粒细胞减少课件

1、吉林市儿童医院吉林市儿童医院 苏苏2021/2/622一、定义定义 中性粒细胞减少中性粒细胞减少指外周血中性粒细胞计数的绝对指外周血中性粒细胞计数的绝对值低值低于于1.51.510109 9/L,/L,婴幼儿低于婴幼儿低于1.01.010109 9/L/L。白细胞低。白细胞低于于2.02.010109 9/L/L, ,中性粒细胞绝对值小于中性粒细胞绝对值小于0.50.510109 9/L/L即为即为粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症, ,而血红蛋白及血小板可由于病因不同而血红蛋白及血小板可由于病因不同有不同变化。有不同变化。 白细胞减少白细胞减少指白细胞指白细胞 4.0663%-48% ; 6岁岁: :

2、中性粒细胞比率占中性粒细胞比率占55%55% 。 粒细胞减少持续粒细胞减少持续6 6个月以上才可以诊断个月以上才可以诊断 为慢性粒细胞减少症。为慢性粒细胞减少症。 2021/2/63 由于解热镇痛药及抗生素的滥用由于解热镇痛药及抗生素的滥用, ,小儿中性粒细小儿中性粒细胞减少症的发病率呈上升趋势胞减少症的发病率呈上升趋势, ,并以婴幼儿多见并以婴幼儿多见 。儿童中性粒细胞减少症以儿童中性粒细胞减少症以后天获得性后天获得性多见多见, ,其中感其中感染为主要因素染为主要因素, ,其次为药物。许多病原体可致儿童其次为药物。许多病原体可致儿童中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症 , , 如如病毒、细菌、支

3、原体病毒、细菌、支原体等。等。 第四军医大学西京医院儿科统计该院儿科第四军医大学西京医院儿科统计该院儿科2010 2010 年年9 9月月 2011 2011年年8 8月因感染性疾病住院并诊断为中月因感染性疾病住院并诊断为中性粒细胞减少症的患儿性粒细胞减少症的患儿280280例例, ,其中包括其中包括肺炎肺炎117 117 例例 (41.8%) (41.8%) 、急性、急性支气管炎支气管炎7878例例(27.9%) (27.9%) 、急性、急性上呼上呼吸道感染吸道感染 59 59 例例 (21%) (21%) , ,EBEB病毒感染病毒感染1111例例 (3.9%) (3.9%) 、幼儿急疹幼

4、儿急疹9 9例例 (3.2%) (3.2%) 、轮状病毒轮状病毒感染感染4 4例例 (1.4%) (1.4%) 、其他其他2 2例例 (0.7%) (0.7%) 。 2021/2/64S 中性粒细胞中性粒细胞是人体抵御病原微生物的第一道防线是人体抵御病原微生物的第一道防线, ,因而因而粒细胞减少的临床症状主要是易发反复的感染。感染率粒细胞减少的临床症状主要是易发反复的感染。感染率与中性粒细胞下降程度、下降速度及持续时间成正比与中性粒细胞下降程度、下降速度及持续时间成正比, ,中中性粒细胞绝对计数与严重感染的发生率成反比。性粒细胞绝对计数与严重感染的发生率成反比。 有研究表明有研究表明: :淋巴

5、细胞计数淋巴细胞计数0.70.710109 9/L/L、中性粒细胞、中性粒细胞0.20.210109 9 /L/L是发热性中性粒细胞减少患者感染的独立危是发热性中性粒细胞减少患者感染的独立危险因素险因素, ,当循环血液中当循环血液中中性粒细胞中性粒细胞1.01.010109 9/L/L时时, ,对细对细菌和真菌感染的易感性逐渐增高菌和真菌感染的易感性逐渐增高, ,而炎症的局部症状和体而炎症的局部症状和体征都渐次减退征都渐次减退; ;当中性粒细胞当中性粒细胞0.50.510109 9/L/L时时, ,特别是特别是0.10.110109 9/L/L时时, ,感染的易感性显著增高。感染的易感性显著增

6、高。 2021/2/65三、血细胞的增殖四个阶段三、血细胞的增殖四个阶段 细胞池细胞池 细细 胞胞 特特 征征骨髓骨髓: : 干细胞池干细胞池 干细胞、祖细胞干细胞、祖细胞 自我复制、更自我复制、更新、分化新、分化 分裂池分裂池 原粒细胞原粒细胞 早幼粒细胞早幼粒细胞 细胞在增生、不断成熟细胞在增生、不断成熟 中幼粒细胞中幼粒细胞 贮存池贮存池 晚幼粒细胞晚幼粒细胞 进一步成熟进一步成熟 杆状核粒细胞杆状核粒细胞 分叶核粒细胞分叶核粒细胞血液组织血液组织: :功能池功能池 外周的中性外周的中性 有抗感染等作有抗感染等作用用 分叶核粒细胞分叶核粒细胞 （ 即循环池和边缘池）即循环池和边缘池） 2

7、021/2/66三、血细胞的增殖四个阶段三、血细胞的增殖四个阶段 1 1、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况下、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况下, ,约约有有95%95%处于静止期。处于静止期。 2 2、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细胞、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细胞, ,具具有增殖活性有增殖活性, ,根据其发育和特征还可分为不同的根据其发育和特征还可分为不同的阶段。阶段。 3 3、贮存池（晚幼成熟）此期细胞已经失去增、贮存池（晚幼成熟）此期细胞已经失去增殖活性殖活性, ,不再合成不再合成DNADNA, ,只是贮存和进一步成熟。只是贮存和进一步成熟。 4 4、功能池、功能池 指外周血中各

8、类有功能的成熟细胞指外周血中各类有功能的成熟细胞。 2021/2/677中性粒细胞减少的原因很多中性粒细胞减少的原因很多, ,可以是可以是: :循环池、边缘池或组织内的分布异常循环池、边缘池或组织内的分布异常; ;外周利用或破坏增加外周利用或破坏增加; ;也可以是混合因素所致。也可以是混合因素所致。生成减少生成减少; ;2021/2/682021/2/69S 儿童一过性中性粒细胞减少最常见的原因儿童一过性中性粒细胞减少最常见的原因为病毒感染。可以引起中性粒细胞减少的病为病毒感染。可以引起中性粒细胞减少的病毒有毒有 :肝炎病毒肝炎病毒A A和和B B、呼吸道合胞呼吸道合胞病毒、病毒、流流感感病毒

9、病毒A A和和B B、麻疹麻疹病毒、病毒、风疹风疹病毒、病毒、水痘水痘病病毒等。毒等。S2021/2/610 (1)(1)感染时产生造血负调控因子作用于骨感染时产生造血负调控因子作用于骨髓髓 , , 使粒细胞增殖或成熟障碍使粒细胞增殖或成熟障碍 , , 引起中性引起中性粒细胞生产减少粒细胞生产减少 ; ; (2) (2)感染时中性粒细胞在血液或炎症部位感染时中性粒细胞在血液或炎症部位聚集聚集 , , 外周血粒细胞破坏过多外周血粒细胞破坏过多 , , 造成粒细造成粒细胞减少胞减少 ; ; (3) (3) 病毒血症时粒细胞过多附着于毛细血病毒血症时粒细胞过多附着于毛细血管壁管壁 , , 循环池中粒

10、细胞减少循环池中粒细胞减少 , , 边缘池中增边缘池中增多多 , , 而周围血中白细胞总数正常而周围血中白细胞总数正常 , , 为粒细为粒细胞分布异常导致的假性粒细胞减少症胞分布异常导致的假性粒细胞减少症 。 2021/2/611 小儿急性感染性疾病出现继发性粒细胞减小儿急性感染性疾病出现继发性粒细胞减少症少症, ,多为病毒感染所致多为病毒感染所致, ,多种病毒感染可致多种病毒感染可致粒细胞减少粒细胞减少, ,并且粒细胞减少与急性病毒血并且粒细胞减少与急性病毒血症的时间是一致的症的时间是一致的, ,其原因可能是病毒的直其原因可能是病毒的直接作用或产生粒细接作用或产生粒细 胞自身抗体导致粒细胞胞

11、自身抗体导致粒细胞破坏破坏, ,也可能由于粒细胞在血管壁上附着增也可能由于粒细胞在血管壁上附着增多。多。 2021/2/612S 传染性的红细胞增多症传染性的红细胞增多症的早期常发生一过的早期常发生一过性急性中性粒细胞减少。一般在疾病的最初性急性中性粒细胞减少。一般在疾病的最初24-48h出现中性粒细胞减少出现中性粒细胞减少,可以持续可以持续3-6d。这段时间恰恰是这段时间恰恰是急性病毒血症急性病毒血症的时间的时间,与病毒与病毒诱导诱导 的中性粒细胞从的中性粒细胞从循环池循环池到到边缘池边缘池的重新的重新分布、扣留、组织破坏后中性粒细胞利用增分布、扣留、组织破坏后中性粒细胞利用增加有关。加有关

12、。 2021/2/613S 已证明几种人类病毒已证明几种人类病毒,包括包括麻疹麻疹病毒、病毒、单单纯疱疹纯疱疹病毒病毒,可以在人类内皮细胞内复制可以在人类内皮细胞内复制,导导致内皮免疫复合物（包括致内皮免疫复合物（包括IgG和和C3)受体的表受体的表达达,增强中性粒细胞与内皮的粘附。增强中性粒细胞与内皮的粘附。S 多数患者发生中性粒细胞减少的基础不清多数患者发生中性粒细胞减少的基础不清楚楚,但部分患者可能与抗中性粒细胞抗体导致但部分患者可能与抗中性粒细胞抗体导致的中性粒细胞破坏加速有关。的中性粒细胞破坏加速有关。2021/2/614S 细小病毒细小病毒B19B19可引起暂时性的中性粒细胞减可引

13、起暂时性的中性粒细胞减少少, ,还可能与持续的中性粒细胞减少的发生有还可能与持续的中性粒细胞减少的发生有关（可能无抗中性粒细胞抗体的产生）。关（可能无抗中性粒细胞抗体的产生）。S 获得性免疫缺陷获得性免疫缺陷综合征（综合征（AIDS)AIDS)患者常存在患者常存在白细胞减少。儿童白细胞减少。儿童AIDSAIDS患者患者, ,中性粒细胞减少中性粒细胞减少主要与抗病毒药物的应用、主要与抗病毒药物的应用、VitB12VitB12和叶酸缺乏和叶酸缺乏或细胞免疫功能异常有关。或细胞免疫功能异常有关。HIVHIV感染患者的中感染患者的中性粒细胞减少也可能与脾功能亢进、抗中性粒性粒细胞减少也可能与脾功能亢进

14、、抗中性粒细胞抗体存在有关。细胞抗体存在有关。2021/2/615S 伤寒伤寒、副伤寒副伤寒、结核结核、布鲁菌病布鲁菌病、野野兔病兔病、立克次体感染立克次体感染可导致显著地中性可导致显著地中性粒细胞减少粒细胞减少, ,其机制不详。急性疟疾反复其机制不详。急性疟疾反复发热阶段出现的中性粒细胞减少可能与发热阶段出现的中性粒细胞减少可能与中性粒细胞在血管内的迁移有关。中性粒细胞在血管内的迁移有关。2021/2/616S 败血症败血症是中性粒细胞减少的一个较为重要是中性粒细胞减少的一个较为重要的原因。菌血症和内毒素血症患者的中性粒的原因。菌血症和内毒素血症患者的中性粒细胞减少与中性粒细胞的大量破坏有关

15、。细胞减少与中性粒细胞的大量破坏有关。S 新生儿败血症可发生严重的中性粒细胞减新生儿败血症可发生严重的中性粒细胞减少少, ,因为新生儿的中性粒细胞贮存池小因为新生儿的中性粒细胞贮存池小, ,中性中性粒细胞产生接近极限。粒细胞输注或粒细胞产生接近极限。粒细胞输注或G_CSFG_CSF的应用对新生儿败血症极为有益。的应用对新生儿败血症极为有益。2021/2/617S 感染所致的粒细胞减少症病程多为良性经感染所致的粒细胞减少症病程多为良性经过。粒细胞数量随着感染的控制而增加过。粒细胞数量随着感染的控制而增加 , , 但恢复至正常的时间但恢复至正常的时间 因个体差异而不同因个体差异而不同 , , 本病

16、治疗上主要是针对病因本病治疗上主要是针对病因 , , 治疗原发病治疗原发病 , , 防止继发感染防止继发感染 , , 但应尽量避免使用对骨髓但应尽量避免使用对骨髓有抑制作用及对白细胞有破坏作用的药物。有抑制作用及对白细胞有破坏作用的药物。 2021/2/618S药物应用药物应用: :S 维生素维生素B4B4: :又称腺嘌呤磷酸盐又称腺嘌呤磷酸盐, ,用于防治各种原因引起的用于防治各种原因引起的白细胞减少症、急性粒细胞减少症白细胞减少症、急性粒细胞减少症, ,尤其是对肿瘤化疗、放尤其是对肿瘤化疗、放疗以及苯中毒等引起的白细胞减少症。用法疗以及苯中毒等引起的白细胞减少症。用法: :口服口服: :成

17、人每成人每次次10-20mg10-20mg, ,一日三次。小儿一日三次。小儿: :每次每次5-105-10mgmg, ,每日每日2 2次次。S 鲨肝醇鲨肝醇: :用于治疗各种原因引起的白细胞减少症用于治疗各种原因引起的白细胞减少症, ,如放射如放射性、抗肿瘤药物等所致的白细胞减少症性、抗肿瘤药物等所致的白细胞减少症; ;用于治疗不明原因用于治疗不明原因所致的白细胞减少症。用法所致的白细胞减少症。用法: :口服口服: :成人一日成人一日50-150mg50-150mg, ,分分3 3次服次服, ,4-64-6周为一疗程。儿童周为一疗程。儿童: :一次一次1-2mg/kg1-2mg/kg, ,一日

18、一日3 3次次。 2021/2/619S 药物引起的中性粒细胞减少是一种以循环药物引起的中性粒细胞减少是一种以循环血中中性粒细胞选择性严重减少为特征的疾血中中性粒细胞选择性严重减少为特征的疾病（病（常可低于常可低于0.2109/L）,是由于对某些药是由于对某些药物的特殊反应所致。女性多于男性物的特殊反应所致。女性多于男性, ,老年人老年人多于年轻人。这一定义排除了其他细胞系也多于年轻人。这一定义排除了其他细胞系也受累的疾病（如再生障碍性贫血）、与药物受累的疾病（如再生障碍性贫血）、与药物无关的中性粒细胞减少、抗肿瘤治疗相关的无关的中性粒细胞减少、抗肿瘤治疗相关的中性粒细胞减少。中性粒细胞减少。

19、2021/2/620S与粒细胞缺乏症有关的药物包括与粒细胞缺乏症有关的药物包括: 抗肿瘤药物抗肿瘤药物( (包括包括5-5-氟尿嘧啶、环磷酰胺氟尿嘧啶、环磷酰胺(CTX)(CTX)、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤(MTX)(MTX)等等) )、 非甾体类解热镇痛药（包括氨基比林、安非甾体类解热镇痛药（包括氨基比林、安乃近、乃近、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚、阿司匹林阿司匹林、双双氯芬酸、氯芬酸、吲哚美辛、吲哚美辛、布洛芬布洛芬等）、等）、 抗精神病药、镇静安眠药及抗抑郁药（包抗精神病药、镇静安眠药及抗抑郁药（包括氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、括氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、地西泮地西泮、泰必、泰必利等）利等）2021/2

20、/621S与粒细胞缺乏症有关的药物包括与粒细胞缺乏症有关的药物包括: 抗癫痫药（包括抗癫痫药（包括卡马西平卡马西平、乙琥胺、苯、乙琥胺、苯妥英钠、妥英钠、丙戊酸钠丙戊酸钠等）等） 抗甲状腺药（包括甲巯咪唑、丙硫氧嘧抗甲状腺药（包括甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、他巴唑、硫氰酸钾等）啶、他巴唑、硫氰酸钾等） 循环系统药（包括普鲁卡因胺、普萘洛循环系统药（包括普鲁卡因胺、普萘洛尔、尔、双嘧达莫双嘧达莫、胺碘酮、卡托普利、胺碘酮、卡托普利、地高辛地高辛、呋塞米呋塞米、肼苯哒嗪、硝苯地平、普罗帕酮、肼苯哒嗪、硝苯地平、普罗帕酮、奎尼丁、螺内酯、噻嗪类利尿剂等）奎尼丁、螺内酯、噻嗪类利尿剂等） 2021/2/62

21、2S与粒细胞缺乏症有关的药物包括与粒细胞缺乏症有关的药物包括: 抗感染药抗感染药（包括（包括头孢菌素类头孢菌素类、青霉素类青霉素类、克林霉素克林霉素、大环内酯类大环内酯类、林可霉素、林可霉素、阿昔洛阿昔洛韦韦、利福平、链霉素、磺胺类、庆大霉素、利福平、链霉素、磺胺类、庆大霉素、异烟肼、左旋咪唑、甲硝唑、替硝唑、万古异烟肼、左旋咪唑、甲硝唑、替硝唑、万古霉素等）霉素等） 其它（包括糖皮质激素类、青霉胺、碘化其它（包括糖皮质激素类、青霉胺、碘化合物、扑尔敏、西咪替丁、法莫替丁、奥美合物、扑尔敏、西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑、雷尼替丁、乙醇、拉唑、雷尼替丁、乙醇、干扰素干扰素等）等）2021/2/6

22、23S机制主要有机制主要有3 3个个: : 1 1、药物的药代动力学差异导致骨髓微环、药物的药代动力学差异导致骨髓微环境中药物或其他代谢产物达到毒性浓度。如境中药物或其他代谢产物达到毒性浓度。如磺胺撒克西啶诱发的粒细胞减少。磺胺撒克西啶诱发的粒细胞减少。 2 2、粒系前体细胞对某一药物浓度异常敏、粒系前体细胞对某一药物浓度异常敏感。如吩噻嗪和笑气诱发的中性粒细胞减少。感。如吩噻嗪和笑气诱发的中性粒细胞减少。2021/2/624S机制主要有机制主要有3 3个个: : 3 3、药物可通过两种途径诱导免疫介、药物可通过两种途径诱导免疫介导的中性粒细胞减少导的中性粒细胞减少: :一是药物作为半抗原促进

23、可一是药物作为半抗原促进可破坏成熟中性粒细胞的抗体合成（如青霉素破坏成熟中性粒细胞的抗体合成（如青霉素、金金制剂等制剂等););二是药物导致循环免疫复合物结合到中二是药物导致循环免疫复合物结合到中性粒细胞表面性粒细胞表面, ,导致它们的破坏（如奎宁）。另外导致它们的破坏（如奎宁）。另外, ,药物引起的免疫改变可以抑制粒系造血。药物引起的免疫改变可以抑制粒系造血。2021/2/6252021/2/6262021/2/6272021/2/6282021/2/6292021/2/630S 患者偶可出现患者偶可出现轻微的脾肿大轻微的脾肿大。化脓感染。化脓感染的发生率与中性粒细胞减少的程度不一致的发生率

24、与中性粒细胞减少的程度不一致, ,常为常为皮肤和呼吸道皮肤和呼吸道的感染。严重感染不常的感染。严重感染不常见见, ,可有自发缓解的可能。可有自发缓解的可能。2021/2/631SAINAIN患者的中性粒细胞计数患者的中性粒细胞计数一般低于一般低于0.250.2510109 9/L/L,可完全缺如可完全缺如; ;单核细胞增多常单核细胞增多常见。骨髓检查显示细胞增生大致正常见。骨髓检查显示细胞增生大致正常, ,成熟成熟中性粒细胞比例下降。中性粒细胞比例下降。2021/2/632 原发性原发性AINAIN、EvanEvan综合征、综合征、FeltyFelty综合征综合征患者应用患者应用G_CSF G

25、_CSF 1-2ug/kg.d1-2ug/kg.d, ,多可在多可在2 2周内周内使使中性粒细胞计数恢复到正常范围。因中性粒细胞计数恢复到正常范围。因此此,G_CSF,G_CSF治疗是免疫性中性粒细胞减少患者治疗是免疫性中性粒细胞减少患者发生严重感染或反复感染时治疗的一部分。发生严重感染或反复感染时治疗的一部分。 预防性甲氧苄胺嘧啶预防性甲氧苄胺嘧啶/ /磺胺嘧啶有助于治磺胺嘧啶有助于治疗反复出现的轻微感染。疗反复出现的轻微感染。2021/2/633S 免疫性中性粒细胞减少发生细菌感染时免疫性中性粒细胞减少发生细菌感染时应予适当的抗生素应予适当的抗生素, ,偶发口腔疼痛或牙龈炎偶发口腔疼痛或牙

26、龈炎的患者可予抗菌性的漱口液的患者可予抗菌性的漱口液和定期洁齿。和定期洁齿。糖皮质激素和糖皮质激素和r r球蛋白球蛋白可使中可使中性粒细胞计数恢复正常性粒细胞计数恢复正常, ,但但效果不肯定效果不肯定, ,持持续时间较短。续时间较短。 脾切除疗效短暂脾切除疗效短暂, ,而且易继发致命的细而且易继发致命的细菌感染。菌感染。 2021/2/634 儿童儿童AINAIN主要发生于主要发生于3 3岁以下岁以下的幼儿的幼儿, ,中位中位发病年龄为发病年龄为8-118-11个月个月（2-542-54个月）个月）, ,女性略女性略多见多见, ,发病率约发病率约1/101/10万儿童。无中性粒细胞万儿童。无中

27、性粒细胞减少的家族史。发病时平均中性粒细胞计数减少的家族史。发病时平均中性粒细胞计数为（为（0.15-0.250.15-0.25）10109 9/L/L。可出现相对的单可出现相对的单核细胞和嗜酸细胞增多核细胞和嗜酸细胞增多, ,其他血细胞计数可其他血细胞计数可以正常。以正常。2021/2/635 多数情况下所指的婴幼儿慢性良性中性粒多数情况下所指的婴幼儿慢性良性中性粒细胞减少指细胞减少指AIN,AIN,常伴有儿童特发性血小板减常伴有儿童特发性血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血性贫血。少数情少性紫癜和自身免疫性溶血性贫血。少数情况指况指“懒惰白细胞综合征懒惰白细胞综合征”, ,以严重中性粒以严重中

28、性粒细胞减少为特征细胞减少为特征, ,骨髓大致正常骨髓大致正常, ,皮质激素或皮质激素或肾上腺素治疗外周血中性粒细胞计数升高不肾上腺素治疗外周血中性粒细胞计数升高不明显。明显。2021/2/636 临床特点典型的儿童临床特点典型的儿童AIN,AIN,诊断无需证明诊断无需证明抗中性粒细胞抗体的存在。当中性粒细胞减抗中性粒细胞抗体的存在。当中性粒细胞减少恢复后少恢复后, ,抗体可以消失抗体可以消失, ,抗体滴度和临床表抗体滴度和临床表现的严重程度现的严重程度无无相关性相关性。骨髓活跃、明显活。骨髓活跃、明显活跃或极度活跃跃或极度活跃, ,成熟中性粒细胞减少。部分成熟中性粒细胞减少。部分患者用氢化考

29、的松或泼尼松治疗患者用氢化考的松或泼尼松治疗, ,外周血中外周血中性粒细胞计数升高。性粒细胞计数升高。2021/2/637 采用免疫荧光和粘附分析相结合的方法采用免疫荧光和粘附分析相结合的方法（有时需要间隔（有时需要间隔2-42-4周重复）周重复）, ,几乎所有患者几乎所有患者均可检测到抗中性粒细胞抗体均可检测到抗中性粒细胞抗体, ,但检测抗体但检测抗体阴性并不能排除诊断。阴性并不能排除诊断。 由于由于AINAIN与免疫缺陷综合症有关与免疫缺陷综合症有关, ,应检测应检测免疫球蛋白浓度免疫球蛋白浓度, ,以排除、以排除、r r球蛋白血症球蛋白血症; ; 2021/2/638 如果存在淋巴细减少或有细胞介导的免如果存在淋巴细减少或有细胞介导的免疫缺陷的临床表现疫缺陷的临床表现, ,应检测应检测T T细胞功能细胞功能; ; 如果存在中性粒细胞减少以外的血液学如果存在中性粒细胞减少以外的血液学异常、患儿发病年龄不符（尤其是存在罕见异常、患儿发病年龄不符（尤其是存在罕见的或深部感染）的或深部感染）, ,应注意进行骨髓检查。应注意进行骨髓检查。 2021/2/63