病历书写与医疗纠纷

1、宁津县人民医院 杨春杰 写在课前的话 病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。 然而目前病历中普遍存在着一些书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历 书写质量，防范医疗纠纷的发生。通过本课程学习，您将能了解病历书写可能引发哪些医疗纠 纷。2 一、病历书写引发的法律问题 （一）病历中关键内容的伪造 案例1： 泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800ml。术后效果不 佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提 交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手

2、术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记 录3警示： 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为， 直接导致病历丧失法律证据的真实性，可能使重新 鉴定的机会丧失，责任程度将被数倍扩大后果： 原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造 手术记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重 新鉴定，医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手 术记录本案最多赔偿2-3万元）。4（二）病历内容的随意杜撰，随意杜撰病历内容将可能产生什么后果呢？ 案例2： 妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。 但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干

3、净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所 以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。试问：小李大夫的 “ 小聪明 ” 值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录 内容，被指伪造病历怎么办？5后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历，欠缺手 术记录的病历不能成为鉴定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。警示： 严重违规杜撰病历等同于伪造，同样产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并无技术差 错

4、的情况下承担巨大责任，医院和医生本人将对病历的不严肃对待付出沉痛代价6（三）病历的随意 “ 整理案例3： 一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况 医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有 全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高 标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员 不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也 有很多差别的病程记录，医院该如何应对？试问：主管医生 到底是重新整理了一份优秀的医学文件，还是灾难性的法律 文书？7后果： 这名医生精心整理的病历在法庭上同样被指 “ 伪造 ” ，而且这份病历可能因为欠缺真实 性而可能 “ 失效 ” ，一旦

5、失效将造成巨额损失。患方不合法取得的证据也是有一定法律效力的。警示： 这个案例的根源在于医生对病历法律意义的无知，医生在钻研医学的同时也要懂一些法律， 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书。所以对优秀病历要有一个重新的定义，优秀病历应当一方面是从医学角度的指标去考察它是否优秀，另一方面，也要求它作为法律证据的真实性、证据力等方面至少应该 是合格的。8（四）细节 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻烦 ”案例4： 在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者 到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨4点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨3 点多，而病历

6、上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨5点多。这个案例提示：细节问题可能决定案件的命 运。9后果： 在这个案例中，病历问题和医生资质问题成为对 方攻击的焦点，导致在一审判决中医方需要巨额赔偿。细节缺 陷导致社会误解，对医院造成财产和声誉双损失。警示： 这个案例使我们深刻的体会到细节决定命运，使 我们明确了医院精细管理的重要性。通过不良事件报告制度可 提早发现隐患。医院的管理者要善于站在对手的角度思考问 题，以便能够提早的前瞻性发现问题和解决问题。10（五）病历内容的自相矛盾 在临床，经常会有医护记录不相一致的情况，这种情况下如果发生医疗纠 纷有可能产生什么后果？ 案例5： 在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生 记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A三项治疗措 施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序？这些问题其实是源于我 们工作中不注意一些细节问题而导致的。11后果： 自行矛盾的病历容易被指 “ 伪造 ” ，即使澄清伪造嫌疑，病历也被指 “ 不可信 ” ， 病历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于被动。警示： 病历中同一