危重患者技术规范全

1、危重患者技术操作规范第一章护理评估一、生命体征测量(一) 体温测量1 1、评估和观察要点(1) 评估患者病情、意识及合作程度(2) 评估测量部位和皮肤状况(3) 评估患者发热状况、判断发热类型。2 2、操作步骤(1) 根据患者病情选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)(2) 腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，1010 分钟后取出读数。(2) 口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬， 用鼻呼吸，3 3分钟后取出读数。(3) 直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入 肛门3 34CM4CM 3 3分钟取出读数。3

2、 3、指导要点(1) 告知患者测量体温的必要性和配合方法(2) 告知患者测量体温前30min30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。(3) 指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。(4) 指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。4 4、注意事项(1) 婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。(2) 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口 温。(3) 进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟 30min30min后测口腔温度。(4) 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温； 沐浴后需等待2

3、0min20min后再测腋下温度。(5) 腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。(6) 体温和病情不相符合时重复测温， 必要时可同时采取两种不同的测量方式作 为对照。5 5、判断(1) 生理情况：一天内体温有波动，但波动不超过 1 1C,早晨低, ,下午高；不同人 群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。(2) 发热的判断：口温标准：低热：37.537.537.937.9 C；中等热度：383838.938.9 C；高热：39-40.939-40.9 C； 超高热：4141 Co(3) 低热的判断：体温低于正常范围称为体温过低， 若体温低于3535C称为体温不 升。(二) 脉搏、呼吸

4、测量1 1、评估和观察要点(1) 评估患者病情、意识及合作程度。(2) 了解患者用药情况(3) 确认患者在测量前3030分钟无过度活动，无紧张、恐惧及情绪强烈波动。2 2、操作步骤(1) 用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。(2)脉率异常应测量1mi1mi n n；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌， 应两人同时分别 测量心率和脉率。(3) 保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。(4) 危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min1min棉絮 被吹动的次数。3 3、指导要点告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息 151

5、520min20min后再测量。4 4、注意事项(1) 当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率 1min1min代替。(2) 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏(3) 除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。(4) 不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸异常的患者应数足 1 1分钟。(5) 测量呼吸时宜取仰卧位。5 5、判断(1) 安静状态下，成人脉率超过100100次/分称速脉，低于6060次/分为缓脉。脉 搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢 不一、心音强弱不等，同一时间内，脉率低于心率则为脉搏短绌。(2) 成人每分钟呼吸次数小于1010次为呼吸减

6、慢，大于2424次为呼吸增快；吸气时 间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难， 吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅 变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现 为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸(库斯莫呼吸)，呼吸表浅、不规则 为浮浅呼吸。二、意识障碍评估1 1、评估和观察要点(1) 了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。(2) 了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等 相关伴随症状。(3) 了解患者病史，有无服毒及毒物接触史。2 2、操作步骤(1)迅速准确询问病史：包括起

7、病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往 病史等。(2) 根据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。(3) 观察瞳孔，注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。正常瞳孔为2 25mm5mm调节反射两侧相等。如果瞳孔直径小于 2mn2mn为瞳孔缩小， 直径小于1mn1mn称针尖样瞳孔。3 3、指导要点告知患者检查时放松4 4、注意事项（1 1） 检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况（2 2） 运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不 一致的现象，需结合其他症状进行综合判断。5 5、判断嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒

8、，醒后能正确、简单、 缓慢回答回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定 向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神 错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤 醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。昏迷：最严重的意识障碍，可分为浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对 声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反 应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。 呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。意识完全

9、丧失， 对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失， 偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能， 呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。备注：临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCSGCS对意识障碍及其严重程度进行观 察与测定，1515分表示正常，总分低于7 7分者为浅昏迷，低于3 3分者为深昏迷。格拉斯哥昏迷评分量表子项目状态分数自发性的睁眼反应4 4声音刺激有睁眼反应3 3疼痛刺激有睁眼反应2 2睁眼反应任何刺激均无睁眼反应:1 1对人物、时间、地点等定向问题清楚5 5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时 间、地点等定向问题4 4言语不流利

10、，但可分辨字意3 3言语模糊不清，对字意难以分辨2 2语言反应任何刺激均无语言反应1 1可按指令动作n6 6能确定疼痛部位5 5对疼痛刺激有肢体退缩反应4 4疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直）3 3疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直）2 2运动反应疼痛刺激时无反应1 1三、镇静评估镇静和躁动的主观评估（一） RamsayRamsay 评分分数状态描述1 1患者焦虑、躁动不安2 2患者配合，有疋向力、安静3 3患者对指令有反应4 4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 6嗜睡，无任何反应（二） 肌肉运动评分法（MAASMAAS分 数描述定义7 7危险躁动

11、无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床 上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6 6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服 从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5 5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从 指令4 4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3 3触摸、叫姓名 有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运 动2 2仅对恶性刺 激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1 1无反应恶性刺激时无运动判断：理想的镇静水平，

12、是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。四、徒手肌力评估肌力是指肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷 的重量来表示。1 1、评估和观察要点（1 1） 评估患者病情、意识及合作程度（2 2） 了解患者病史及用药情况2 2、操作步骤告知患者测量体温的必要性和配合方法告知患者测量体温前30min30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠 指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。3 3、指导要点让患者在测试时保持正确的姿势4 4、注意事项患者疲劳、运动后或饱餐后不宜进行。应首先测试健侧同名肌。测试中如

13、有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。骨折未愈，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试5 5、判断徒手肌力测试分级法（MAMA（分级）分级状态描述0 0肌肉无任何收缩I肌肉可轻微收缩，但不能引起关节活动n在减重状态下能做关节全范围运动川能抗重力做关节全范围运动，但不能对抗阻力IV能抗重力，抗一定阻力做关节全范围运动V正常肌力五、疼痛评估疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损 伤。1 1、 评估和观察要点评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、 伴随症状，患者的既往史及患者的心理反

14、应；应用疼痛评估表评估疼痛的严 重程度。评估生命体征的变化。2 2、 操作步骤根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。解释与疼痛有关的问题。给予患者舒适安静的环境。遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。3 3、 指导要点告知患者及家属减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方 法。4 4、 注意事项遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。对患者使 用恰当的语言和术语。5 5、判断WHWH（四级疼痛分级法：分级状态描述0 0级无痛1 1级轻度疼痛有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响2 2级中度疼痛疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂3 3级重度疼痛疼痛剧烈

15、，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇 痛剂六、压疮风险评估压疮是指局部组织长时间受压， 血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营 养不良而致的软组织溃烂和坏死。1 1评估和观察要点评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动 能力、自理能力、排泄情况及合作程度。评估患者压疮易患部位。2 2、操作步骤使用压疮危险因素评估表评估患者。协助患者定时变换体位或采取局部减压措施。保持患者皮肤清洁无汗液，衣服及床单元清洁干燥、无皱褶。根据病情使用皮肤保护剂。每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。3 3、指导要点告知患者及家属预防压疮的措施。指导患者加强营养，保持皮肤清洁干燥。4 4、注意事

16、项感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋。禁止按摩压红部位的皮肤。选用压疮预防器具，不宜使用橡胶圈状物。5 5、判断NortonNorton评分三1414分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施参 数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结 果好般不 好极 差思 维 敏 捷无 动 于 衷不合 逻 辑昏 迷可以走动帮助下可士疋动坐 轮 椅卧 床行 动 自 如轻 微 受 限非 常 受 限不能活动无失禁偶有失禁常常 失禁宀 完 全 大 小 便 失禁分 数43214321432143214321第二章 监测技术一、中心静脉压监测中心静脉压（CVPCVP是指腔静脉与右房交界处的压力，反应右心前负荷的指

17、标。正常值为：5-12cmH2Q5-12cmH2Q1 1、 评估和观察要点评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。评估患者中心静脉压是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。2 2、 操作步骤操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVPCVP监测的数据与波形的参数。连接压力套装与中心静脉导管，与置入标有“ distaldistal ”的一腔相连接。患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间，校正零点，测压，记录。3 3、 指导要点告知患者监测中心静脉压的目的、方法和注意事项，取得患者配合。4 4、 注意事项避免管道打折扭曲，保持测压管道通畅，无空气。每天检查穿刺部位的皮肤有无

18、红肿、脓性分泌物。每次测压前均要校正压力传感器零点。每天更换冲管的生理盐水。预防血液和输液从导管流出。二、有创动脉血压监测1 1、 评估和观察要点评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。评估动脉搏动情况及侧支循环情况。2 2、 操作要点加压袋用300mmH300mmH的压力对生理盐水袋加压。肝素盐水冲洗导管，调整监护仪至动脉血压监测。患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间平齐的位置，调整测压零点后开 始持续监测。动态观察患者血压、压力波形并准确记录。3 3、 指导要点告知患者此操作的目的及意义，取得患者的合作。指导患者妥善保护穿刺部位, 防止导管移动或脱出。4 4、 注意事项确认各连接处连接

19、紧密，压力监测装置内无气泡。保持测压管路连接紧密、通畅。每班调定零点，对监测数据、波形有疑问时随时调零。每天更换生理盐水。注意观察动脉置管远端肢体血供及皮温情况。每天检查穿刺部位皮肤情况。三、脉搏血氧饱和度（SPOSPO）监测1 1、 评估和观察要点评估患者的意识、吸氧浓度、自理能力和合作程度。评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性和肢体的活动情况。2 2、 操作要点确保监护仪、血氧饱和度传感器性能良好，导线连接紧密。患者取合适体位，清洁患者的指（趾）甲及周边皮肤。选择放置传感器的合适位置，接触良好，松紧度适宜。调整适当的报警界限。3 3、 指导要点告之患者及家属影响监测效果的因素。4 4、注意事

20、项观察监测结果，发现异常及时报告医生。患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等；周围环境光线太强、 电磁干扰及涂抹指甲油等均可影响监测结果。患者体温过低时，应采取保暖措施。定时更换传感器的位置。四、呼气末COCO监测1 1、评估和观察要点评估患者的病情、意识及合作程度。观察患者的呼吸型态、氧合情况。监测患者体内COCO生成量，了解肺泡无效腔和肺血流情况。2 2、操作要点确保监测仪性能良好，各线路正确连接，避免短路。进行校准。正确连接呼吸机，监测并记录数值。3 3、指导要点告知患者及家属监测的目的及配合方法。4 4、注意事项如显示校准出错，检查传感器与定标尺的固定。当传感器从一个模块移动

21、至另一个模块时必须重新校准。当准确度检查显示数值与标尺数值不符时必须进行校准。常规1 1 2 2周校准1 1次。五、动脉血气监测1 1、评估及观察要点评估患者的体温、氧合、通气及酸碱平衡状况。评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。2 2、操作要点患者取合适体位，暴露穿刺部位（成年人常选择桡动脉或股动脉，新生儿宜选 择桡动脉）。选用血气专用注射器采集血标本。将血标本放入血气分析仪中进行分析。仪器分析数据后，打印结果。3 3、指导要点告知患者配合的方法及穿刺部位按压的时间。4 4、注意事项严格无菌操作，标本应隔绝空气，避免混入气泡。血标本应与抗凝剂充分混匀，防止凝血。动脉穿刺后，压迫穿刺点5 510

22、10分钟。抽血后立即测定，从采集标本到完成测定，期间最好不超过30mi30mi n n。准确输入各项数据，尤其是体温和吸入氧浓度。血气分析仪电极必须定时校正及更换。六、血糖监测1 1、评估及观察要点评估患者末梢循环及皮肤情况，进食时间。评估血糖仪的工作状态，检查试纸的有效期。2 2、操作要点清洁患者双手。用75%75%酉精消毒穿刺部位，待干后采血。取指尖血1 1滴，滴于快速血糖试纸上。告知患者血糖值并记录。3 3、指导要点告知患者测血糖目的，取得患者合作。4 4、注意事项测血糖应轮换采血部位。定期进行血糖仪的校准，避免试纸受潮。监测结果异常，应重复监测一次，通知医生给予干预措施第三章生命支持设

23、备的使用一、呼吸机的使用1 1、评估及观察要点评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、血氧饱和度、人工气道 类型。评估设备仪器准备及运行情况，呼吸机参数，人机同步性及患者合作程度。2 2、操作要点将呼吸机的氧气接头与墙壁氧连接。给加温湿化器加水至适合的刻度。插上电源插头，与交流电相连。将模肺与管道连接，打开呼吸机电源开关。根据病人需要，在呼吸机面板上选择模式（CMVCMV SIMVSIMV等），以及各参数值。起始氧浓度应设为100%100%待模肺充起正常，无任何报警后，再与病人的人工气道连接。3 3、指导要点告知患者及家属使用呼吸机的目的及方法， 取得其配合；指导患者进行有效的 排痰。

24、4 4、注意事项所有使用呼吸机的病人床旁均应备简易人工呼吸器，防止机器突然出现故障或 断电，影响病人通气。每次使用前检查各管路连接情况。呼吸机在使用的过程中应注意及时倾倒集水罐内的积水，以防积水过多，造成 病人吸入或逆行损坏呼吸机传感器（注意水不能随意倒在地上，防止对环境的污染）。加温湿化器内的水应在密闭的情况下及时添加，不能低于最低警戒线，防止干 烧，造成加温湿化器的损坏，但应注意水的高度不能超过最高警戒线。改变参数后应及时记录，每班交接班时也应核对呼吸机参数。注意保护受压部位皮肤。二、振动排痰机的使用1 1、评估及观察要点评估患者病情、意识、活动能力、合作能力。评估患者咳痰能力及影响咳痰的

25、因素。评估患者肺部呼吸音情况。2 2、操作要点选择合适的叩击头，设置初始频率。根据患者病情采取适当体位，一般为侧卧位或坐位。根据患者情况调节合适的振动频率及治疗时间。将探头置于肺底部，并开始治疗。协助患者清除痰液，观察排痰量、颜色、性质。记录治疗时间。3 3、指导要点告知患者操作的目的、方法，治疗中指导患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。4 4、注意事项叩击时叩击柄上的箭头始终向着气管，并在痰多部位稍作停留。 振动应由慢到快，由下向上、由外向内进行。叩击头应避开胃肠、心脏。三、心电监护仪的使用1 1、评估及观察要点评估患者的病情、意识、合作程度。观察患者胸部皮肤情况。2 2、操作要点正确连接各线路，确认仪

26、器性能正常。根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。用酒精清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。将电极片按照监护仪标示要求贴在患者胸部正确位置上（白色一右锁骨下，黑色一左锁骨下，红色一左侧肋缘下，绿色一一右侧肋缘下，咖啡色一一心前区） 将血压计袖带置于肘关节上 2 2 3cm3cm松紧度以一指适宜。将血氧饱和度监测指套正确套于患者指端。正确设置各项监测指标的报警界限，动态观察并记录。3 3、指导要点告知患者监测的目的，取得合作。指导患者不要自行移除各个监护导线。4 4、注意事项放置电极片应留出一定范围的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。 长期使用的患者，3 34 4天更换一次电极片。避

27、免在有输液或插导管的肢体上测量血压。避免在同一侧肢体上同时进行 SPOSPO和NIBPNIBP的测量。四、除颤仪的使用1 1、评估及观察要点评估患者的病情、意识状态。评估心电图状况、是否有室颤波。(3)(3)患者局部皮肤情况，是否佩戴金属饰物。2 2、操作要点将电极片连接监护导联线，按照标识要求将电极片贴于患者胸部正确位置。避 开除颤部位及伤口。(如患者已有心电监测，则此步骤可省略)。打开除颤器开关，将按钮调节至监护状态。观察患者心律情况。在除颤器电极板上均匀涂抹适量导电糊或者生理盐水纱布。确认为室颤，选择非同步电复律方式。遵嘱选择合适的能量并充电。将电极板按照标识分别放于患者心尖部和心底部。

28、电极板与患者皮肤紧密接触，压力适当。操作者双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。(8)(8)观察心电示波，判断除颤是否成功。如未成功，可重复电除颤。3 3、指导要点放电前应确认患者身体与其他导体绝缘。4 4、注意事项不要让导电糊涂到操作人员的手上或除颤电极手柄上，导电糊不能以乙醇代替。放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。正确选择除颤能量，心室颤动用 250250300300焦耳，非同步复律。室性心动过速用 150150200200焦耳，心房颤动用150150200200焦耳，心房扑动用8080100100焦耳，室上性 心动过速用100100焦耳，均为同步复律。除颤前确定周围人员身体无直接或间接与患者接

29、触。安装有起搏器的患者除颤 时，电极板距起搏器至少10cm10cm。放电后电极板 停留2 23 3分钟以保证放电完成。使用后及时用75%75%酉精擦拭电极板和导联线，及时充电保证仪器电量充足。五、血液净化机的使用1 1、评估及观察要点评估患者的既往病史、生命体征、意识状态。评估血管通路的状态，检查机器的运转情况。观察并及时发现治疗的相关并发症。2 2、操作要点为患者选择治疗模式，并安装配套的置换液、透析液和各管路。启动“安装”键，泵管自动进行安装。准备预充液、抗凝剂，打开所有被夹住的管路。进行机器预充，设置流速。为患者上机，开始治疗。监测记录患者生命体征及机器各设置值、压力值。结束治疗，为患者

30、下机，做好登记。3 3、指导要点告知患者在治疗中可能发生的问题，如出血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等, 如有不适及时汇报。指导患者配合的技巧。4 4、注意事项中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素2ml2ml左右，禁止用注射器用力推注导管腔。治疗过程中观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位。监测患者生命体征，机器运转情况。六、输液泵/ /微量输注泵的使用1 1、评估及观察要点评估患者的身体情况、意识、合作程度。评估患者穿刺部位的皮肤及血管情况。了解药物的性质，用药的效果。2 2、操作要点妥善安置和固定输液泵/ /微量输注泵。正确的安装专用的泵管。按医嘱设定各参数，如输液速度、输

31、液量。连接静脉通开始输注药物。及时配药、换药，加强巡视。保证各输液管路通畅，无打折。3 3、指导要点告知患者操作的目的，告知患者不可自行调节和搬动输液泵 / /微量输注泵。4 4、注意事项确认泵管内无气体，仪器运行正常。避免药物输完，产生气泡；回血阻塞管道。随时查看仪器工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。 注意检查各管路之间的连接是否紧密，防止液体渗出。第四章危重患者护理技术操作规范一、心肺复苏技术（成人，使用简易呼吸器）1 1、评估及观察要点评估现场环境的安全性。判断患者的意识、呼吸、脉搏搏动。2 2、操作要点快速检查是否有呼吸或不能正常呼吸，记时间；立即呼救，寻求帮助，备除颤

32、仪和急救车。患者仰卧于坚实表面，身体无扭曲，注意颈椎保护。解开衣扣，松裤带。判断患者颈动脉搏动，判断时间为 5 510s10s。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。胸外心脏按压的部位为胸骨体中下 1/31/3交界处。一手掌根部放于按压部位，另 一手平行重叠于此手背上，只以掌根部接触按压处；双臂位于患者胸骨正上方， 使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手 掌根不离开患者胸部。成人胸骨下陷至少 5cm5cm 按压时间与放松时间的比例为 1 1: 1 1;至少按压100100次/min/min。采用仰头抬颏法开放气道，应用简易呼吸器实施人工呼吸。将呼吸器全部打开， 连接

33、氧气，氧流量8 810L/min10L/min。一手以“ ECEC法固定面罩，另一手挤压呼吸器 送气，每次送气时间为1 1秒。每次送气量400400600ml600ml，频率101012/min12/min。胸外按压与人工呼吸的比3030: 2 2。操作2min2min （约5 5个循环）后，进行复苏效果评估。如未恢复，继续上述操作， 直至有条件进行高级生命支持。复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧，进 入下一步的生命支持。3 3、注意事项患者仅有喘息也属无呼吸。每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流；尽可能不中断胸外按压。避免过度通气，患者插有人工气道应每6 68 8秒送气一

34、次，送气时可不暂停按压。二、叩击震颤排痰技术1 1、评估及观祭要点评估患者年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况、合作能力。评估有无引流管、骨折、牵引等。2 2、操作要点妥善处理各种管路，协助患者取正确体位。给予患者拍背，促进排痰。叩击：五指并拢成空杯子状，禾U U用腕力快速有力叩击背部，从下至上、从内至 夕卜，每个部位1 1 3 3分钟。震颤：患者呼气期双手交叉重叠，紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔地上下抖 动，每个部位重复6 67 7个呼吸周期。鼓励患者进行有效咳嗽。观察痰液的颜色、性状、量。协助患者取舒适卧位，保持各管路通畅。3 3、指导要点告知患者操作的目的，操作中配合的方法。4 4

35、、注意事项叩击加震颤时间1515 2020分钟，在餐前3030分钟或餐后2h2h进行。震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气时进行。叩击应避开乳房、心前区和骨突部位。背部从第1010肋间隙，胸部从第6 6肋间隙 开始向上叩击至肩部。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等禁做叩击。三、人工气道患者吸痰技术1 1、评估及观祭要点评估患者的病情、意识、生命体征和血氧饱和度、合作程度。评估患者口腔及鼻腔有无损伤。评估口咽及气道分泌物的情况。评估负压吸引装置、呼吸机参数。2 2、操作要点准备及正确连接吸痰器，确认吸痰器工作性能好。吸痰前吸入纯氧2 23 3分钟，并观察氧饱和度的变化。选择合适的吸

36、痰管，调节合适负压。吸引：先冲洗并润滑吸痰管；插管至适宜深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰 时间应该保持在10101515秒之内。吸痰管退出后，应抽吸生理盐水冲洗导管。吸痰毕，连接好人工气道和呼吸机；给予纯氧吸入 2 23 3分钟。记录吸痰时间、吸痰路径，痰液的性质、量、颜色，吸痰前后血氧饱和度变化。3 3、指导要点告知患者操作的目的，已取得配合。吸痰中，指导患者进行有效咳嗽和咳痰，如 有不适要及时示意。4 4、注意事项严格无菌原则，每次吸痰均要更换吸痰管。先吸气管内，再吸口鼻内的分泌物。储液瓶应每日更换1 1次。插管未达深度前避免带负压。吸痰管的外径以不超过气管内插管内径的 1/21/2为度。

37、插管深度以插管后感到阻力再稍向后退 1 1 2cm2cm为宜。四、人工气道湿化技术1 1、评估及观察要点患者意识、生命体征及血氧饱和度、合作程度。评估痰液黏稠度、性状及量，气道通畅情况。2 2、操作要点检查各连接管是否连接紧密，防止脱开。向湿化器内注入适量的灭菌注射用水，调节适宜的温度。湿化过程中，应定时查看并及时添加灭菌注射用水。湿化后及时清除呼吸道分泌物，询问患者主观感受。3 3、指导要点告知患者操作的目的，已取得配合。指导患者进行有效咳嗽和咳痰。4 4、注意事项湿化器加热以气道开口端温度在 3737 C为宜，并注意及时调整。积水瓶应处于呼吸机管路的最低位置，并及时倾倒。湿化罐内的无菌注射

38、用水应每日更换，若污染随时更换。五、气管插管患者的口腔护理技术1 1、评估及观察要点评估患者的病情、生命体征、意识、合作程度。观察患者口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内情况。2 2、操作要点根据口腔情况选择合适的口腔护理液。协助患者取仰卧位或半坐卧位，并头偏向一侧。确认气囊压力在适宜范围，吸净气管内和口腔的分泌物。记录气管导管与门齿咬合处的刻度，或测量导管外露部分距门齿的长度。观察口腔情况。2 2人配合，1 1人固定好导管，1 1人进行口腔护理。操作完，固定气管插管及牙垫，定期更换牙垫的位置。检查气管导管的深度或外露长度，气囊压力。听诊双肺呼吸音，确认气管插管 无移位。做好记录。3 3、指

39、导要点告知患者操作的目的，已取得配合。指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。4 4、注意事项操作前应测量气囊压力。操作中严密观察患者生命体征及呼吸机的工作状态。操作前后清点棉球数量，禁止漱口。躁动者适当约束或应用镇静药。六、拔出气管导管技术1 1、评估及观察要点评估患者病情、意识、血氧饱和度、合作程度。评估拔管指针：撤离呼吸机成功，患者咳嗽和吞咽反射恢复，可自行有效排痰， 上呼吸道通畅，无喉头水肿，喉痉挛等气道狭窄表现。评估患者呼吸功能、操作环境。2 2、操作要点拔管前充分给予吸氧，并观察生命体征和血氧饱和度。彻底充分的吸净气道、口鼻咽部及气囊上的分泌物。解开所有约束导管的固定带及胶布。2 2人

40、配合，1 1人将吸痰管置入气管插管腔内，1 1人用注射器将气管导管气囊内的 气体缓慢抽出，然后边拔出气管导管边吸引气道内的痰液。拔管后立即给予吸氧，观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。拔管后需用无菌纱布覆盖切口处。协助排痰，清洁口腔。观察有无声音嘶哑、喉头水肿情况。3 3、指导要点告知患者拔除气管导管的方法，取得配合。指导患者有效咳嗽和咳痰。4 4、注意事项拔管前吸净口鼻内分泌物。拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅， 可使用简易呼吸器加压给氧，必要时再行气 管插管。七、气管切开术后换药技术1 1、评估及观察要点评估患者的病情、意识、合作程度、活动度。评估气管切开伤口及外周皮肤情况、敷料污染

41、情况。2 2、操作要点协助患者取仰卧位或半卧位，充分暴露颈部伤口。检查固定带的松紧度，有无死结。换药前尽量吸出气管内的分泌物。用镊子取出原有敷料后，消毒伤口及周边皮肤，无菌敷料完全覆盖气管切口伤 口。3 3、指导要点告知患者气管切口伤口换药的目的，取得配合。4 4、注意事项严格无菌操作，动作轻巧。纱布线条应去除，防止落入切口内或气管内。更换敷料时注意固定好套管，以免将套管带出。套管固定带的松紧度，以伸进一手指为宜。八、气管套管更换及清洗技术1 1、评估及观祭要点评估患者的病情、意识、痰液黏稠度、血氧饱和度、合作程度。评估气管套管的类型、气囊压力。2 2、操作要点协助患者取适当体位。吸净气道内分

42、泌物，取出内套管。戴无菌手套放入内套管。流水清洗套管，送供应室进行消毒处理。3 3、指导要点告知患者更换气管套管的目的。指导患者在操作前有效咳嗽和咳痰4 4、注意事项更换套管式动作轻柔。取管时防止外套管带出。内套管内有痰痂，可用过氧化氢浸泡以软化痰痂。九、无创正压通气技术无创正压通气（NPPVNPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻 / /面罩等 方法连接患者。1 1、评估及观祭要点评估患者病情、意识、生命体征及血氧饱和度、呼吸道通畅情况。评估呼吸机的参数，运行情况及患者合作程度。2 2、操作要点正确连接呼吸机各管路。协助患者取半卧位或坐位。选择适宜的鼻罩或鼻面罩。根据患者病情选择需要

43、的模式，设定合适的压力、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓 度计压力上升时间。连接患者。妥善固定鼻罩或鼻面罩，尽量减少漏气。治疗过程中，经常巡视观察患者的治疗情况及有无并发症发生3 3、指导要点告知患者无创通气的目的和方法，可能出现的不适，取得患者的配合。指导患 者有规律地放松呼吸，不要张口呼吸，有效的排痰。4 4、注意事项固定的头带松紧适宜。保护面罩接触部位的皮肤，必要时使用减压贴。注意患者气道内的湿化，鼓励患者有效的咳嗽、咳痰。饱餐后不要立即给予NPPVNPPV避免误吸，一般餐后1h1h左右使用为宜。患者应用NPPVNPPV短期病情不能改善，并且进行性恶化时应立即转为有创通气。十、有创机械通气技术有

44、创机械通气是通过建立人工气道，对患者进行呼吸功能支持的治疗手段。1 1、评估及观祭要点评估患者的病情、意识、合作程度、肺部情况、呼吸道通畅程度。评估人工气道类型、呼吸机参数及运转情况。观察患者血气分析的指标变化、血氧饱和度水平。2 2、操作要点正确连接呼吸机各管路。根据患者病情选择控制呼吸或辅助呼吸。正确设置呼吸机参数，确定报警限。调节温化、湿化器，一般湿化器的温度调至 34343636C . .连接患者，开始机械通气。治疗中，监测患者生命体征及血氧饱和度、呼吸机监测值的变化。3 3、指导要点告知患者机械通气的目的和方法，可能出现的不适，取得患者的配合。指导患 者使用肢体语言进行交流。4 4、

45、注意事项严格无菌操作，预防感染。无禁忌症的患者可抬高床头 3030 - 4545 。加强气道及口鼻咽腔的护理。实施气道湿化，促进气道分泌物的稀释，有利于气道分泌物的排出。十一、洗胃技术1 1、评估及观察要点评估患者生命体征、意识、有无假牙、既往史及合作程度。评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，是否采取其他 处理措施。观察患者有无洗胃并发症发生。2 2、操作要点根据患者病情，配置所需洗胃溶液。协助患者取合适卧位，如有假牙应取出。插入胃管，证实在胃内后方可开始洗胃。漏斗法洗胃：将漏斗放低于胃腔的水平挤压橡皮球吸尽胃内容物；将漏斗抬过 头部约3030 50cm50cm缓慢倒洗胃液入漏斗（成人 300300 500ml500ml）;反 复灌洗，直至洗出液澄清无味。注射器洗胃：用注射器接胃管吸尽胃内容物，然后注入洗胃液约200ml200ml，再抽出 弃去；反复冲洗，直至洗净为止。自动洗胃机洗胃：按使用说明进行操作，反复冲洗，直至洗净为止。洗胃完毕，反折胃管，迅速将其拔除，以防洗胃液误入气管。记录灌洗液和洗出液的总量和性质。3 3、指导要点告知患者洗胃的目的和方法，可能出现的不适，取得患者的配合。4 4、注意事项病情危重患者，应先进行复苏，再洗胃。中毒性质不明时，