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文档简介
1、精品文档 、建设工程安全监督备案申报表 监督注册号: 建筑工程安全监督备案 工程名称: 建设单位: (申报单位) 申报日期: 江苏省建筑安全生产监督总站制 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表,按要求填报。 2、办理安全监督备案时,所提交的申报资料须装订成册,申报资料中 第2、3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料,符合条件的5日 内办理完备案手续;资料不全或不符合条件的,自收到备案资料之 日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后 5日内发出建设工程安全监督 通知书。 5、工程类型:建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其他工程
2、。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质(2008)91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。 &建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实 性、有效性及具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、建设工程安全监督备案申报表一式四份,安监机构、建设单位、 监理单位、施工单位各一份。 1-1建筑工程安全监督备案申报书 溧水县建设工程安全生产监督站(安监机构): 今有我单位工程,按照建设工程安全生产管理条例、 建筑工程施工许可证管理办法、南京市工程施工现场管理规定等相关规定,现 携下列材料到你站办理施工
3、安全监督备案手续 序号 申报资料 证书(合同)号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考 核合格证书 4 施工现场安全管理网络及安全技术措施 5 施工现场平面布置图 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 8 工程项目安全生产事故应急救援预案 9 保险缴纳凭证 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 其他规定需要的文件 联系人:建设单位(盖章): 联系电话: 1-2工程概况及建设格方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 安全文
4、明 施工目标 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构层次 建筑面积 工程造价 建 设 单 位 名称 地址 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 监 理 单 位 名称 地址 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构代码 项目 总监 姓名 联系电话 资质证书号 总监 代表 姓名 联系电话 资质证书号 监 理 单 位 监理 工程师 姓名 姓名 资格证书号 资格证书号 监理 工程师 姓名 姓名 资格证书号 资格证书号 监理 工程师 姓名 姓名 资格证书号 资格证书号 施 工 总 承 包 单 位 名称 地址 组织机构代码证 安全牛产 许可证编号 资质证书号 资质等
5、级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目 经理 姓名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 专 业 承 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全牛产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 单位技术负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 项目 经理 姓名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安全员 安全考核
6、证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 劳 务 分 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全牛产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况: 序号 设备名称 规格型号 数量 1 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位(公章) 年月日 施工单 位意见 (盖章) 年月日 监理单 位意见 (盖章) 年 月曰 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称 建设单位: 项目经理
7、: 项目总监: 施工单位 监理单位 序号 审查内容 审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构, 并按规定配备专职安全生产管理人员,项目负责人、专职安全生产管理人 员是否取得安全生产考核合格证书,并在有效期内。 3 施工现场安全管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计,专项方案是否有计划 6 安全文明施工措施费是否支持计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平”,“施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
8、10 是否针对性制订了工程项目安全生产事故应急救援预案 11 其他事项 审查结论: 项目负责人: 建设单位(公章) 年 月 日 注:本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位各一份,另一份为安全监督备案的附件 材料。 1-4施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字: 施工单位(章) 年月日 总监理工程师签字: 监理单位(章) 年月日 项目负责人签字: 建设单位(章) 年月日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要 求,应详细标明办公区、施工区生活区。 1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
9、 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号 交底项目 交底情况 1 地上管线,如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围 挡是否按标准设置。 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密 集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、 振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资 料 10 其他可能造成严重后
10、果的危险源 交底方负责人签字: 建设单位(章) 年 月日 见证方负责人签字: 监理单位(章) 年 月日 结收方负责人签字: 施工单位(章) 年 月日 可另附业 1-6危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 一、基坑支护、降 水工程 开挖深度超过3m (含3m)的基坑(槽)支护、工程降水 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、 降水工程 二、土方开挖工程 土方开挖深度超过 3m (含3m)的基坑(槽)的土方开挖工程 三、模板工程及支 撑体系 各类工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、 飞模等工
11、程 混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上;搭设跨度 10m 及以上;施工总荷载10KN/怦及以上;集中线荷载15KN/怦 及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件 的混凝土模板支撑工程 承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装 拆卸工程 采用非常规起重设备、 方法,且单件起吊重量在 10KN及以上 的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型机异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程
12、 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程 七、其他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无 相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施(可另附页): 项目经理签字: 施工单位(章) 年月日 总监理工程师签字: 监理单位(章) 年月日 项目负责人签字: 建设单位(章) 年月日 填写 说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项工 程前的 “”内打,没有的应在“”内打“X” 1-7 一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施
13、工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 一、深基坑 工程 开挖深度超过5m (含5m)的基坑(槽)的土方开挖、支 护、降水工程 开挖深度虽未超过 5m但地质条件、周围环境和地下管 线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽) 的土方开挖、支护、降水工程 二、模板工程及 支持体系 工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上;搭设跨度18m 及以上;施工总荷载 15KN/怦及以上;集中线荷载 20KN /怦及以上 承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受 单点集中荷载700KG以上 三、起重吊装安 装拆卸工程 米
14、用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100KN 及以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m 及以上内爬起重设备的拆除工程 四、脚手架工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20 m及以上悬挑脚手架工程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有害气 五、拆除、爆破工 程 六、其 他 (液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑 物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构 筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史文化风貌区控制范围的拆除工程 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安全工程; 跨度大于60m及 以上的网架和索模
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