高危新生儿的营养治疗

1、高危新生儿的营养支持高危新生儿的营养支持 主要内容主要内容 *早产儿的营养支持早产儿的营养支持 *特殊疾病状态的营养支持特殊疾病状态的营养支持 营养支持的目标 给早产儿提供最适合的营养给早产儿提供最适合的营养,使他使他 的生长能达到或等同于宫内的生的生长能达到或等同于宫内的生 速率速率 从营养充 分和合成 代谢状态 到营养不良和分解代谢状态 出院后6周出院住院 体重-SDS (均数 SEM) 0.0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4 -1.6 -1.8 * 出院后6个月 不显性或隐性失水增加不显性或隐性失水增加 肾小球的滤过率低下肾小球的滤过率低下 尿浓缩能

2、力低下尿浓缩能力低下 细胞外液量占比例更大细胞外液量占比例更大 电解质，酸碱平衡问题电解质，酸碱平衡问题 低钠血症：早发性，晚发性低钠血症：早发性，晚发性 高钠血症：多见于生后高钠血症：多见于生后2-42-4天天 高钾血症：高钾血症：-72-72小时小时 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 能量：能量：储存少，消耗多，需要大储存少，消耗多，需要大 碳水化合物：碳水化合物：储存少，相对胰岛素分泌不足储存少，相对胰岛素分泌不足 或抵抗或抵抗 蛋白蛋白: : 如果低出生体重儿在生后不予补充任如果低出生体重儿在生后不予补充任 何形式的蛋白，那他们将会动用内源何形式的蛋白，那他们将会动用

3、内源 性蛋白性蛋白 1-1 .2g/kg/d1-1 .2g/kg/d，形成负氮平衡，形成负氮平衡 脂肪：脂蛋白脂酶活性低脂肪：脂蛋白脂酶活性低 必需氨基酸的缺乏必需氨基酸的缺乏 钙，磷：从母体获得少钙，磷：从母体获得少 液液 体体 量量 起始起始 60-100 ml/kg/day60-100 ml/kg/day 增加增加 20 ml/kg/day20 ml/kg/day 第一周末达到第一周末达到 150 ml/kg/day 150 ml/kg/day 第二周末达到第二周末达到 160-180 ml/kg/day 160-180 ml/kg/day 液量取决于液量取决于尿量，体重改变，血尿量，体

4、重改变，血NaNa， 环境温度，疾病状态环境温度，疾病状态 电解质电解质 /kg/day/kg/day Na Na 2-4 mmol2-4 mmol K K 2-3 mmol2-3 mmol P P1-2.25 mmol1-2.25 mmol Ca Ca 1.5-3.75 mmol 1.5-3.75 mmol (Ca:PO4 = 2:1 to 1.6:1)(Ca:PO4 = 2:1 to 1.6:1) MgMg0.18-0.5 meq0.18-0.5 meq 早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养 碳水化合物碳水化合物 ：40-50% 40-50% （1g=3.4kcal)1g=3.4kcal) 脂

5、肪：脂肪： 35-45% (1g=10kcal)35-45% (1g=10kcal) 蛋白：蛋白： 15% (1g=4kcal)15% (1g=4kcal) 早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养 碳水化合物碳水化合物 较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量 早期提供足够的碳水化合物 补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至：12-16kg/d(11mg/kg/min) 早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养 蛋白质蛋白质 较高的生长率和蛋白转化率 摄入不足，增加蛋白分解 摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害 必需氨基酸45% 最大量3.5-4 g/kg/d 必

6、需氨基酸必需氨基酸 成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸， 苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸 新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸 氧化应激 “新生儿的氧自由基疾病” 支气管肺 发育不良 坏死性小肠 结肠炎 脑室内出血/PVL 早产儿的视 网膜病变 谷胱甘肽是主要的细胞内抗氧化剂 补充氨基酸改善谷胱甘肽动力学 补充氨基酸可提高白蛋白合成速度 补充氨基酸可增加白蛋白浓度 从出生开始就使用氨基酸是安全的 可从开始, 每天增加0.5-1 g/kg 氨基酸可改善氧化还原状态，改善白蛋 白合成 早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养 脂肪脂肪 生后生后2-32-3天就可以使用脂肪乳剂，起始剂天就可以使用脂肪

7、乳剂，起始剂 量量 0.5-1.5 g/kg/d 0.5-1.5 g/kg/d 每天可增加直至每天可增加直至 3-3.5 3-3.5 g/kg/dg/kg/d 选用选用20%20%的脂肪乳剂的脂肪乳剂 含有含有MCTMCT：耐受性好：耐受性好 高甘油三酯血症的处理高甘油三酯血症的处理 监测血脂监测血脂 2.25 mmol/L 停用一天；再次用时从停用一天；再次用时从 1g/kg/day或更低剂或更低剂 量开始量开始 脂肪乳剂应用中的注意事项脂肪乳剂应用中的注意事项 脂肪乳剂必须脂肪乳剂必须2424小时内均匀输注小时内均匀输注 有明显呼吸系统症状的患儿，脂肪供给从有明显呼吸系统症状的患儿，脂肪供

8、给从0.5 0.5 g/kg/dg/kg/d开始，每天增加开始，每天增加0.5 g/kg/d0.5 g/kg/d，3 3 g/kg/dg/kg/d 在败血症急性期时和血小板减少时，在败血症急性期时和血小板减少时，2g/kg/d2g/kg/d 严重的高胆红素血症时，脂肪必需严重的高胆红素血症时，脂肪必需1 g/kg/d1 g/kg/d 条件必须营养素条件必须营养素 牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂 肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积 的发生率，促进听神经发育 谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着 重要的作用 胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸 早产儿胃肠内营养早产儿胃肠内营养 胃肠内

9、营养对早产儿生后的肠道发育非 常重要 肠道是吸收营养的主要场所 肠道是主要的免疫器官 胃肠内营养制剂的选择胃肠内营养制剂的选择 母乳母乳: :最佳选择最佳选择 早产儿配方乳：胎龄早产儿配方乳：胎龄3535周周 体重体重2kg 2kg 喂养不耐受的足月儿喂养不耐受的足月儿 早产儿母乳的供给早产儿母乳的供给 早产儿母乳和足月儿母乳不同 适合早产儿,减少喂养不耐受 冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失 仍不能满足早产儿追赶生长的需要 母乳强化剂(HMF)的使用 早产儿人乳中的蛋白质含量早产儿人乳中的蛋白质含量 早产儿配方乳的特点早产儿配方乳的特点 蛋白含量高 脂肪中含10-50%的MCT 脂溶性维

10、生素含量高 微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml) 100ml 早产儿配方乳 足月儿配方 乳 母乳 Wyet h Nestl e NAN 1 早产足月 能量(kcal) 8370677070 蛋白(g) 2.12.01.51.30.9 脂肪(g) 4.53.43.43.94.1 碳水化合物 (g) 8.87.97.677.3 钙(mg) 8170422529 磷(mg) 4345211514 钠(mmol) 1.51.10.751.10.5 铁(mg) 0.8210.80.30.02 DH

11、A,AA 有无有有有 100ml 早产儿配方乳 母乳强化剂母乳 Wyet h Nestle 4包 早产足月 能量(kcal) 8370147070 蛋白(g) 2.12.01.11.30.9 脂肪(g) 4.53.413.94.1 碳水化合物(g) 8.87.90.477.3 钙(mg) 8170902529 磷(mg) 4345501514 钠(mmol) 1.51.10.71.10.5 铁(mg) 0.8211.440.30.02 DHA,AA有无有有 管饲喂养的添加速度与用量管饲喂养的添加速度与用量 出生体重（g）开始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d) 250050 Q3-

12、4h40 微量喂养微量喂养 生后早期给予:总量10-20ml/kg/d 对于BW1000g,可从0.5ml q6h 0.5ml q3h ，然后持续喂养 增加1ml/kg/h 微量喂养微量喂养 优点优点 促进肠道结构和功能的恢复促进肠道结构和功能的恢复 增加黏膜的厚度和绒毛的高度增加黏膜的厚度和绒毛的高度 提高血浆中胃肠肽的浓度提高血浆中胃肠肽的浓度 促进肠道正常菌群的繁殖促进肠道正常菌群的繁殖 总之总之, ,可以促进生长可以促进生长, ,缩短胃肠道外营养应用时间缩短胃肠道外营养应用时间 和住院时间和住院时间, ,不增加不增加NECNEC的发病率的发病率 坏死性小肠结肠炎的营养支持 病例 宝宝出

13、生日期：2008年2月13日 孕龄: 29周加3天 出生体重：1030克 Apgar评分： 1、5和10分钟后分别为 3/4/9分 2.你什么时候重新开始肠 内喂养,用多少量? Bell分期 (Bell et al 1978) I期: - 喂养不耐受 - 腹胀 - 呕吐 - 大便带血 II期: - 和 I期一样，并有 - 肠壁囊样积气症或 - 门静脉气体影 III期:- 和 II期一样，并有 - 感染性休克 - 广泛性积气症 - 腹膜内有游离气体 第0-2天: - 不进行肠内喂养 第3-5天: - 极少量肠内喂养 第5天- : - 24 x 1 ml/kg 第0-5天: -不进行肠内喂养 第6

14、-8天: -极少量肠内喂养 第9天- : - 24 x 1 ml/kg 第0-10天: -不进行肠内喂养 第11-13天: -极少量肠内喂养 第14天- : - 24 x 1 ml/kg 母乳 稀释乳 纽康特 慢性肺病慢性肺病 特点特点 生长发育迟缓 喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道 返流，拒食 电解质紊乱：利尿剂 矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化 慢性肺病慢性肺病 营养支持营养支持 * *预防预防 适当限制液体 提供充足的营养 维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复 慢性肺病慢性肺病 治疗 限液：150 ml/kg/d 及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/d 高能量：130-180kc

15、al/kg/d（加浓奶， 添加碳水化合物，蛋白或脂肪） 其他：维生素（A，D，E等），矿物质， 铁 先天性心脏病先天性心脏病 特点特点 营养不良和生长发育迟缓 对液体量的变化敏感 高代谢状态 体循环缺血 药物的影响 并发症：肺炎，心衰 先天性心脏病先天性心脏病 营养支持 监测生长发育状态 液量：不显性失水增加 10-15% 容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d 先天性心脏病先天性心脏病 能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC 喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助 特殊奶嘴 其他：维生素（A，D，C）；铁；电解质 胃食道返流胃食道返流 常见的临床问题 早产儿中发生率更高 可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢， 或婴儿促死综合征等 慢性GE