心血管系统药物精编版

1、2021-7-292心血管系统药理学心血管系统药理学钙通道阻滞药钙通道阻滞药肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药利尿药和脱水药利尿药和脱水药抗高血压药抗高血压药治疗充血性心力衰竭药治疗充血性心力衰竭药抗心绞痛药抗心绞痛药2钙通道阻滞药钙通道阻滞药 (calcium channel blockers)2021-7-294 细胞内钙的调节细胞内钙的调节 钙通道钙通道钙通道阻滞药钙通道阻滞药l分类分类l作用机制作用机制l共性共性l常用药物常用药物2021-7-295l体内重要的阳离子之一，参与多项生理、生体内重要的阳离子之一，参与多项生理、生化反应，在信息传递和内环境稳定中其重要化反应

2、，在信息传递和内环境稳定中其重要作用。作用。l包括肌肉收缩包括肌肉收缩、腺体分泌腺体分泌、细胞运动及递质、细胞运动及递质释放等，对血小板激活和红细胞功能也有重释放等，对血小板激活和红细胞功能也有重要影响。要影响。一、一、Ca2+的的生理生理病理意义病理意义2021-7-296在在某些病理状态某些病理状态下，细胞内下，细胞内钙超载钙超载是触是触发细胞损伤的重要因素。发细胞损伤的重要因素。一、一、 Ca2+的的病理病理生理意义生理意义细胞外细胞外CaCa2+2+内流内流胞内钙贮库释放胞内钙贮库释放钙超载钙超载 （calcium overload）细胞外细胞外CaCa2+2+内流内流钙超载钙超载 （

3、calcium overload）2021-7-297 如：心脑缺血、缺血再灌注损伤心脑缺血、缺血再灌注损伤 心律失常、高血压心律失常、高血压 动脉硬化、心肌肥大动脉硬化、心肌肥大 一、一、 Ca2+的的病理病理生理意义生理意义2021-7-298u细胞细胞内内游离游离Ca2+浓度低于浓度低于0.1 mol/Lu细胞细胞外外游离游离Ca2+浓度为浓度为11.5 mmol/L二、细胞内钙的调节二、细胞内钙的调节2021-7-2999Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+肌浆网Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+

4、Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+verapamildiltiazem2021-7-2946舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌全身动脉全身动脉冠脉冠脉脑血管脑血管肺血管肺血管四肢血管四肢血管肾血管肾血管抗高血压抗心绞痛治疗脑血管疾病治疗肾病抗外周血管痉挛性疾病抗肺动脉高压462021-7-29472.对平滑肌的作用对平滑肌的作用 其他平滑肌其他平滑肌明显松弛支气管平滑肌明显松弛支气管平滑肌较大剂量时也能松弛较大剂量时也能松弛胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌输尿管平滑肌输尿管平滑肌子宫平滑肌子宫平滑肌 2021-7-29483.抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化u减轻钙超载所致的动脉壁损伤减轻钙超载所致的动脉壁损伤u

5、抑制脂质过氧化，保护内皮细胞抑制脂质过氧化，保护内皮细胞u抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白合抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白合成，增加血管壁顺应性成，增加血管壁顺应性2021-7-29494. 对血流动力学的影响对血流动力学的影响u全身血流动力学全身血流动力学u冠状动脉血流动力学冠状动脉血流动力学u肾脏血流动力学肾脏血流动力学p舒张小动脉，降低血压舒张小动脉，降低血压p心率，心输出量的变化心率，心输出量的变化Nif HR COVer HR CO -/ Dil 介于前二者之间介于前二者之间 对对HR、CO影响小影响小肾血流量肾血流量，GFR排钠利尿排钠利尿 肾细胞保护肾细胞保护2021-7-29505.

6、其他其他u对红细胞膜的稳定作用对红细胞膜的稳定作用u对血小板活化的抑制作用对血小板活化的抑制作用u抑制兴奋分泌耦联抑制兴奋分泌耦联2021-7-2951（二）临床应用（二）临床应用1. 心血管系统疾病心血管系统疾病2. 其他系统疾病其他系统疾病2021-7-29521. 1. 心血管系统疾病心血管系统疾病心肌梗死心肌梗死肥厚型心肌病肥厚型心肌病动脉粥样硬化动脉粥样硬化心绞痛心绞痛心律失常心律失常高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭2021-7-29532.2.其他系统疾病其他系统疾病脑血管疾病脑血管疾病周围血管性疾病周围血管性疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他2021-7-2954（三）

7、不良反应（三）不良反应常见不良反应常见不良反应 头痛，面部潮红，头晕，脚踝水肿，胃肠头痛，面部潮红，头晕，脚踝水肿，胃肠道反应，便秘道反应，便秘严重不良反应严重不良反应 低血压，心动过缓，房室传导阻滞，心衰低血压，心动过缓，房室传导阻滞，心衰2021-7-2955（四）禁忌证（四）禁忌证低血压低血压严重动脉粥样硬化（严重动脉粥样硬化（DHPs）心动过缓，左室收缩功能减弱，房室心动过缓，左室收缩功能减弱，房室传导阻滞（传导阻滞（Ver，Dil）2021-7-2956三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数 效效 应应 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地

8、尔硫卓地尔硫卓 口服吸收口服吸收（）（） 90 90 90 生物利用度生物利用度 （）（） 6070 1020 4050 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 （%) 95 90 85 t1/2 (hr) 5 8 5 tmax (hr) 0.5-1 12 12021-7-2957六、常用钙通道阻滞药六、常用钙通道阻滞药（一）二氢吡啶类（一）二氢吡啶类 硝苯地平、硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平氨氯地平、尼莫地平（二）苯烷胺类、地尔硫卓类（二）苯烷胺类、地尔硫卓类 维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓（三）其它（三）其它 桂利嗪，氟桂利嗪桂利嗪，氟桂利嗪 2021-7-2958桂利嗪和氟桂利嗪桂利嗪和氟桂利

9、嗪选择性舒张脑血管选择性舒张脑血管临床用于治疗脑血管功能障碍，偏头临床用于治疗脑血管功能障碍，偏头痛及各种眩晕痛及各种眩晕2021-7-2959硝苯地平硝苯地平（nifedipine）药理作用药理作用扩张血管扩张血管心脏心脏 离体离体 轻度负性肌力作用轻度负性肌力作用在体在体 心率增快，心收缩力加心率增快，心收缩力加强强抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生2021-7-2960主要用于主要用于高血压高血压变异型心绞痛变异型心绞痛外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病硝苯地平硝苯地平（nifedipine）2021-7-2961 氨氯地平氨氯地平（amlodipine）

10、 长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类对心脏的抑制作用不明显，副作用少对心脏的抑制作用不明显，副作用少而轻而轻用于用于慢性心衰的长期治疗慢性心衰的长期治疗，左室功能左室功能障碍伴有高血压、心绞痛的患者障碍伴有高血压、心绞痛的患者2021-7-2962 尼莫地平尼莫地平（nimodipine）脂溶性高，能很快透过血脑屏障。脂溶性高，能很快透过血脑屏障。强效的脑血管扩张作用，解除脑血管痉强效的脑血管扩张作用，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，改善脑循环。挛，增加脑血流量，改善脑循环。临床用于脑血管疾病治疗。临床用于脑血管疾病治疗。2021-7-2963维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓两药的作用基本相似两药的

11、作用基本相似对心肌具有负性肌力及负性传导作用对心肌具有负性肌力及负性传导作用扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉血流血流明显的外周血管扩张作用，降低外周明显的外周血管扩张作用，降低外周阻力，从而降低心肌耗氧量阻力，从而降低心肌耗氧量2021-7-2964维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。临床主要用于室上性心律失常、心绞痛、临床主要用于室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚型心肌病等。高血压、肥厚型心肌病等。2021-7-2965地

12、尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem）药理作用药理作用与维拉帕米类似，其直接减慢心率的作用与维拉帕米类似，其直接减慢心率的作用较强。负性肌力作用弱于维拉帕米。较强。负性肌力作用弱于维拉帕米。舒张大冠状动脉及侧支循环，增加侧支循舒张大冠状动脉及侧支循环，增加侧支循环血流量。环血流量。舒张外周血管，降低血压。舒张外周血管，降低血压。652021-7-2966常用钙通道阻滞药药理作用比较常用钙通道阻滞药药理作用比较0-5 指作用强度由弱到强的程度指作用强度由弱到强的程度肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药Renin-Angiotensin System Inhibitors2021-7-

13、2968 第一节第一节 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）2021-7-2969?血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素转血管紧张素转换酶换酶ATAT2 2ATAT1 1血管紧张素血管紧张素RAS组成组成效应效应2021-7-2970RAS肾素和血管紧张素不仅是一种循环激素，肾素和血管紧张素不仅是一种循环激素，更是一种组织和局部激素。更是一种组织和局部激素。局部组织的局部组织的RAS对组织的生理功能及其对组织的生理功能及其结构起重要调节作用。结构起重要调节作用。2021-7-2971（一）对血管、血压的影响

14、（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺皮质的影响（四）对肾上腺皮质的影响RAS & Ang功能功能2021-7-2972（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌易化外周交感神经冲动的传递易化外周交感神经冲动的传递促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺激动中枢激动中枢RAS, RAS, 增强中枢交感神经活性增强中枢交感神经活性增加外周血管阻力，升高血压。增加外周血管阻力，升高血压。2021-7-2973（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响促进血管平滑肌细胞

15、蛋白质促进血管平滑肌细胞蛋白质合成增加，细胞肥大与增生合成增加，细胞肥大与增生激动激动AT1受体介受体介导导，激活多种信，激活多种信号转导通路号转导通路诱导激活细胞诱导激活细胞NADP/NADPH氧化酶，氧化酶，超氧阴离子增多超氧阴离子增多2021-7-2974（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响 正性肌力和正性频率作用正性肌力和正性频率作用l心肌细胞产生的心肌细胞产生的Ang以自分泌方式，以自分泌方式，作用于作用于AT1受体，产生正性肌力作用；受体，产生正性肌力作用；l通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢释放儿茶酚胺。释放儿茶酚胺。2021-7-29752.致

16、心肌肥厚与重构致心肌肥厚与重构 局部产生的局部产生的Ang作用于作用于AT1受体，激受体，激活肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因活肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因c-fos, c-myc 的表达，促进心肌细胞的表达，促进心肌细胞DNA和蛋白和蛋白质合成，促使心肌肥大。质合成，促使心肌肥大。 （二）对心脏的影响（二）对心脏的影响2021-7-2976（三）对肾脏的作用（三）对肾脏的作用p使肾小球入球、出球小动脉收缩，降使肾小球入球、出球小动脉收缩，降低肾血流量低肾血流量;p低浓度时，可增加近曲小管对钠离子低浓度时，可增加近曲小管对钠离子的重吸收；高浓度则抑制的重吸收；高浓度则抑制p引起肾小球血管增生重

17、构。引起肾小球血管增生重构。2021-7-2977（四）对肾上腺皮质的影响（四）对肾上腺皮质的影响Ang醛固酮醛固酮保钠排钾，水钠潴留，保钠排钾，水钠潴留，血容量、血压血容量、血压促进心肌间质纤维促进心肌间质纤维化的作用，促使心化的作用，促使心肌肥厚重构肌肥厚重构2021-7-29782021-7-29792021-7-29802021-7-2981激肽激肽释放酶系统激肽激肽释放酶系统（kallikrein-kinin system,KKS)激肽原激肽原NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集BP激肽酶激肽酶缓激肽缓激肽2021-7-2982血管紧张素原血管紧张素

18、原Ang肾素肾素ACEAng血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构激肽原激肽原缓激肽缓激肽NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集BP激肽酶激肽酶BPAT1（ ）2021-7-2983作用于作用于RAS的药物的药物血管紧张素原血管紧张素原Ang肾素肾素ACEAng血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构AT1肾素抑肾素抑制药制药血管紧张素血管紧张素转换酶抑制转换酶抑制药（药（ACEI）AT1受体受体阻断药阻断药2021-7-2984肾素抑制药肾素抑制药84雷米克林（雷米克林（remikiren）伊那克林（伊那克林（enalkiren）

19、阿利克仑阿利克仑 （aliskiren）2021-7-2985血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI2021-7-298686常用药物及分类常用药物及分类*ACEI2021-7-2987作用机制作用机制*ACEIu抑制抑制ACEuACE是含是含Zn2+的金属蛋白水解的金属蛋白水解 酶，酶，含锌结合位点是含锌结合位点是ACEI的必需结合的必需结合位点位点。2021-7-2988作用机制作用机制*ACEIZn2+H+ACEcaptoprilS-CH2CHCH3CONCH CO-O2021-7-2989血

20、管紧张素原血管紧张素原Ang肾素肾素Ang血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构激肽原激肽原缓激肽缓激肽NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集AT1ACEACEI作用机制作用机制*ACEI2021-7-2990ACE肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS)激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统（kallikrein-kinin system, KKS)作用机制作用机制*ACEI2021-7-2991作用机制作用机制*ACEI抑制循环及局部组织中的抑制循环及局部组织中的ACE减少缓激肽的降解减

21、少缓激肽的降解抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放抗氧化与自由基清除作用抗氧化与自由基清除作用2021-7-2992抑制循环中抑制循环中ACEACEAngAng和醛固酮浓度降低和醛固酮浓度降低血管扩张和血容量降低血管扩张和血容量降低局部组织中的局部组织中的ACEACE1.1.抑制循环及局部组织中的抑制循环及局部组织中的ACEACEl减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压l逆转心血管重构逆转心血管重构2021-7-2993激肽原激肽原缓激肽失活肽失活肽ACE（激肽酶（激肽酶II）PLAPLCNO 扩张血管、抑制血小板聚集扩张血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI 2. 减少减少brad

22、ykinin的降解的降解2021-7-2994u通过抑制中枢神通过抑制中枢神经系统的兴奋性经系统的兴奋性3. 3. 抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放u减弱减弱Ang对突触对突触前膜前膜AT受体的作用受体的作用 减少去甲肾上腺素释放减少去甲肾上腺素释放 ACEI ACEIl减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压2021-7-2995 ACEI ACEI清除氧自由基清除氧自由基(O(O2 2- -) )增加增加NO保护心肌缺血再保护心肌缺血再灌注损伤灌注损伤减慢减慢NO降解降解血管扩张血管扩张减少氧自由基减少氧自由基(O(O2 2- -) )产生产生减少减少Ang的生成的生成4.

23、4. 清除自由基和抗氧化作用清除自由基和抗氧化作用l减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压2021-7-2996药理作用药理作用*ACEI降压作用降压作用对血流动力学的影响对血流动力学的影响抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构保护内皮细胞保护内皮细胞对肾脏的保护对肾脏的保护抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性2021-7-29971.降压作用降压作用舒血管作用舒血管作用（Ang, BK, NO, PGI2）减弱交感神经作用减弱交感神经作用减少醛固酮释放作用减少醛固酮释放作用心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱2021-7-29982.对血流动力学

24、的影响对血流动力学的影响外周阻力外周阻力心，脑，肾器官血流量心，脑，肾器官血流量血压血压后负荷后负荷ADS血容量血容量回心血量回心血量前负荷前负荷2021-7-29993.抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构Ang促心肌肥厚，血管平滑促心肌肥厚，血管平滑肌增生作用肌增生作用ADS促心肌间质纤维化促心肌间质纤维化2021-7-291003.抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构逆转左室重量指数达逆转左室重量指数达1313改善心脏的收缩和舒张功能改善心脏的收缩和舒张功能增加冠状动脉血流量增加冠状动脉血流量降低动脉壁中层的厚度降低动脉壁中层的厚度增加动脉的顺应性增加动脉的顺应性改善组织的血流动

25、力学改善组织的血流动力学2021-7-291014. 保护内皮细胞保护内皮细胞氧自由基氧自由基缓激肽缓激肽，NO，PG内皮依赖性的血管舒张功能恢复内皮依赖性的血管舒张功能恢复2021-7-291025. ACEI对肾脏的保护对肾脏的保护肾血流量肾血流量降低肾小球毛细血管内压力降低肾小球毛细血管内压力抑制肾间质细胞增生及基质生成抑制肾间质细胞增生及基质生成2021-7-29103药理作用药理作用*ACEI 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性2021-7-29104临床应用临床应用*ACEI高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死与预防心

26、脑血管意外心肌梗死与预防心脑血管意外糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全2021-7-29105适用于各型高血压：适用于各型高血压：p对肾性、原发性高血压均有效对肾性、原发性高血压均有效p对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效好好p对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗效好效好p对老年性高血压疗效好对老年性高血压疗效好抗高血压抗高血压*ACEI2021-7-29106降压作用特点降压作用特点*ACEIv不加快心率，不减少心排血量不加快心率，

27、不减少心排血量v不引起电解质紊乱不引起电解质紊乱v不引起糖、脂代谢改变不引起糖、脂代谢改变v无体位性低血压无体位性低血压v无钠水潴留、无耐受性无钠水潴留、无耐受性v逆转心血管病理性重构逆转心血管病理性重构v可引起干咳、高血钾、低血锌可引起干咳、高血钾、低血锌2021-7-29107糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对糖尿病对糖尿病、型，不管有无高血压，都能型，不管有无高血压，都能阻止肾功恶化。阻止肾功恶化。肾小球肾病、间质性肾炎等，肾小球肾病、间质性肾炎等，ACEI能减轻能减轻蛋白尿，缓解症状。可能与其舒张出球小动蛋白尿，缓解症状。可能与其舒张出球小动脉而降低囊内压

28、，减轻脉而降低囊内压，减轻AT等收缩小动脉等收缩小动脉引起囊内压过高对肾小球的伤害有关。引起囊内压过高对肾小球的伤害有关。2021-7-29108糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对肾动脉阻塞、肾动脉硬化、双侧对肾动脉阻塞、肾动脉硬化、双侧肾血管病变，肾血管病变， ACEI能加重损害。能加重损害。 原因：原因：ACEI扩张出球小动脉而降低肾小扩张出球小动脉而降低肾小球滤过压，影响其肾功能。球滤过压，影响其肾功能。2021-7-29109ACEI的不良反应的不良反应首剂低血压首剂低血压频繁干咳频繁干咳肾功能损害肾功能损害致死胎致死胎禁用于双侧肾禁用于双侧肾动脉狭窄患者

29、动脉狭窄患者禁用于妊娠，禁用于妊娠，哺乳期妇女哺乳期妇女2021-7-29110ACEI的不良反应的不良反应血管神经性水肿血管神经性水肿低血糖低血糖高血钾高血钾味觉缺失（巯基味觉缺失（巯基ACEI）禁用于高血禁用于高血钾患者钾患者常用的常用的ACEI药物药物2021-7-29112卡托普利卡托普利 (captopril)生物利用度生物利用度75%，食物影响吸收，食物影响吸收降压作用较强，不影响心率，改善肾血流量降压作用较强，不影响心率，改善肾血流量应用应用高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病肾病肾病2021-7-29113依那普利依那普利 (enalapri

30、l)前体药前体药口服不受食物影响，作用缓慢而持久口服不受食物影响，作用缓慢而持久降低肾血管阻力，肾血流量降低肾血管阻力，肾血流量；心率不变；心率不变对血糖和血脂影响不大对血糖和血脂影响不大主要治疗高血压、充血性心衰主要治疗高血压、充血性心衰不含巯基，无蛋白尿、味觉障碍、白细胞不含巯基，无蛋白尿、味觉障碍、白细胞减少减少AT1受体阻断药受体阻断药2021-7-29115常用药物常用药物*AT1受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦 losartan缬沙坦缬沙坦 valsartan厄贝沙坦厄贝沙坦 irbesartan替米沙坦替米沙坦 telmisartan2021-7-29116特点（与特点（与ACE

31、I比较）比较）拮抗拮抗Ang作用更完全作用更完全选择性高，不影响激肽系统，引选择性高，不影响激肽系统，引起咳嗽等不良反应少。起咳嗽等不良反应少。AT1受体阻断药受体阻断药利尿药利尿药diuretics2021-7-29118diuretics利尿药的效应及应用利尿药的效应及应用泌尿生理学泌尿生理学利尿药的分类及常用药物利尿药的分类及常用药物2021-7-29119diuretics电解质和电解质和水的排泄水的排泄 尿量尿量 细胞外液细胞外液容量容量 水肿水肿（心、脑、肺、肝、肾）（心、脑、肺、肝、肾）高血压高血压肾结石肾结石高血钙高血钙尿崩症尿崩症2021-7-29120利尿药作用的生理学基础

32、利尿药作用的生理学基础肾小球滤过肾小球滤过 (Glomerular filtration) 肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption& secretion) 2021-7-29121（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过2021-7-29122（二）肾小管重吸收和分泌（二）肾小管重吸收和分泌近曲小管近曲小管 髓袢髓袢远曲小管远曲小管 集合管集合管2021-7-2912370%20%5%4.5%0.5%100%Collecting ductThick Ascending LimbProximal tubuleLoop of HenleDistal tubule

33、GFR 180 L/dayPlasma Na 145 mEq/LFiltered Load 26,100 mEq/dayVolume 1.5 L/dayUrine Na 100 mEq/LNa Excretion 155 mEq/day2021-7-29124近曲小管近曲小管85%HCO3- 重吸收重吸收40%的的NaCl 、 60%的水重吸收的水重吸收Na+ - H+交换交换2021-7-29125H+Proximal tubule cell Na+H+3Na+2K+ATPHCO3Na+H2CO3H2O CO2CO2 H2OH2CO3HCO3CACA乙酰唑胺乙酰唑胺2021-7-29126髓

34、袢降支细段髓袢降支细段只吸收水，对溶只吸收水，对溶质的通透性很低质的通透性很低水通道水通道/水孔蛋白水孔蛋白2021-7-29127髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部2021-7-291281) Na+ 重吸收重吸收：由由Na+/K+/2CI- 共转运子共转运子 驱动驱动 Na+和和 2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由 钾通道回管腔钾通道回管腔 管管腔正电位腔正电位 驱动驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收重吸收2) 此段不吸收水此段不吸收水髓袢升支粗段髓袢升支粗段2021-7-291293Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+

35、Mg2 Ca2TAL cell+- -2021-7-29130髓袢升支粗段髓袢升支粗段Na+ - K+ - 2Cl-同向转运体同向转运体35%的的Na+ 重吸收重吸收对水不通透对水不通透影响尿液浓缩稀释功能影响尿液浓缩稀释功能组组织织间间液液高高渗渗等等渗渗TAL低低渗渗K+Na+2Cl-Na+H2O高高 渗渗H2O2021-7-291313Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2 Ca2TAL cell+- -呋塞米呋塞米2021-7-29132远曲小管远曲小管2021-7-29133远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管近段近段Na+ - Cl-同向转运体同向转运体5%的的Na+ 、水重吸

36、收、水重吸收2021-7-291343Na+2K+ATPCa2TAL cellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪类噻嗪类（+）2021-7-29135集合管集合管Na+ 通道（通道（Na+ - K+交换）交换）5%的的Na+ 、水重吸收、水重吸收醛固酮醛固酮(ADS)抗利尿激素抗利尿激素(ADH) 2021-7-291363Na+2K+ATPKTAL cellNaH2OADSH2OH2OADHH2O . Na+重吸收重吸收 Na+ - Cl- 共转运子共转运子(cotransporter) 噻嗪类噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子交换子(exchanger)，醛，醛固酮促

37、进该过程固酮促进该过程螺内酯螺内酯(spironolactone).水在ADH 的作用下被大量重吸收（在水通道（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下的参与下进行）进行）远曲小管和集合管远曲小管和集合管2021-7-291382021-7-291393Na+2K+ATPKTAL cellNaH2OADSADHH2O螺螺内内酯酯阿米洛利阿米洛利2021-7-29140Na+H+K+Na+2Cl-Cl-Na+Na+碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药保钾利尿药保钾利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 袢利尿药袢利尿药渗透性渗透性利尿药利尿药2021-7-29141diuretics2021-7-29142

38、类别类别 药物药物 作用部位作用部位高效能高效能呋塞米呋塞米 髓袢升支髓袢升支 furosemide (Na+/K+/2CI- )中效能中效能噻嗪类噻嗪类 远曲小管近端远曲小管近端 thiazide (NaCl ) 弱效能弱效能 螺内酯螺内酯 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 spironolactone (Na+-K+ 交换交换) 乙酰唑胺乙酰唑胺 Proximal acetazolamide ( 抑制抑制CA)利尿药的分类利尿药的分类2021-7-291432021-7-29144高效利尿药高效利尿药(high efficacy diuretics)2021-7-29145常用药常用药*高

39、效利尿药高效利尿药袢利尿药袢利尿药（loop diuretics）呋塞米呋塞米（呋喃苯胺酸，（呋喃苯胺酸， furosemide，速尿），速尿）布美他尼布美他尼（丁苯胺酸，（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸依他尼酸（利尿酸，（利尿酸，ethacrynic acid）托拉塞米托拉塞米（torsemide）2021-7-29146体内过程体内过程*呋塞米呋塞米口服注射均迅速起效口服注射均迅速起效血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高以有机酸的形式从肾小管分泌，以有机酸的形式从肾小管分泌，竞争尿酸的分泌竞争尿酸的分泌2021-7-29147药理作用药理作用*呋塞米呋塞米利尿作用利尿作用扩血管作用扩

40、血管作用2021-7-29148利尿作用利尿作用抑制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子同向转运子稀释功能降低稀释功能降低浓缩功能降低浓缩功能降低排出大量等渗尿排出大量等渗尿 NaNa+ + Cl Cl- - K K+ + Ca Ca2+2+ Mg Mg2+2+ 水水强大强大2021-7-29149扩血管作用扩血管作用扩张静脉，使回心血量减少，改善心扩张静脉，使回心血量减少，改善心功能功能扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能功能2021-7-29150临床应用临床应用*呋塞米呋塞米急性肺水肿急性肺水肿扩张静脉扩张静脉改善心功能改善心功能缓解肺水肿缓解肺水肿 利尿

41、利尿 血容量血容量 回心血量回心血量前负荷前负荷2021-7-29151临床应用临床应用*呋塞米呋塞米2. 脑水肿，伴有左心衰竭者尤为适用脑水肿，伴有左心衰竭者尤为适用利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压消除脑水肿消除脑水肿2021-7-29152临床应用临床应用*呋塞米呋塞米3. 严重水肿严重水肿 心、肝、肾等病变引起的各类水肿心、肝、肾等病变引起的各类水肿防治急性肾衰防治急性肾衰 高钙血症高钙血症4.4.排毒排毒( (结合输液结合输液) )2021-7-29153不良反应不良反应*呋塞米呋塞米水与电解质失衡水与电解质失衡低血容量低血容量低血钾、低血钠、低血镁、低血钾、低血钠、低血镁

42、、低血钙低血钙低氯性低氯性碱中毒碱中毒2021-7-29154不良反应不良反应*呋塞米呋塞米2.2. 耳毒性耳毒性耳鸣、听力下降、耳聋耳鸣、听力下降、耳聋避免合用耳毒性药物避免合用耳毒性药物 3.3. 高尿酸血症高尿酸血症 4.4. 其它胃肠道症状过敏反应其它胃肠道症状过敏反应2021-7-29155中效利尿药中效利尿药（moderate efficacy diuretics）2021-7-29156常用药常用药*中效利尿药中效利尿药氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氯噻酮氯噻酮 chlortalidone吲达帕胺吲达帕胺inda

43、pamide美托拉宗美托拉宗metolazone2021-7-29157体内过程体内过程*中效利尿药中效利尿药口服吸收迅速而完全（氯噻嗪除外）口服吸收迅速而完全（氯噻嗪除外）噻嗪类经近曲小管有机酸分泌机制分噻嗪类经近曲小管有机酸分泌机制分泌泌吲达帕胺经胆汁排泄吲达帕胺经胆汁排泄2021-7-29158药理作用药理作用*中效利尿药中效利尿药利尿作用利尿作用降压作用降压作用抗利尿作用抗利尿作用2021-7-29159利尿作用利尿作用抑制远曲小管抑制远曲小管Na+/Cl-共转运子共转运子抑制抑制NaCl 重吸收重吸收尿尿Na+、 Cl-、水、水、K+排出排出一定程度抑制一定程度抑制CA，略增加，略增

44、加HCO3- 的排泄的排泄促进促进PTH 调节的调节的Ca2+吸收，减少尿钙含量吸收，减少尿钙含量2021-7-291603Na+2K+ATPCa2TAL cellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪类噻嗪类Ca2+Ca2+2021-7-29161降压作用降压作用早期：早期： 利尿利尿血容量血容量减少减少长期长期1）动脉平滑肌细胞内低钠）动脉平滑肌细胞内低钠 Na+-Ca2+交换交换细胞内钙含量减少细胞内钙含量减少 2）降低血管平滑肌对）降低血管平滑肌对NA、血管紧张素等、血管紧张素等 的敏感性的敏感性3）诱导血管壁扩血管物质产生）诱导血管壁扩血管物质产生 如激肽、前列腺素如激肽、前列腺素20

45、21-7-29162抗利尿作用抗利尿作用明显减少尿崩症的尿量及口渴症状明显减少尿崩症的尿量及口渴症状减少尿量减少尿量Na+排出增加，血浆渗透压下降，口渴排出增加，血浆渗透压下降，口渴感减轻，饮水减少感减轻，饮水减少 2021-7-29163临床应用临床应用*中效利尿药中效利尿药水肿水肿高血压高血压尿崩症尿崩症2021-7-29164不良反应不良反应*中效利尿药中效利尿药电解质失衡电解质失衡低血钾、低血钠、低血镁、低氯性低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒碱中毒潴留现象潴留现象高尿酸血症（痛风者慎用）高尿酸血症（痛风者慎用）高钙血症高钙血症2021-7-29165不良反应不良反应*中效利尿药中效利尿药代谢变化代谢变化 高血糖（糖原分解增加）高血糖（糖原分解增加）高脂血症（胆固醇、甘油三酯增加）