方药用量策略之二因证施量.

1、方药用量策略之一因病施量因病施虽.我们称之为与病相关的虽效关系.简称病虽效二这里的病，是抬疾病的种类及病势。因病施虽、的策略可概括为：对需要长期调理的慢性病、 上焦病.轻注的疾病（正邪相片或病邪轻浅）.小剂呆用药即可收四两拨千斤之效.治疗这类疾病 剂虽宜小C而对危重症、沉拘痼挨.病邪深重的疾病（一般邪实盛或正气虚极），剂址宜大。正所 谓重剂起沉荷，小虽则杯水车薪，恐于事无补。而且，閃病施址具体包含随病施野和伪势施：两方而内容。随病施:a随稿施量抬根据疾病的种类施虽：.包括调整单味药物的剂虽和整方剂址。“病”决定药虽一病有一剂虽阈。同一中药，主治疾病不同，用虽亦、“I有别。因一药有多效，其在不同

2、剂虽范 悯内.发挥不同功效。如清代温病大家吴鞠通就有T”复一两降逆止呕，二两安神催眠、之说并在 其吴鞠通医案中得到了大虽的体现。如在卷一中所论及李氏医案：八脉阳微之极.弦细而紧. 内而饮聚，外而猱痛.兼之内苛.饮食减少.得食易呕.乃内伤生冷，外感燥金之气而然.以急救 三焦之阳与阳明之阳为要。书中处方以姜半夏八钱至一两取其降逆止呕之效.后在治疗过程中出现昼夜不寐，给予灵枢 所戦半复秫米汤，其中姜半夏用二两以取其安神催喂之效.而达到治疗不寐的目的。又如河北省名老中医，内科朵病专家刘祁然擅川细辛治疗疑难杂病他认为药址不同能改变 药的性能及方剂名称并能转化定局与变局的关系 所以其在用细辛的过程中.根据

3、患者不同的 疾病给予15150克不等的用fit。比如治疗寒厥吊阴腹痛,细辛用15克温经发表:治疗传导性耳 衛 细辛用30克宣通耳窍：治疗静脉炎用60-120克温通血络。病决定方虽笊方在临床中具有蚩重功效.且功效的体现亦在很多情况下取决于患者的疾病。现笔者以临证 应用不同剂址半复泻心汤治疗两种疾病的病案为例加以说明：病案1：半夏泻心汤治疗挫疮1例。患者，女性，23岁。以面部痊疮5年.便秘3年、就诊，就诊时症见乏力，精神疲惫眠差， 无食欲.大便45日一行。舌淡红.苔微腻脉弦细沉偏弱。中医辨证为脾虚胃滞，投以半夏泻 心汤加减以调理脾胃。组方：淸半夏15克，黄连6克.黄苓9克.党参15克，厚朴30克.

4、枳实30克，酒大黄15古 比卄甘IV古 小十吐iui HU 由左IIUZE 山知匚QACL 嚴驗RH H fcZ址 大便每日1次，精神转佳，睡眠改善。病案2：半复泻心汤治疗糖尿病1例。患者.女性.57岁。确诊2型糖尿病6年现血糖控制不理想。就诊时诉胃胀，无食欲，大便 干 12日一行。舌颤，苔薄白，舌底瘀，脉沉略弦。空腹血12.14mmol/L,餐后2小时血糖 16mmol/L,糖化血红蛋白8.9%。中医辨证为脾虚胃滞，以半复泻心汤加减。处方：淸半夏15克，黄连45克.黄苓30克干姜12克，党参30克.知母30克.枳实15 克.炒白术30克.酒大黄6克.炒酸枣仁30克，炙甘草15克。水煎服。患者

5、服上方加减45剂. 胃胀基木消失，大便每日1次。再査空腹血糖78mmol/L,餐后2小时血糖98mmol/L糖化血红 蛋白7.2%O上述两案虽均以半复泻心汤调和脾胃.然病案1所治之病为痊疮.黄连.黄苓小剂址调理即可 收功：病案2所治之病为糖尿病.调和脾胃同时，重在淸胃热.降血糖，黄连、黄苓若用小剂虽则 于降糖无益。中药与化学药物一样.在剂虽与疗效之间存在若一定的规律。很女中药只有十达到一定剂虽时 才能发挥某种功用。因势施罐因势施虽:抬根据病势缓急、轻垂决定方药用址。一般病势急.病情重.用量宜大：病势缓，病 情轻，用量宜小。伤寒论第323、324条：少阴病，脉沉者，急温乙宜四逆汤。X若瞒上有寒饮

6、，F呕者. 不可吐也,当温之,宜四逆汤。和317条少阴病，下利清谷.里寒外热，于足厥逆，脉微欲绝, 身反不恶寒.其人浙色赤.或腹痛，或T呕.或咽痛.或利止脉不出者.通脉四逆汤主之两方皆是由廿草、附子、T姜三味药组成.不同的是四逆汤中附子用虽为一枚.干姜用虽是一 两半，而通脉四逆汤中附子用址是大者一枚.干姜用址是三两。两方均治少阴寒化证，其中四逆汤用于肾阳虚衰阴寒内盛之证，通脉四逆汤用于阴寒内盛， 格阳于外的病证，病势较四逆汤证危重.故加大附子和干姜的用址破阴回阳.通达内外。张锡纯乃近代中医大家，在其医学衷中参西录所载医案中.所用药物的剂虽:有常规剂虽也 有大剂虽.随其病症的发展决定，特别是在急

7、危重症中积累了大虽用重剂的经验，疗效突出，备受 现代医家推崇。张锡纯言：用药片以胜病为主，不拘分址之女少。“有所用之药木可除病，而往往服之不效, 间有激动其病愈加重者.此无他，药不胜病故也。病足以、其药而绰有余力.药何以能除病乎？ “ 可见有时药证相符，却不能收到预期的疗效.甚或加重疾病，皆因病重药轻所致。清末医家曹颖甫先生言剧药所以治剧病二在治疗急危重症时剂虽和疗效的关系更加密切。在 如甘仃H話甘一 苗卅 rHf輛击启B 比好一越 盘昔八心 木一=启匕 沿驴方药用量策略之二因证施量形寒、发热.无汗而喘之外感一例。姜佐景按：此吾师早年之方也.观其药虽之轻.可以证矣。 师近日所狡麻桂之址.常在三

8、五钱之间，I対是一剂即可愈疾。师常讹余侪H：予之用大虽，实由渐 逐加而來非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈族也缓.重呆愈病也迅。医者以愈病为职者也.然则予 之用重虽.又岂得已也哉？可见.方药剂址与病悄轻重和愈病时间紧密相连.正所nr该出于时就 出手二迅速撼动病势，已收全效。笔者在临床中.把因病施虽作为用药法则之一。以収纯糖尿病而言.对于病情较轻、病势较缓 的患者.以药物的一般降糖剂虽组方：对于糖化血红蛋白小于7%的患者.据实际情况甚至可将汤 剂改为丸剂.缓缓图之。对于血糖较岗的患者则以大剂虽迅速降低过商的血糖，以防止患者出现 并发症。再如糖尿病合并严重胃瘫的患者，根据中医理论处以大剂址迅速控制患者的

9、呕吐，待呕I止病势 得到缓解，再调整处方或改成丸剂巩固疗效同时兼顾控制血糖或防治其他并发症。此外，慢性病治疗周期长.宜守法守方，切忌急功近利，提侣应用丸散膏丹剂。慢性病的治疗 绝非朝夕之爭.一些医家急于获效.或频繁改弦更张.或滥用大攻大补之品.结果适得其反。慢性病的形成是一个由虽变到质变的长久过程，决定了其治疗也是一个复杂的漫长过程。这个 过程中不仅疾病的基木病机相对不变.病邪亦较顽固.因此.治疗获效非朝夕之事。这需翌治疗时 抓住疾病的基木矛盾做到守法守方.在长期过程中.实现对病邪的逐步“蚕食（称为蚕食法“）， 而不可轻易改弦更张。在这种持久战中，丸、散、膏、丹剂是最有利的武器。李东垣言丸者缓

10、也.不能速去也. 其用药舒缓而治之总:也。“并且，从药物经济学角度考虑.丸散膏丹剂型对药材的利用率相对较拓. 在长期应用的情况下.相对汤剂有利于节约药材。I病施虽是临证数年來得出的.关于如何用好药物剂址问題的理论之一，明确提出I大I病施址 中，病种和病势是解决因病施址的关键所以在临证中明确病种与病势亦应成为医者堂握的关键之 一.如此便可根据疾病运用好药物或方剂的剂址。因证施址，我们称之为与证相关的量效关系.简称证址效二证.包括症状、体征.体质、年龄、性别等。辨证论治是依据患者症状.体征.体质等閃素对 病理木质的个体化辨别，闵证施虽强调的是在理法方药确定后，对址的准确把握。同一疾病，症状 重者用

11、:a宜大,症状轻者用量宜小。如大、小青龙汤.因表症轻重不同.故麻黄用虽不同。证势不 同用量亦不同。危重证候.用址宜大，轻浅证候.用虽宜小。如通脉四逆汤证与白通汤证。此外，患者的体质、年龄等因素也是用虽的参考因素。一般中青年、体质强者，用址可大.年 老体衰、妊娠及幼儿,用fit宜轻,重则有戕伐正气之虞。如桂枝附子汤、去桂加白术汤方后注曰: 附子三枚恐多也虚弱家及产妇，宜减服之。因证施虽:槪括起來包含随症施因、和“因人施虽“两部分内容。随症施虽根据症状的轻重或变化决定用虽。一般同一疾病须根振症状轻重确定用虽。伤寒论中大 青龙汤证.小青龙汤证均有表寒症状.然大青龙汤证脉浮紧豎“身疼病霍“不汗出、等表

12、寒症状较 小青龙汤证更重.故大青龙汤麻黄用六两，而小青龙汤麻黄用三两。药物组成相同的处方.由于治疗症状不同，同一药物剂虽也会不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄 汤和小承气汤.三者药物组成相同.均为好朴、大黄、枳实.但厚朴三物汤证以痛而闭症状突出. 故以厚朴.枳实为君，行气除满为主，方用厚朴八两、枳实五枚.大黄四两：小承气汤证以便秘为 主症，故以大黄为君，泻下荡积，方用大黄四两，厚朴二两，枳实三枚：而厚朴大黄汤证以胸满症 状为主.治疗更備重埋气.故以厚朴一尺为君，大黄六两、枳实四枚为臣。现以笔者用制川臥 制草乌治疗糖尿病周圉神经病变为例,探讨“随症施ar的用fit策略。病案1患者，58岁，女性，以下肢

13、疼病发凉1年就诊。10年前确诊为2型糖尿病，1年前出现双下肢 疼痛,发凉，间断发作。就诊时症见双下肢时有疼痛发凉,伴浮肿.偶有双手麻木。大便不成形, 34次/日。查糖化血红蛋白6.2%o西医诊断为糖尿病周困神经病变，中医诊断为痹症（血虚络瘀证）.治以养血通络止痛为法. 方用乌头汤加减。组方：制川勺9克.制草乌9克、桂枝30克、白苟30克、生黄罠30克.鸡血藤30克、炙甘 草15克。上方加减，患者服药3个丿J,双下肢疼痛.发凉.双于麻木症状基木消失，未再发作。病案2患者，男，50岁。双下肢疼痛.发凉3年.加重1年 15年前确诊为2盘糖尿病.3年前出现 双下肢疼痛.发凉.近1年逐渐加重。就诊时诉双

14、下肢疼病难忍.酸困乏力，伴麻木发凉.冰冷冒 风感，复日三伏季节包裹两条厚裤仍无法缓解.天气稍凉则冷病加盒 常因冷痛难耐彻夜不眠。査 肌电图提示周悯神经损害（轴索损害）。血管适影无异常。西医诊断为糖尿病周鬧神经病变中医诊断为痹症（血虚络瘀、寒入治以温经养血、 通络止痛,以乌头汤加减。组方：制川乌30克（先煎8小时）、制草乌30克（先煎8小时）.黄罠90克.桂枝30克、 白苟30克、鸡血藤30克.离根30克.生姜3片。患者服药30剂.双下肢发凉明显好转.消失. 夜间已无需厚被覆盖。下肢疼痛缓解.原每日疼痛无休止.现隔日疼痛.天气变化时疼痛加重。上方制川乌、制草乌増至各60克（先煎8小时）。继服药1

15、丿J.下肢疼痛缓解约70%左右. 疼痛持续时间缩短，现仅35日一次。双腿酸困程度及范用缩小，自觉下肢较前有力。此两例均是糖尿病周困神经病变，病案2与病案1均属血虚络瘀之证，然橋案2患者肢休疼痛、 怕冷症状较案1更加严重.可见案2患者兼见寒入骨储之病机.非大温大热不能拔除痼结.制川、 草乌初始用30克，服用平安后，继续加虽.最终以各60克收官.终缓解病情，疗效显著。因人施ft临证用量应閃人而异.根据患者的性别.年龄.体质等因素做到个体化用址。一般悄况下，对 老人、小儿的用量婆小于中青年，老人用量一般为青年人的2/3, 36岁小儿用虽为成人虽的1/3. 612岁为成人址的l/2c体质强壮者.耐受力

16、强，用虽宜大：体质虚弱者，不胜药力，故用虽宜小。 对孕产妇用药，剂址更应谨慎。张灿珅医论医案纂要记载J治疗足部脓疡1例。患者张某.男.80余岁。发病时值寒冬. 保暖条件不足，两下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，其尖端破溃，特來求诊。诉双下肢厥冷、左足大趾端色紫黯.不肿，尖端破溃，有一小脓头，脓液极少。身体衰老.脉 沉迟。张灿珅认为该患者年老，阳气久衰，又值冬季，寒气凝聚，气血阻滞不行，故化为脓疡。X 予温经通阳之法，少佐以解得之药以治之。予小剂虽、“I归四逆散加减：”1归五钱.白芍三钱，通 草二钱，桂枝三钱，细辛一钱，金银花五钱，炙甘草二钱，生姜三片，大枣（去核）三枚。”原书 按：木案原非感染热祷所致

17、，唯因年老阳衰.寒结阴凝.气血运行不畅.经脉不通.不可用大剂攻 奇破瘀之药.故仿仲景先生X归四逆汤方义.温经通阳，外加金银花以解寄。金银花性平和.虽为 解毒之药，无碍于温经通阳。又如丁廿仁医案记戦他治疗胞阻1例。患者妊娠4丿几忽然腰痛坠胀腰酸漏红.脉细小 而弦。此为胎气不固，营失维护.以养血保胎为法，方用胶艾四物汤：阿胶珠6克.生白术4.5 克，厚杜仲6克，大白芍4.5克，广艾炭2.4克.炒条苓4.5克川断肉9克.芒麻根6克，、打归身 6克，生地炭12克，桑寄生6克。”木案患者怀胎4个丿J.出现先兆性流产，故丁卄仁在胶艾汤中加入了黄苓等安胎药物，且全方 用药轻灵，可见处处从保胎入于。方药用量策

18、略之三因方施量制方大小定用虽笔者认为以药少而精为特点，可称之为精方：以药女而广为持点，可称之为IT方。精方与【购方 的用量特点总体而言精方址大，碉方平和。精方精方药味精简.通常药味数在四至五味.药少力专故作用目标明确.适用于急危重症，因急危 重症非大剂址不足以撼动病邪.故用址宜大.以求短时间内迅速收效。伤寒杂病论中的经方女屈精方范畴，观伤寒论第175条：风湿相持，骨节烦疼，梨 痛不得屈伸.近之则病剧.汗出短气.小便不利.恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。“ 方中斤广炙甘草二两.炮附子二枚.白术二两.桂枝四两、组成.药仅4味.所治病症乃风湿并重 表里阳气皆虚的重症，虽药少然每味药虽皆偏大

19、.故能专攻一致起到温阳补中.散风除湿之功。再如伤寒论中吴茱萸汤证.第243条言：“食谷欲呕，属阳明也.吴茱萸汤主之。第309 条44少阴病，吐利手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。第378条，干呕，吐涎沫，头痛者. 吴茱萸汤主之。“方由“吴菜萸一升，人参二两，生姜八两，大枣十二枚“组成.此4味药皆址大， 其中生姜用址大至六两，故能用于中阳不足的呕吐、干呕以及头痛吐涎沫。囤方圉方药多而广，药味数通常在十几至三十几味，杷点众多.适于慢性病调理.故用虽平和，主 要以常规剂址为主，全面兼顾，以期长期调理，缓慢见功。伤寒杂病论中亦能见少许的囤方，如金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六第18条五 劳虚极嬴搜，腹

20、满不能饮食，食伤忧伤饮伤，房事伤，肌伤.劳伤.经络营卫气伤.内有干血. 肌狀甲错，两目黯黑。缓中补虚.大黄蛰虫丸主之。方由大黄十分，黄苓二两，廿草三两.桃仁 一升，杏仁一升.芍药四两，干地黄十两，干漆一两.虻虫一升.水蛭百枚，駢蜡一升.蛰虫半身 共12味药组成.炼蜜和丸小豆大。股用方法中每次酒饮服五丸，日三服小豆大的五个蜜丸， 可见每次服用药虽之少，谥劳之疾非缓慢调理不能见功，故予女方位药且少址缓缓图之。悯方虽在经方中为数不多.可至唐以后，方剂的组成女药味多.药虽平和，剂址与经方几近相 差5倍。观金代脾胃大家李东垣，创制了如补中益气汤、升阳散火汤.升阳益胃汤等经典名方。以补中 益气汤而言，原方

21、以黄罠一钱.炙廿草五分.人参三分，、”I归身二分，橘皮二分或三分，升麻二 分或三分，柴胡二分或三分，白术三分X全方较经方药味稍増.然药址皆偏小.用于内伤杂病之 中焦不足，以气分.血分缓慢调理以收奇功。古之圣贤再如唐代孙思邈的千金要方和干金翼方:明代张景岳的景岳全书:淸代 王淸任的医林改错皆留有许筝旷世困方于世。现代医家对H；方的认识和运用又有了进一步的发展，并且也出现了许蚩流派以及学术争鸣的现治疗表证首选桂枝汤 上焦证最基木的病理持征是痰凝气滞，治疗上焦证首选 中焦证最基木的病理特征是湿困，治疗中焦证首选平胃散。下焦证最基木的 治疗下焦证首选五苓散。血分证最基木的病理特征是血热、血瘀，治疗血分

22、证“全方升阳理气.疏风散寒.调和营卫.开胸化痰、化湿运脾.利水清血等多种盘。施今墨及蒲辅周等音名医家临证皆擅于运用困方。江苏邳州炮午中心卫生院薛振声老中医亦对 用方的经典运用有自己独到的认识。他是一位70女岁的农村家传中医，从爭中医临床工作30余年.撰写的十年一剑全息汤中 描述了自创方剂全息汤二为什么以及如何以全息汤为基础方整体辨证论治和系统治疗，其方药组 成如下：柴胡12克，桂枝10克.白芍10克，瓜篓10克，理白10克，枳实10克苍术10克.陈皮 10克.厚朴10克，白术10克，茯苓10克.猪苓10克.泽泻12克，生地10克，丹皮10克，It 草10克.生姜10克.大枣10克。全方共18味

23、药，且皆处以常规剂虽。薛振声谓：系统疗法以和解少阳为轴线，取小柴胡汤基础药：柴胡.什草。表证最基木的 病理特征是风寒.枳实菇白桂枝汤。病理特征是水停，首选生地、丹皮。功能。他以全息汤方为基础加减治疗传染病，呼吸系统.循环系统.消化系统.代谢及内分泌系统等 徐种病证，可谓将圉方的特色运用展现得淋漓尽致。笔者认为精方与鬧方之间没有绝对的界限.全凭医者。医家或擅用精方，或擅用鬧方.或兼而 有之近代名医张锡纯可谓精方与鬧方的大家，其在医学衷中参西录中论述十全育真汤啲. 原方以“野台参四钱,生黄罠四钱，生山药四钱.知母四钱.玄参四钱,生龙骨四钱，生牡蛎四钱. 丹参二钱，三棱钱半.莪术钱半二皆小剂址治疗长

24、期所致的五脏虚损病症。张锡纯在其方后注又言若其汗过勿 服药仍不止者，可但用龙骨、牡蛎、萸肉各一两煎服. 不过两剂其汗即止。可见他擅于以小剂址的鬧方治疗诸如虚劳类的慢性病，又擅于用大剂量的 精方治疗急危重症。处方剂型定用量中药的剂型主要有汤剂、散剂.颗粒剂、袋泡剂、丸剂.膏剂.丹剂临床过程中根据患者的 不同情况而处以不同的剂型C在临床过程中处方剂型决定用址的三大特点：一是汤剂用虽垠大：二 是惫散用址次之：三是丸散（服散）膏丹用虽最小。现今临床常用汤剂与丸剂两种剂型。所谓汤者.荡也以其去病最速：丸者.缓也乃是缓慢 图之。如伤寒论之抵挡汤与抵当丸.两方药物组成完全相同.但剂量不同。抵当丸中虽増加了

25、5个桃仁，却把破血逐瘀的虫类药水蛭和虻虫较抵、“I汤各减少10个而且,抵十汤的敢服方法为以水五升，煮取三升，去滓.温服一升。3抵当丸的煎服方法乃捣为四丸,以水一升.走一丸。即服用方法变成了煮丸.即使在两方剂量完全不变的情况下,抵=.方药用量策略之四因药施量十丸服用址则约为抵”1汤的四分子一，故抵为丸攻逐瘀血的作用较抵半汤缓和.变成了逐瘀泻热的 平和之剂。伤寒论中麻子仁丸.勺梅丸亦属此类丸药用虽极小的类型。笔者在临床中常运用丸剂.比 如门诊糖尿病患者经过一段时间调理,当HbAlc70稳定后,以每次丸药服用虽9克,10 3次, 每天用虽27克进行处方用:S，以此稳定血糖，或进一步缓慢调理以控制在正

26、常水平。目前，面临中药材资源紧缺的现状.散剂的运用越來越受医家的关注。散剂同汤剂一样能够因 人辨证施治、随证化裁，还具有自身独特的优势。如制作工艺和设备简单暑用量少,煎惹时间短: 使用方法多样，既可服散.又可煮散，还可外用等。有研尤表明，散剂中药材的用址是汤剂的1/3 1/2。笔者认为惹散将成为未來中医药发展的趋势.为此展开了点散的相关研尤。在已经展开的英根 苓连汤点散研究中.取得了一定成果.明确了点散确实具有比汤剂独特的优越性.从相关的实验数 据初步得出慝散可以有效的节约汤剂药材的1/21/3.对节省中药材、节省能源具有重要的作用。 根据临床经验，丸、散（服散）、膏、丹剂型用屋乃汤剂剂址的1

27、/I0o因药施虽.我们称之为与药相关的虽效关系.简称药虽效二药包含的内容较实.包括药性、 药物功效.方药配伍、服药反应及服药方法等。因此因药施虽包括因药性、药效施虽、因配 伍施址气 咽服药反应施虽豎 咽服法施址四部分内容。因药性、药效施虽一种药物有筝效.欲収何种功效决定于其所治疾病。如半夏一两降逆止呕.二两安神催眠。另 外.以神农木草经药物三品分类法为据，中药有上中下三品之分.类似上品的药物笫为药食同 源药物.可女服久服，亦无大害.如山药。类似中品的药物无毒或有瓯 具补养及治疗疾病之功效. 用虽可酌情放宽，如半复。类似下品的药物女有毒或药性峻猛.主治病.用虽应谨慎。此外，我国原卫生部2002年

28、公布的卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知收录 了部分可用于食品（或保健食品）的药物（既是食品又是药品的物品名啟、可用于保健食品 的物品名取、保健食品禁用物品名单）o对于此类疏是食品又是药品的药物临床用址可较 宽泛。笔者治疗失眠患者1例。男性患者.47岁.失眠3年。因匸作压力大，经常熬夜致睡眠不佳，近1年來失眠加重。诉入 睡难，易醍每晚仅睡23小时。双目T涩.大便偏干.易心悸。中医辨证为心肝血虚.治以酸枣仁汤。组方：炒酸枣仁90克川苛30克.知母30克.茯神30克.五味子30克.炙甘草15克。7 剂.水煎服.晚饭后及睡前服用。服药后睡眠明疑改善.入睡较前容易.每晚可睡45小时。继服药14

29、剂.不适症状消失.基 木痊愈。酸枣仁为药食兼用中药.伤寒论原方中酸枣仁用量二升.笔者曾实物称址二升酸枣仁重虽 为188克。对于此类中药临床用虽可相对较大，木案即是重用90克以治疗失眠。相反，对于药性（毒性）剧烈药物临床用虽:必须十分谨慎笔者曾用制马钱子1.5克治疗糖 尿病周碉神经病变（疼痛剧烈）：患者.男性，47岁.2型糖尿病病史10年，双下肢剧烈疼病1年。就诊时诉双下肢疼痛.麻 木.疼痛剧烈无法入睡，服布洛芬、卡马西平等西药及中药娱蚣、全蝎等无效。于足及下肢冰冷， 如浸冷水。辨证为寒凝血瘀，以乌头汤合黄罠桂枝五物汤加减。组方：制马钱子15克（分冲）.制乳香9克.制没药9克.生麻黄30克，制川

30、乌45克（先 煎），黄罠60克川桂枝45克，白芍30克.鸡血藤30克。水敢服，1剂药分5次服用。制马钱子属剧祷之品.其剂址范用较窄.不宜重用，且用虽应谨慎.笔者在临床中曾用最大剂 址为3克/日。因配伍施址君药剂虽改变、君臣药剂虽改变、整方近似比例调整药物剂虽.均会对原方的功效产生影响， 或完全改变.或増强减弱。此外.不少诉性或偏性药物经适为配伍、炮制可降低毒性、纠正偏性。笔者治疗2型糖尿病擅用黄连.然黄连性苦寒，自古筝识其有苦寒败胃之虞.医家对其应用较 为谨慎，药典对黄连的剂虽亦规定为25克的较小剂-苦寒伤胃主要指败伤脾胃阳气. 阳气一伤，中焦冰伏.气机不得运转，从而变生种种病证。因此，需配伍

31、辛温之品.一方面，以辛温佐制苦寒.是谓去其性而取其用：另一方【何辛温与 苦寒并用，是辛开苦降之总:，对于开畅气机、燮理中焦尤为合宜。因姜擅走胃经.故临床尤其常用 干姜或生姜与黄连配伍。笔者经过长期实践.摸索出黄连与T姜的常用比例为6:1.黄连与生姜的常用比例为4:1.脾胃 虚弱的患者可増加生姜或T姜的用虽，使黄连与姜比例达到2:1甚则1:1。另外，通过在处方中配伍 臣药知母、黄苓一类淸热之品.能够协同增强黄连淸热泻火之功.黄连用虽可相对减少。恰、作的配 伍是解决黄连短程大剂址及长期应用过程中苦寒伤胃问題的关键所在。金匮摭记（三）记载了 1则何任先生用侯氏黑散治疗高血压的病案。原书按：侯氏黑散

32、出自金匮要略中风历节病脉证并治第五.主治中受风邪.挟寒尚未变热，或正趋变热.四肢 烦重,而心胸中有恶寒和空虚之感觉,适用木方，有祛风、除热、补虚、下痰作用。此方以菊花为君.其虽数倍于他药.必按原方比例用之，方能捷效。仲景方不传之秘极篡在剂址比例上欤!又如防己地黄汤徐灵胎谓：此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也。此等法最宜细玩。 凡风胜则燥.又风能发火.故治风药中无纯用燥热之理。因服药反应施址临床常需根据患者服药后的反应调整用盘t,如不效增虽覽中病加址霍中病即止、或中病即 减等。笔者治疗周身疼痛.怕冷患者1例。患者，女.34岁，周身疼病怕冷2年。患者2年前因产后受风致周身疼痛怕冷，弱处求诊无效。 就诊时症见周身针刺样疼痛，怕冷甚，屠伏季节仍需穿两件厚衣裤.冬季不敢出门。活动易出汗。 治以乌头汤合黄罠桂枝五物汤加减。组方：制川乌30克，黄罠45克，桂枝30克，白芍45克，鸡血藤30克.十归20克.羌活30 克.防风12克，炙廿草15克，生姜3片。服药1月,症状无改善.仍周身疼痛怕冷明显。上方制川乌增址至45克,加独活30克。继服 药1月，症状改善仍不明显，继续将制川乌増址至60克。1月后复诊，患者诉周身冷痛明显减轻，药已中病，继服已收全功。笔者