产房质控模板.doc

1、第一部分产房1月质控情况总结本月护理质量与安全指标完成情况序号科室质量与安全目标科室目标值当月完成情况1产房护理文书书写合格率100%96%2基础护理合格率94%93%3产程中孕产妇健康教育有效率90%92%4患者身份识别执行正确率100%100%5急救物品元好率100%100%6孕产妇交接落实率100%100%7新生儿腕带佩戴合格率100%98%8分娩器械物品清点登记合格率100%100%9会阴侧切率V 20%15%10阴道分娩产后出血发生率V 5%3%11危重孕产妇抢救合格率 95%100%12会阴三度、四度裂伤发生率0013新生儿重度窒息发生率率V 2%1.5%14急救药品物品完好率率1

2、00%100%15手卫生依从性 85%65%16护理人员三级培训合格率 9598%17护理人员三级培训参加率100%100%18新生儿锁骨骨折发生率V 0.3%019滞产发生率00一、护理文书书写质量（一）检查结果1. 科室自查结果 存在问题： 每月科室自查运行归档病例存在问题1）分娩抽查病例 40份漏写血压、脉搏、签字，合格率 95%（2/40 ）2）查顺产病例 20份，文书书写合格率 96%（1/20 ）新生儿交接合格 率 100%（ 10/10 ）孕产妇交接落实率 100 % （ 10 / 10 ）分娩器 械清点交接合格率 90 % （18 / 20 ）共存在缺陷 2 份。 产程观 察记

3、录表 3 处（ 3/20 ） 整改措施：1）告知助产士待表格填写完毕后认真查对，以免漏填其中任何一项 新生儿记录表。2）告知助产人员与病房护士认真核对新生儿记录表 对于反复出现的缺项、漏项，在质控会上特别强调，对于反复出现的 漏项扣质控分，以引起大家的重视。3 ）. 职能部门检查反馈问题：无二、护理质量（健康教育、护理常规的落实）（一）检查结果1. 科室自查结果：存在问题 ：抽查 20 例催产素引产记录单。主要问题1） 个别人记录单不规范。 未按规定时间书写 1 人。2）进人产房后 娩出记录不全面 1 人.3 ）产后 1 小时阴道出血情况生命体征未记录在表单上1人。4健康教育执行不到位1人2）

4、缺陷分类缺陷分类25%生命体征记录不全健康教育不全面分娩记录不全产后生命体征记录不全25%整改措施：1）培训低年资助产士对病情观察的理论知识，要学会书写记录单2）加强对健康教育的督导3）学习培训催产素引产护理常规2. 职能部门检查反馈问题：无三、核心制度落实情况（交接班制度）（一）检查结果1. 科室自查结果：抽查6个交接班内容，存在问题：1）交接班报告不全面术语不规范。2）不能做到床头交接整改措施：1）护理文书书写的培训2）学习交接班制度2. 职能科室检查反馈问题：无四、急救应急管理（急救药品、物品、技术、应急处理）（一）检查结果1. 科室自查结果：检查 5 人次产后出血记录存在问题 1） 未

5、及时留置 尿管，观察尿量产后观察记录不全面 1次 2）按摩子宫方法不正确 1 次 3）对于产后出血量的估计不准确 1 次2. 查看仪器设备管理情况，抽查 5件设备 1）查看 2 台胎心监护仪， 性能良好，时间准确定位放置。 2）隔离产房的分娩登记不齐全 3） 查看 2 台负压吸引器无漏气，储液瓶干净（二）原因分析： 工作中遇到产后出血多的病人不冷静，低年资的护 理人员对于产后出血的应急预案掌握还不熟练。（三）整改措施： 1）对于应急演练后及时督导学习掌握相关的知识，采用工作中不定 时体温检查在实际工作中掌握情况。2）各个班次的责任护士履行其当班职责。五、技术操作规范执行情况（一）检查结果1.

6、科室自查（1）检查结果1）业务学习笔记完成好，完成率 100%2） N2N3助产士已掌握无保护会阴接生技术要点，但是实施率70%3）N0N1顺产接生基本合格（二）原因分析 ：1. 无保护会阴接生技术实施率低，对于评估不规范2. 顺产的接生技术已掌握， 但在评估孕妇情况胎儿大小和控制胎头娩 出的速度还要加强，以减少孕妇和新生儿的损伤。（三）整改措施1. 每月业务学习及时记录学习内容 2. 在实施无保护会阴接生过程中， 注意接生要点， 对评估后可以实施的孕妇进行无保护接生， 多总结积 累经验。 3. 顺产接生的过程中，对于接生要点要严格掌握，严格执行 将接生技术水平提高。六、消毒隔离（一）检查结果

7、1. 科室自查 : 1） 手卫生依从性调查。 依从性为 68%（ 34/50 ），接触 患者前依从性 45% （5/11） 接触患者后依从性 88%（11/12 ）无菌操 作前依从性 87%（7/8 ）接触患者体液后依从性 100%（ 10/10 ）接触患 者周围环境后依从性 22%（2/9 ）2. 胎盘交接规范（二）整改措施1. 加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训2. 科室质控组长一对一带教式改进3. 科室制度的培训。第二部分 2 月整改重点 手卫生依从性差原因分析护士手卫半依 从性差柏拉图分析主要原因缺陷数T-累计百分比整改进度:时间2018.22018.32018.42018.5制定措施P组织实施DDD检杳评价CCCC完善改进AAA整改措施：1. 加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训2. 科室质控组长一对一带教式改进3. 科室制度的培训。4. 加强培训和监管。第三部分上月整改效果评价上月重点整改的问题描述、效果评价。（建议使用管理工具）按照（交接班制度）共检查15次，合格率93%存在缺陷7项，如下：2017.12.月与2018.1月份交接班制度执行缺陷统计表项目12月2018.