孕产妇随访表

1、姓名:表5孕产妇随访表第1次产前随访服务记录表编号口口填表日期年 月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他口妇科手术史1无2有口1流产23死产4新生儿死亡孕产史死胎身高cm体重kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常口肺部：1未见异常2异常口外阴：1木见异常2异常口阴道：1未见异常2异常口宫颈：1未见异常2异常口子宫：1未见异常2异常口妇科检杳附件：1未见异常2异常口血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮

2、体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素jimol/L肾功能*血清肌Bfumol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3霉菌4其他口梅毒血清学试验*1阴性2阳性口辅助检查HIV抗体检测*1阴性2阳性口总体评估1未见异常2异常口转诊1无2有原因：机构及科室下次随访H期年月日随访医生签名第25次产前随访服务记录表姓名：编号项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周（周）主诉体重（kg）宫底咼度（cm）产腹围（cm ）科检查胎心率（次/分钟）.血压（mmHg ）/血红蛋白值（g/L）尿蛋

3、白*其他检查*B超血糖筛查分类1未见异常口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生2膳食2膳食2膳食2膳食指导3心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4分娩准备4分娩准备5母乳喂养5母乳喂养5母乳喂养1无2有口原因：1无2有口原因：1无2有口原因：1无2有口原因：转诊机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号随访日期年月日体温C一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常口恶露1未见异常2异常口子宫1未见异常2异常口伤口1未见异常2异常口其他分类1未见异常2异常口指导

4、1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养口口口口转诊1无2有口原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为产妇出院后 37天内由医务人员到产妇家屮进行产后检查时填写，产妇情 况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3 血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。&随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签

5、署其姓名。产后42天健康检查记录表姓名：编号随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常 2异常口恶露1未见异常 2异常口子宫1未见异常 2异常口伤口1未见异常 2异常口其他分类1已恢复2未恢复口指导1性保健口口 口口口2避孕3纯母乳喂养6个月4其他处理1结案口2转诊原因：机构及科室：随访医生签名填表说明1 -般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“