三级医院等级评审有关知识员工应知应会

1、三级医院等级评审有关知识员工应知应会三级医院等级评审有关知识员工应知应会各科室：借鉴兄 弟医院的做法，现将三级医院等级评审时有关知识及应答技巧粗 略归类如下，供科室在人员培训时选择.参考，知识培训及技能培 训并重，涉及内容不仅限于以下内容。达标办xx年9月15日第一章如何迎接“三级医院评审”（一）评审结果采用A. B. C. D. E五档表达方式。A-优秀E-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生 行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合 格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合良好”档的 要求。（二）标准条款的性质

2、结果评分说明的制定遵循PDCA循 环原理，P即plan, D即do, C即check, A即action,通过质 量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持 续改进。标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格 达标率$90%达标率280%达标率260%达标率W60%完全达到 i般水平以上一般水平一般水平以下 有持续改进，成效良好 有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未 执行PDCA P D C P D仅P或全无（三）标准条款的通过要求 项目类别第一章至第六章标准条款 其屮核心条目C级或5分B级 或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲 等 29

3、0% 260% 220%100% $70% 220% 乙等 280% 250% $10%100% 260% 210%二. 员工如何应对检查（一）.如何应对检查者的提问：1.2. 只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信 息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询 问更多问题。3. 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可 请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应 该说“我去查一下再回复您” o4.5. 回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持 你的答案。6. 在回答检查者的问题时，避免使用含糊Z词，要有自信， 且回答“这是我们遵守

4、的标准”。7. 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你 个人的不同意见或作业方式。8. 要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要 将他们的意见或建议用在改进上。9. 科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确 的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看 到的是员工怎样，制度有无层层落实。（二）.如何应对评审专家的文件审查：1. 科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2. 全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3. 检查时要快速.准确地向检查人员提供相关文件，并通知文 件资料的解释人到场。4. 在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑

5、 询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留 有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心 请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。（三）.评审工作中对全院职工的点要求1. 牢记本人岗位职责。2. 牢记本人岗位相关制度。3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4. 了解突发事件处置和应急预案的内容。5.6. 全部医护人员熟悉三基知识。7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。8. 全部医护人员正确掌握七步洗手法。9. 全部医护人员应掌握相关核心制度。10. 熟悉“三级医院评审”应知应会题集并记忆相关内容第二章“三级医院评审”应知应会题集第一部分：基础知识

6、 问答部分：一.简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。答：干粉灭火器：1. 把灭火器罐上下晃动三次以上；2. 将安全梢拉开；3. 握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4. 距着火点46C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查 原因。输血后，用血科室必须将用过的血袋送回输血科至少保留 一天，以备查对，输血科应按规定统一销毁送回的血袋。第二部分：重要制度与规范问答部分：一.请列出我院的核心制度。答：1. 首诊负责制；2. 三级医师查房制度；3. 查对制度；4. 术前病例讨论制度；5. 疑难危重病例讨论制度；6. 死亡病例讨论制度(一般把4. 5.6项合成一项，简称病例讨论制度，所以叫三项核心制 度):7.

7、 危重患者抢救制度；8. 值班交接班及早交班制度；9. 手术安全核查制度；10.分级护理制度；11.会诊制度；12. 手术分级管理制度；13.临床用血审核制度；14.医疗新技术临床 准入与管理制度；15.病历书写基本规范与管理制度。二. 我院急诊查房制度的主要内容是什么？(1) 急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师 及实习医师査房，每日常规査房2次。(2) 急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时 査房观察病情变化，并及时收治患者。(3) 急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨 论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断 不明确，危重和需要手术

8、的患者应尽快收入病房。(4) 每晚值班二线必须进行晚査房，掌握留观患者情况，及时 收治患者。三. 我院手术病人查对制度的主要内容是什么？（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐 全，各种用品类别规格质量是否合乎要求。四. 特级护理的确定标准是什么？（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患 者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护 生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。五. 简述我院的手术

9、分类。答：根据风险性.难易程度和各专科手术的要求不同，手术分 为四类：I类手术是指风险较低过程简单.技术难度低的普通手 术；II类手术是指有一定风险过程复杂程度一般有一定技术难 度的手术；IIIIV六. 简述我院各级主刀医师手术范围。答：1. 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌 握I类手术。2. 高年资住院医师：在熟练掌握I类手术的基础上，在上级 医师指导下逐步开展II类手术。3. 低年资主治医师：熟练掌握I【类手术，并在上级医师指导 下逐步开展III类手术。4. 高年资主治医师：掌握III类手术，有条件者可在上级医师 指导下适当开展少部分IV类手术。5. 低年资副主任医师：熟

10、练掌握III类手术，在上级医师指导 下逐步开展IV类手术。6. 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展IV类手术， 亦可根据实际情况单独完成部分IV类手术.新开展的手术。7. 主任医师：熟练完成IV类手术，特别是完成新开展的手术 或引进的新手术。七简述我院临床用血审批制度。答：备血量在2000ml八. 简述我院医疗技术的分类。医疗技术分为三类，BP：第一类医疗技术是指安全性.有效性确切，各科室通过常规管 理在临床应用屮能确保其安全性.有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性.有效性确切，涉及一定伦理问题 或者风险较高，需申报的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要加以严格控制 管理

11、的医疗技术。九. 简述我院电子病历修改及签名的要求。答：1. 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。审查修 改病历应当在电子病历中完成，以保证电子病历与纸质病历内容 的一致性。2. 实习医务人员.试用期医务人员书写的病历，应当经过本院 注册的医务人员审阅.修改并签名。3. 在电子印章没有实施之前，所有医疗文书签名采用双签名 模式（记录人应当同时采用打印签名和手写签名两种形式）。4. 医疗文书记录者手写签名用蓝黑笔，上级医生修改及签名 应用红笔。5. 死亡病历封面打印后各级医生应红笔签名；死亡抢救记录 医师签名应用红笔。.我院有严格的重大手术报告审批管理制度，请问什么叫做重 大手术？NNIS达31个或以上重要器官80周岁以上高龄患者等手术，包括经医院科学 技术委员会准入许可开展的重大的新手术项目。一. 简述I类切口预防性使用抗菌药物