医保审核在医保管理中的应用

1、山东医学高等专科学校（济南）毕业设计（论文）题目：医保审核在医保管理中的应用毕业设计（论文）任务书设计题目 医保审核在医保管理中的应用1. 毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术 指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）本论文的主要内容是是分析医保审核在医保管理中发挥的重要作用，从 不同的方面加以论证，并分析了医保审核在医保管理过程中存在的问题，就 提出的问题提出相应的改善措施；主要是对本专业的知识有一个系统了解， 并能够熟练操作医院的信息系统。2. 毕业设计(论文)的原始资料及依据(包括设计或论文的工作基础、研究 条件、应用环境等)这篇论文是在青岛市市立医院医保办下属

2、的医保审核部门实习期间完 成的，主要是利用医院便利的信息条件及系统设备，在审核部门的实习老师 的带领下，在一线窗口学习审核工作的流程以及各级医院的现代信息化管理。3. 主要参考资料、文献周绿林,李绍华医疗保险学.M.北京：科学出版社，2006:153张正明,陈吉林,医疗保险慢性病门诊管理探析中国卫生经济2008.27 (1):71-72田田，宋睿研医疗保险的信息化管理J.经济技术协作信息，2010(33):8王胜利医院信息化建设存在问题与对策探讨科教创新导报,2010(33):8顾昕当代中国农村医疗体制的改革与发展趋向J.河北学刊,2009(3).江红.医保政策在医院管理中的实际应用.医学信息

3、学,2011,5(24):29012902指导教师评语本文研究了医疗保险中医疗保险审核在医保管理中所发挥的重 要性。论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，选题 具有一定的理论意义和实际价值。作者以认真负责的写作态度、严 谨朴实的探究方法完成了论文，在论文写作的每一阶段都踏踏实实 的，因而本文取得了较好的成绩。该生查阅文献资料能力较强，能 较为全面收集关于论文系统的资料，写作过程中能综合运用医保系 统知识，全面分析医保审核系统问题，综合运用知识能力较强。文章篇幅符合学校规定，内容较为完整，层次结构安排科学， 主要观点突出，逻辑关系清楚，但缺乏个人见解。语言平实简洁， 通俗易懂。在论证过

4、程中也能较好地将专业知识原理与现实问题结 合起来；参考了较为丰富的文献资料，其时效性较强；未发现抄袭 现象。建议成绩： 优 良 中 及格 不及格指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字目录摘要1关键字 1一、医保审核所审核的内容 1二、医保审核中遇见的问题 1（一）出院记录的问题 1（二）护士站的问题 2（三）临床大夫的问题 2三、医保审核在医院管理方面发挥的作用 3（一）医保审核在医保检查中发挥的作用 3（二）医保审核在医院管理方面的参考价值 3四、医保审核应做好医保费用结算管理工作 4参考文献 55医保审核在医保管理中的应用摘 要：医院的医保审核部门在医保管

5、理过程中， 通过加强医保政策的动态监控管理、 政策宣传到位、制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位等一系列措施，使医院 的管理效果出现了明显的进步，最大限度的减少了理疗纠纷，在保障医保政策在医院的正 确执行过程中发挥了很重要的作用。关键字：医疗保险 ；医保审核 ；医保管理随着在青岛市立医院医保办实习的不断深入，对医院的医保工作了解的也越来越多。 医保办公室里面的工作有很多也分为很多部门，主要有两个工作部分：门诊部分和住院部 分，门诊部分分为：离休干部门诊、大病门诊、医疗保险办公室；住院部分：医保审核、 离休干部出入院登记，从此可以看出医保工作的繁琐和复杂。在这么多的医保工作中，医 保出院

6、审核在整个过程中占有很重要的地位。一、医保审核所审核的内容 医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核的内容有很多即：医保本是否在有 效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我 院的是否有急诊证明或转诊证明； 医生所开具的诊断证明是否合格， 出入院日期是否相符， 适应证用药是否齐全，出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格；出院带药有无 超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证 用药，化验费是否超检查次数的情况，手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目 录库范围，医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况

7、是否相符；床位费有无 超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符；记账项目是否与医嘱 相符，有无多记账、少记账的情况；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属 医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，需要协调 所有相关的科室，解决发现的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都 掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定， 最大限度地减少医保拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办只承担了大 额医疗费用的审核。对于在大额以外的住院费用没

8、有专门的审核人员加以控制，因此医保 拒付额一直居高不下，自成立医保审核部门以来，拒付额大幅下降，由平均每月三万多元 降低至一千多元。二、医保审核中遇见的问题（一）、出院记录的问题 由于每天每个科室出院的病人很多，再加上医生对于药品的适应症用药概念还不是很强，因此在病人出院时医保审核人员经常发现病人的出院记录上没有相关的诊断却使用了 相应的药品。举个例子来说：一个骨科科的病人在他的出院记录上医生给他用了羟乙基淀 粉、骨肽、低分子肝素钠针、低分子肝素钙针等这些药，但是青岛医保局对这些药的用法 是有限制范围的，羟乙基淀粉是只有急抢救病人才可以用的。骨肽只有病人有骨质疏松或 骨折时才可以用，低分子肝素

9、钠针、低分子肝素钙针这两个药限制尿毒症透析，但是在这 个病人的出院记录上我们医保审核人员看不到这两个诊断。在这个时候审核人员就要及时 的与病人的主管医生沟通，向大夫询问这个病人在医院的诊断情况，问明病人使用的药物 是否有相应的诊断，若主管医生告知有诊断而遗漏的医保审核人员要提醒医生将诊断补 齐，从而保障患者的合法权益，让患者在医疗目录范围内的用药都可以及时得到报销。如 果说在询问患者的主管医生时医生告知医保审核人员的是病人并没有相关的诊断，那么这 时医保审核人员就要询问大夫在诊治过程中有没有跟病人本人或者家属讲清楚这两个药 不在医疗用药目录内，有没有跟病人本人或者家属签署用药协议，如果有的话，

10、那么医保 审核人员就要通过青岛医保局设在医院的内部网络调整这些药品的系数（系数有：0、1、2其中 0 代表限病种报销 1 代表全部报销 2代表全部自费）。还以上面我们提到的那两个药 举例，在网络上羟乙基淀粉和骨肽这两个药就都要调整成2；低分子肝素钠针、低分子肝素钙针这两个药要调成 0，这样的话羟乙基淀粉和骨肽这两个药在医院的网上病人自付栏 里就会显示 100%低分子肝素钠针、低分子肝素钙针这两个药在医院的网上病人自付栏里 就会显示 10%，这样这个病人的医保审核部分就算是顺利结束了。病人拿着审核人员给的 工作单和出院记录就可以去出院结算处办理出院结算等手续了。出院手续办理完毕后，如 果患者需要

11、病人住院期间的用药治疗明细单就可以拿着出院结算的发票回到医保审核窗 口要求工作人员打印出来，然后去医保办公室盖上医保办的公章，这样出院明细才算是有 效的。（二）、护士站的问题 在医院护士站不只是负责患者平时的护理工作，还要把患者每天用药和诊疗的明细上 传到医院内部的网络上。因为是人工往电脑里面输入，所以出现错误是再所难免的。比如 说一个患者办理出院审核，审核人员从网上提出来患者在院期间的用药和诊疗明细，发现 这个患者在院期间只有输液器而没有输液的液体，或者是患者明明在医院住了十天可是住 院的床位费只有三天的，这就需要审核人员和病房的护士站的办公桌联系，问明原因；属 于人为问题的，就更改正确。这

12、样既可以保证不因人为的错误损害患者的利益，避免患者 结账后对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符合而遭到医保局的拒 付或者罚款，最大限度的保证了医院的合理收费不受损失。不要认为护士跟医保审核扯不 上关系，在医保审核的过程中护士们发挥的作用也挺大的。（三）、临床大夫的问题 每个药品都有药品使用说明书，但是现实生活中很多医生都不喜欢仔细阅读它，而是 凭经验用药，这是因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，临床医生在不了解医保的相 关规定的情况下，就很容易出现给患者用药于医保要求相冲突的问题。比如说液体维生素 类的药，一般情况下是限制不能进食的患者的或者是手术中的患者，但是在临床上医生

13、一 般情况下给患者使用液体维生素并不一定是因为患者不能进食或者是手术中，而是像普通 的进食困难的患者，但是患者还能进食。医生按照以前的习惯给患者开出液体维生素一类 的药品，医保规定这种情况下液体维生素医保不予承担费用，如果医生认为患者确实需要 使用这一类的药品，经家属和患者同意并签署自费协议书由患者自费使用。因为医保的原 则是：低水平、广覆盖，要求比较严格，所以遇到这一类的问题医保审核人员要一边和医 生沟通讲解医保规定，一边要和医生商议与患者联系，告知患者需自费项目。三、医保审核在医院管理方面发挥的作用（一）、医保审核在医保检查中发挥的作用 青岛市的每家医院的医保工作都要接受青岛市医保局的监督

14、和不定期检查，在医保审 核的工作中总是有很多的工作单要填。比如说单病种， （ 我们这里所说的单病种不包括公 务员，因为在青岛公务员都有单病种补贴，他们单病种报销在60%以上）在卫生部发的关于单病种的文件上对“心肌梗塞、心力衰竭、髋与膝关节置换、冠状动脉移植”等，每个 单病种都有一项质量控制指标的解释与计算公式。在青岛市里医院，医保审核处每遇到一 个符合单病种的病人都要填写单病种的报单，医保审核工作人员都要详细写清楚患者的信 息和所报单病种类别以及费用，每一个工作报单都要按时间日期装订保存，以便医保局检 查。青岛市医保局每个月都要检查单病种工作报单，青岛市医保局规定如果单病种报单报 销错了要十倍

15、罚款，单病种的报单既是医院医保审核工作的质量证明也是医保审核责任明 确的证据。在医保审核中除了单病种外还有一个，那就是老干部出入院的登记审核，这些 老干部都是我们国家的财富，他们每年都有一个年终结算（在青岛市立医院被称为“大结 账”）。每到年终 12月 31号这一天是医保审核人员最忙的一天，要查询每个住院的老干部 卡里面的离休金是否到账，并结算本年度的帐，如果离休干部卡没有到账那么就不可以结 账。医保审核在这里发挥的着监督的作用。（二）、医保审核在医院管理方面的参考价值 由于医保审核工作长期接触患者与患者的主管大夫，能直接看到患者及其家属对医院 的意见和建议，能最真实的反应出患者对医院的态度，

16、这对促进医院管理工作的改正和革 新都有十分重要的作用，是促进医院和谐发展更好的为患者服务重要的一手资料。在医保 审核窗口每一天都会遇到不同的情况，这也考验了我应对突发状况的反应能力。每一个患 者对医院都会有这样或者是那样的意见和建议，比如说有的患者就给我们审核人员提意见 之后，由于医保病人办理完医保结账后需要明细，但是明细打印出来之后患者需要盖章， 但是医保办公室离出院审核很远患者不容易找，医保审核也没有公章，患者就给审核窗口 提意见了。如果审核窗口能够一次性解决打明细的问题，不仅能给患者带来方便而且也减 轻了医保办公室的负担。从这就可以看出来在促进医院发展方面有着重要的临床作用。四、医保审核

17、应做好医保费用结算管理工作现在随着医保审核工作的不断的发展，医保费用结算和账目管理逐步成为医院财务管 理工作的重要组成部分，医保审核的预结账关系到审核工作能否顺利进行，关系到医院能 否及时、足额的得到医保基金的拨付，医保审核的工作人员的工作态度和责任心很重要。 首先医保审核人员要有一个好的工作态度，对待患者对待工作认真负责，对待医保审核结 算项目审核的越细越好，要定期查验医保审核结算的工作单，及时发现问题解决问题，避 免医保收入和结算账目不清，不管收入多少，扣、罚多少，结清多少都要在账面上体现出 来，为领导决策和不断完善和改进医院医保管理工作提供依据。医保审核工作在医院不断 健康发展中建立了一套切实可行、行之有理的审核制度。这与医保审核人员认真学习领会 国家、省、市各项医保政策和法律是分不开的。医保定点医院作为社会医疗保险服务设施 的载体和医保政策的主要执行者、实践者，必须要重视和加强对医保审核的重视，医保审 核工作人员也要根据实际的工作经验，对医保审核工作多提合理化建议，更要主动参与与 医保管理部门沟通、交流，多方共同努力化解矛盾，创造医院、医保、患者有好共处的和 谐气氛。通过加强相互间的沟通、理解，为我国建立起更加完善、三方都满意的