(最新整理)儿科住院病历模板

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2、亲)出生地 南京市 家庭住址 栖霞区小卫街216-10204民族 汉族 入院日期 20120221 09：00联系电话记录日期 2012-02-21 14：30主诉:咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳,有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影，拟诊“支气管肺炎收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹,无腹胀、腹痛

3、，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次,有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少,夜眠欠安，大便2次/日,黄色稀糊样，无脓血及粘液,小便量正常，无明显体重下降。过去史：体质一般，平时易出汗,有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠在我院外科行“肠套叠整复术”.否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。个人史：出生史：g1p1，孕38周顺产，出时体重3.1kg,apgar 评分10分,无窒息抢救史，新生儿期健康.母妊娠期体健,无感染发热史.喂养史： 母乳喂养至6个月,现为配方奶喂养。2个月后加果汁

4、，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙,现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚,身体健康.祖母有“冠心病史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。体格检查t 38。9 p 144次/分 r 52次/分 bp 9.4/7.4kpa wt 8.5 kg 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤粘膜:皮肤温湿度正常，弹性正常

5、,急性病容,面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm,无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：轻度方颅，前囟平软2。02.0cm,毛发稀疏,枕部环形脱发，无疤痕.眼:眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,对光反射灵敏。无眼球斜视,无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳.鼻：外形正常,轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢.口腔：口腔无异味,口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口

6、腔粘膜光滑，无kopliks斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着,两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈部:颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大,无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟,胸壁无肿块，无皮下积气. 肺脏： 视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：呈清音,两肺对称。 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏: 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁

7、骨中线外1cm处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0。5cm处。 听诊：心率144次/分，心音有力，节律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率144次/分,搏动有力，节律整齐,无奇脉或脉搏短绌,无交替脉、水冲脉.周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及duroziez双重杂音，无异常动脉搏动.腹部：视诊：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压

8、痛、反跳痛，未触及肿块.肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。 叩诊:无移动性浊音,无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛. 听诊:肠鸣音45次/分,无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器:正常男婴式,肛门周围无糜烂,无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常,棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿,肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在.kernig征阴性，babinski征阴性,oppenheim征阴性,brudzinski征阴性。专科情况：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀,气管居中，无颈静脉怒张，轻

9、度吸气三凹征,两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强,两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。实验室及器械检查1.血常规（2012-0221本院门诊）：wbc12。0109/l, n 70, l 30，hb110g/l， rbc4。01012/l，plt 2121012/l，crp 13mg/l。2.尿常规（2012-02-21本院门诊）：蛋白阴性,wbc 23/hp。3.x线胸片+左腕片：（20120221本院门诊）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著.心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失,呈杯口状、毛刷样改变。摘 要患儿李俊,男，9个月20天。因“咳嗽三天，发热两天”入院。3天前患儿出现咳嗽，渐呈阵发性连声咳，2天前出现不规则发热。体检：t 38。9 p 144次/分 r 52次/分 bp 9。4/7.4kpa 神志清楚,精神萎靡，面颊潮红，轻度方颅，前囟平软2。02。0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发。呼吸浅促，轻度鼻翼扇动,口周微绀，咽部充血，轻度郝氏沟，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心音有力,节律齐。腹式呼吸为主，肝右肋缘下2c