛不是芍药的应用指征。 5（ 芍药枳实主治腹痛便秘，是胃肠动力 剂，相当于西医马叮啉。6（ 芍药配白术茯苓，是利水剂。 二、经验 :1（ 芍药兼治便秘。笔者经验，芍药量至 30g 以上，就有通便作用。2（江苏常熟名医陶君仁先生有柔肝饮一方，即芍药甘草汤加生麦芽。3（ 小建中汤是保肝方。 P19三、用量 :仲景用芍药有 2 个剂量阶段 :大量 :4,6 两，主治以腹中急痛为主证的病症。若配附子或黄芩，或配桂枝等则 不必大量，用小量 :2,

4、3 两即可。芍药甘草汤原方用量各 4 两。后世用量比例不一，从 12:1 到 3:1 不等。甘草一、应用 :1（用于瘦人。神农本草经载甘草能“长肌肉”。羸瘦可以看做使用甘草的 客观指征之一。2（ 咽痛，多用甘草。3（ 甘草用于口腔黏膜病。咳嗽也是黏膜病。 总之，甘草证以体形羸瘦为客观 指征，主治病症以干枯性 （羸瘦） 、挛急性（肌肉痉挛、绞痛 ）、刺激性 （咽痛、黏膜 溃疡） 、躁动性（心悸、脏躁） 、突发性（中毒、外科感染 ）为特点。二、经验 :1（甘草6g,桔梗3g。为利咽方。治疗急性咽炎，笔者常加山栀10g，连翘20g。加制半夏12g、厚朴10g,治疗 慢性咽炎、梅核气等。2（甘草6g，

5、桂枝12g。为定悸方。方中桂枝多改用肉桂 10g。3（甘草12g，干姜6g。用于以吐涎沫而不渴、苔滑为特点的消化系统疾病和呼 吸系统疾病。4（大枣一、应用 :1（ 张种景使用大枣最多的是与生姜、甘草分别同用。 2（ 临床所见，凡动悸 者、脏躁者，多形体瘦弱、舌淡脉细，故使用大枣、甘草为主的方药，要注意辨清 舌脉。3（大枣味甘，含糖量很大，作为能量补充，张仲景对体质瘦弱的虚劳患者，常 常大量使用大枣，最大量达 30枚。二、使用注意 :1( 大枣一般不与麻黄配伍。2( 张仲景治疗胸闷气喘一般不用大枣，这恐怕与“甘能令人中满”有关。3(治疗关节痛的麻黄方也很少配伍大枣，可能大枣大量服用能妨碍麻黄发汗

6、功 效的发挥。麻黄一、应用 :1( 麻黄多用于无汗证，而与石膏同用时，则不必拘于无汗一证。麻黄配石膏能调节发汗的强弱。石膏量大于麻黄，则不发汗而退肿。麻黄量大 于石膏则重在发汗。2(麻黄配黄芪:主治关节疼痛、汗出身重而肿者。 3( 黄肿，是仲景使用麻黄的 客观指征。黄肿者的咳喘，麻黄最为适宜。4(仲景使用大剂量麻黄强调脉象，如大青龙汤证的脉象为浮紧。浮紧即有力， 是患者心肺功能较好的一种反映。5(麻黄体质 ,P386( 配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的，尤其是桂枝量大于麻黄的处方。麻黄 汤是比较安全的发汗剂。7(麻黄6g,附子10g，细辛6g。是温性止痛兴奋剂，治疗腰痛效果最好。但以 急性腰扭

7、伤、腰椎间盘脱出为适宜。麻黄量在10g以上，芍药量在30g以上，服用以且须避风，服第一服时常常会周身出汗，腰痛随之减轻，以后再服就不一定会出 汗，有效才常常三五剂内见效。笔者经验，本方加大姜、甘草、大枣等，使用更安 全，汤液的口感也较好。二、用量1( 麻黄的用量有多个阶段 :2( 麻黄的中毒量为 30,45g 。仲景用麻黄多先煎去上沫。附子一、应用1（ 麻黄汤证或桂枝汤证的恶寒，一般经发汗以后可以，但恶寒不仅不减轻，反 而比以前严重，这种情况多出现于阳虚证患者，恶寒同时，常常汗漏不止，身体湿 冷，精神萎靡，是使用附子的指征。2（大剂量附子多用于痛证。3（附子主治脉沉微与痛证。所主治的二证之中，

8、脉象沉微最为重要。4（ “附子脉” （少阴之为病，脉微细，但欲寐 ） 5（ 近代名医恽铁樵认为“脉硬 有汗”是应用附子的特征之一。6（仲景使用附子 :止痛多与细辛同用 ;温阳止泻多与干姜同用 ; 与白术茯苓白芍 同用则利水 ; 与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛 ; 配人参治大泻而脉微不出 ; 配大黄 治腹痛而大使不通。7（真武汤乃温阳利水剂，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。个人的 经验，宜在真武汤的基础上加肉桂，甘草更好。二、用量 :仲景用附子有 2个剂量阶段 :止痛炮用 3,5 枚;回阳生用 1,2 枚。三、使用注意 :有毒，须久煎。附子中毒，古时侯用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之

9、。现代多注射阿托 品、普鲁卡因等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。干姜一、应用1（ 干姜主治多涎唾而不渴者。2（ “干姜舌” :舌苔必白厚或腻，或白滑，舌面若罩一层黏液，可称“干姜舌”3（干姜主治与附子相似，其区别在于 : 附子多用于心血管系统，脉沉微 ; 干姜多 用于消化系统，舌苔白腻。此外，附子能止痛 ; 干姜除腹胀满，二者有内外之别。4（干姜6g,甘草12g。为甘草干姜汤，本方为温中的祖方。5（著者经验方：干姜10g，细辛6g，五味子10g,肉桂6g,甘草5g,茯苓20g，大枣12枚。主治：过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎、肺气肿、肺心病等 见咳喘心悸、痰清稀量多起泡沫者。患者体

10、形以瘦弱为宜。 6（ 与生姜的区别 ： 生姜 偏于止呕 ; 干姜偏于止泻，二者有上下的不同。细辛一、应用1（治“咳”，配干姜、五味子 ; 治“寒”，配当归、桂枝、芍药、甘草。2（细辛主治“口不渴”一证尤为重要。3（细辛配附子、乌头等可用于剧痛。4（“细辛舌” ：其舌质淡红，舌苔白滑，上罩一层稀滑黏液，笔者称为“细辛 舌”。5（细辛主治咳逆上气，多配干姜、五味子，其痰必清稀 ; 治四肢厥逆，多配桂 枝、当归，其舌必淡红 ; 治疼痛，多配附子、乌头、肉桂、干姜等，其疼痛必剧。6（ 细辛与附子主治相似 ： 但细辛主治必有水，附子主治必有寒。7（ 细辛与干姜均用于不渴而苔滑者，但细辛能止痛，干姜能止吐

11、利，前者偏于 神经系统，后者偏于消化系统。二、用量仲景用细辛，入汤剂宜量大， 2,3 两。吴茱萸一、应用 ：1（ 仲景书中寒都有痛义，用于“寒”病的方药大多有止痛作用。2( 吴茱萸量越大，大枣用量就越大。柴胡一、应用1( 小柴胡汤中加减唯柴胡、甘草不可减，故可视为小柴胡汤的核心。2(所谓往来寒热，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕 冷，肌肤栗起，忽而身热而烦 ; 或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒 半身热。这种寒热冲锋枪感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹 空调等。再推而广之，对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化 过敏乃至心理的过敏可以

12、认为是往来寒热的延伸。 3( 笔者将胸胁部、身体的侧 面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。4( “柴胡体质” P815(笔者经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎，柴胡用量在20g 以上方能显效。6( 四逆散是止痛升压剂。7( 柴胡桂枝干姜汤是精神疲劳恢复剂。8(笔者经验，使用逍遥散，除有腹痛等症状外，还要看舌，舌体要胖，边有齿 痕，大使不成形，患者常有浮肿，尤其是晨起脸肿。二、用量柴胡用于发热，用量宜大 ; 用于慢性肝炎，用量宜小。半夏一、应用1( 大剂量半夏用于治疗呕吐以及咽喉部症状。 2( 半夏主治“呕而不渴，兼治 咽痛、失音、咽喉异物感、咳喘、心下悸等证”。3（不渴:指口腔无明显干

13、燥感，也没有明显的口渴感，甚至经常泛吐的清稀的唾液或胃内水液，其舌面也可见湿润的黏腻的舌苔。 4（ “半夏体质”黄芪一、应用 : 1（黄芪主治汗出而肿者。2（黄芪用于体形偏胖、肌肉松软无力者。3（黄芪可与麻黄同用，治疗关节疼痛。4（黄芪主治的肿，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。 5（ “黄芪体 质”、“黄芪肚” ,腹部松软，腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐深陷，按之无抵抗感以 及痛胀感。6（麻黄证与黄芪证均治肿，但麻黄为无汗而肿，黄芪为有汗而肿。7（ 伤寒论不用黄芪，金匮罕见四逆。 8（ 笔者经验，治疗高血压浮 肿，可重用黄芪30g以上，并配相同剂量的葛根。9（大量使用黄芪的时候必须看体型，有无黄

14、芪体质的存在。 二、用量 : 现代用量 :治疗浮肿，大量 60,120g; 治疗半身遂、骨质增生疼痛等，可用 30,60g; 治疗上消化道溃疡，可用 15,30g。白术一、应用1（白术茯苓配伍可治小便不利及口渴。小便不利指小便量少及排泄不畅。2（白术、黄芪均能利水。但黄芪主治在表之水，故浮肿、汗出比较明显，而白 术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、大便性状改变为明显。3（使用白术不论体形胖瘦，但患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易浮肿，特别是 尤为明显，如眼睑浮肿。另外，必见舌体胖大而淡，或有齿痕，或舌面白苔，或舌 面水滑。4(白术18g,茯苓18g，猪苓18g,泽泻30g，桂枝12g。五苓散的客

15、观应用征，是患者大多舌体胖大而有明显的齿痕。茯苓一、应用 :1( 悸、小便不利是使用茯苓主要指征。2( 茯苓主治“眩悸、口渴而小便不利者。” 3( 茯苓主治口渴及小便不利。其 渴感并不严重，惟口内少津而思饮，虽饮而不多。4(茯苓舌:舌体多胖大，边有齿痕，舌面较湿润。胖人舌体大，固然多茯苓 证，瘦人见舌体胖大者，茯苓证更多见。5(舌体胖大而有齿痕，多为五苓散证、苓桂术甘汤证 ; 舌体瘦小而有齿痕，多 为半夏厚朴汤证。6(茯苓证与白术颇多相似之处，故仲景使用茯苓多与白术同用。所不同之处， 白术重在治渴，而茯苓重在治悸。故前人称白术能健脾生津，而茯苓则能安神利 水。猪苓一、应用 :1( 猪苓与茯苓均

16、主治口渴而小便不利，其区别在于 : 茯苓治眩性，猪苓治热 淋。2( 仲景猪苓方仅三方，三方均有猪苓、茯苓，主治小便不利。泽泻一、应用1(泽泻主治“冒眩而口渴、小便不利者。 ”2( 仲景用泽泻，多与白术、茯苓、猪苓合用，主治小便不利。四药的区别在于 :泽泻主冒眩，白术主渴，茯苓主 悸，猪苓主淋。滑石主治小便不利而赤者。防己一、应用防己与泽泻都可治疗浮肿、小便不利，但泽泻治眩冒，防己治关节疼痛，主治 有上下之别。葛根一、应用1（仲景使用葛根必配甘草，主治头项腰背强痛拘挛。 2（ 葛根主治“项背强 痛、下利而渴者。”3（项背强痛一证，非葛根证所独有。然而下利而项背强痛者，为葛根证所独 有。下利的程度

17、越严重，葛根的用量越大，所以葛根证识别必须看下利的有无。4（葛根还是治疗口渴的重要药物。口渴，是无汗而渴，多为口干而不能多饮。5（葛根30g,黄芪30g，川芎12g,桂枝10g，赤芍20g，生姜3片，红枣12 枚。 （笔者经验方 ）主治中老年患者的心脑血管疾病。 6（ 葛根黄芩黄连汤多用于治 疗糖尿病腹泻以及急性肠炎、痢疾等。瓜蒌根应用1（瓜蒌根主治渴者。其渴感明显而难愈，喝水有解渴。 2（ 瓜蒌根证的渴与石 膏证的渴相似，但石膏证是烦渴，且有自汗出 ;瓜蒌根证是苦渴，饮水不解渴。3（瓜蒌根证与半夏证正相反，仲景常常用瓜药根即去半夏。半夏证是口不干渴 而呕，瓜蒌根证是口干渴而不呕。所以，两者不

18、能同用。黄连1（ 黄连配黄芩是黄连最主要的配伍，也是诸泻心汤之祖方。 2（ 黄连主治“心 中烦，兼治心下痞、下利。” 3（ “黄连舌” : 舌质坚老，舌色红或黯红，舌苔黄腻 而厚。4（泻心汤（黄连3g,黄苓3g,大黄6g），是经典的止血剂、抗炎剂、解毒 剂、健脑剂以及通补性的保健剂。二、用量1（仲景使用黄连有 2个剂量阶段:大剂量除烦（4 两）,小剂量（1 两）除痞。2（笔者使用黄连，用于除烦在6g，用于除痞以及止利，则在2,3g。黄芩一、应用1（黄芩与白芍、当归、白术、川芎同用可用于妊娠保胎。 2（ 黄芩主治“烦热 而出血者，兼治热利、热痞与热痹等。” 3（ 黄芩证中烦热最为重要。4（黄芩本

19、是止血良药，后世则用单味黄芩治疗出血。 5（笔者经验，黄芩所主 的出血，有吐血、衄血、崩漏、便血等，适应面较宽。不过，其血色多黯红，质或 有血块，应是黄芩证的特点。6（ 伤寒论黄芩汤是治疗热痢的祖方。7（目前临床上泻心汤可用于治疗各种出血，其中，黄芩是必不可少的。8（笔者经验，凡适用于黄芩者，其人亦必肌肉坚紧，面红唇黯红，舌质坚老， 脉象滑数。黄柏一、应用1（ 黄柏主治“身黄、发热而小便不利且赤者，兼治热利。” 2（ 笔者治疗胆道 感染，多配大柴胡汤，治疗尿踟感染、盆腔炎等，多配猪苓汤，再加连翘 ; 治疗急 性黄疸性肝炎，多配茵陈蒿汤 ; 治疗痛风，多配五苓散 ;治疗风湿性关节炎、强直性 脊柱

20、炎，多配小柴胡汤等。栀子一、应用1（ 栀子主治“烦热而胸中窒者”。2（ 栀子、黄连、连翘均可治烦，但黄连之烦是烦悸，栀子之烦是烦闷，连翘之 烦是烦而汗。黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒，连翘烦汗而咽中痛。不过， 临床三药常常合用。大黄一、应用1（大黄证的客观指征为“口燥舌黄”，其舌质坚老，舌苔黄厚干糙，或如干焦 锅巴状，笔者称之为“大黄舌”。2（大黄体质 : 体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇 黯红，皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高。二、用量仲景用大黄有三个剂量段：大量（6两，18g以上），攻下。中量（3,4两，10,12g） ，活血通经。小量 （1,2 两， 3,6

21、g） ，除痞退黄。厚朴一、应用1（ 厚朴主治“腹满、胸满，兼治咳喘、便秘”。二、用量厚朴大量用于治疗腹潢。张仲景常用至半斤。如厚朴生姜半夏甘草人参汤中人参与厚朴的比例为1:8，如以1两为3g计算，则厚朴的剂量应达到24g为宜。而 小剂量则用于治疗咳逆胸满、咽喉不利，量仅 2,4 两。枳实1（枳实主治“胸腹痞满而痛且大便不通”者。 2（ 枳实与厚朴经常遇用，两者 均能治胸腹满，但厚朴除满，是除胀满 ;枳实除满，是除坚满。厚朴除满不治痛， 枳实除满且治痛。 3（ 按照目前用法，大便秘结者用枳实，腹胀满者用枳壳。 二 考证古今枳实同名而异物，仲景所用枳实，即今之枳壳。对此，宋代沈括梦溪笔 谈已经发现这个问题，他说 :