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1、肝脏解剖及生理肝脏解剖及生理 u 肝是人体内最大的实质性脏器肝是人体内最大的实质性脏器u 肝的韧带肝的韧带u左、右三角韧带左、右三角韧带u冠状韧带冠状韧带u镰状韧带镰状韧带u肝圆韧带肝圆韧带u肝胃韧带肝胃韧带u 肝蒂：肝十二指肠韧带肝蒂：肝十二指肠韧带( (第一肝门第一肝门）glissonglissons s纤维鞘纤维鞘第二肝门第二肝门肝肝的的分分叶叶分分段段u左外叶左外叶u左内叶左内叶u右前叶右前叶u右后叶右后叶u尾状叶尾状叶u 分泌胆汁分泌胆汁u 代谢功能代谢功能u 凝血功能：产生凝血因子凝血功能：产生凝血因子u 解毒功能解毒功能u 吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用u 其它未知功能其它未知功能

2、肝肝 脓脓 肿肿 liver abscess liver abscess l 肝脏因某些原因引起感染、未经及时肝脏因某些原因引起感染、未经及时 治疗或处理不当，可发生肝脓肿治疗或处理不当，可发生肝脓肿l 常见肝脓肿常见肝脓肿 细菌性细菌性 和和 阿米巴性阿米巴性 二者病因、病程、临床表现及治疗二者病因、病程、临床表现及治疗 均各有特点均各有特点u bile tract bile tract 据报道据报道 22-52% 22-52% 细菌性肝脓肿来自细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞病因病理病因病理u

3、portal vein portal vein 所有腹腔内、胃肠道感染均可通过所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为bla bla 最常最常见来源的化脓性阑尾炎见来源的化脓性阑尾炎（30-50%30-50%）已被胆道感染所已被胆道感染所替代。替代。 u hepatic artery hepatic artery 全身性或各部化脓性疾病，如全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌

4、性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占途径约占bla bla 的的10%10%。u 邻近器官化脓性炎症循淋巴系统邻近器官化脓性炎症循淋巴系统 侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔 右肾、胰腺、膈下脓肿等右肾、胰腺、膈下脓肿等u open injury of liveropen injury of liveru unknownunknownl 脓液脓液cultureculture g g - - 多于多于g g + +，常见为大肠杆菌、链球，常见为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变菌和葡萄球菌，其他

5、如副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等l multiple singlemultiple single right left lobe right left lobe*general symposium general symposium 寒战、高热（多为驰寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）不振周身乏力（全身脓毒症状）*肝区钝痛或胀痛肝区钝痛或胀痛 肝脏迅速肿大，肝包膜肝脏迅速肿大，肝包膜 膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛 灼痛、

6、跳痛，甚或绞痛。如灼痛、跳痛，甚或绞痛。如 脓肿刺激脓肿刺激 右膈可出现右肩、背痛右膈可出现右肩、背痛 临临 床床 表表 现现* physical examination physical examination 右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满， 肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前 下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张* laboratry finding laboratry finding wbc wbc 上升上升/ /中性上升中性上升/ /左移左移 临临 床床 表表 现现+x-ray x-ray 右膈

7、肌升高，运动受限，右侧右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压、推移可见胃小弯受压、推移+ultrosonography ultrosonography 肝内液性暗区，发肝内液性暗区，发现现2cm2cm的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或上消化道大出血起胆道出血或上消化道大出血 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断6amebic abscess of live

8、r 有阿米巴痢疾史，起有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。6右膈下脓疡右膈下脓疡 常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，x x线见膈下线见膈下液气面，液气面，busbus有助诊断。有助诊断。 鉴别诊断鉴别诊断6liver c

9、ancer 早期早期blabla尚未液化之前需与尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。伴癌性高热的肝癌鉴别。 癌热多无寒战癌热多无寒战, ,局部无炎症表现，白细胞可增高局部无炎症表现，白细胞可增高, ,但中性不但中性不高（高（70%70%），病人），病人afpafp高于正常。发展缓慢高于正常。发展缓慢。6biliary infection 右上腹绞痛、黄疸右上腹绞痛、黄疸busbus有有助于肝内结石等诊断助于肝内结石等诊断。 鉴鉴 别别 诊诊 断断ugeneral support： 充分营养如脂肪乳剂，复方充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、氨基酸，纠正水电解质平

10、衡，多次少量输血浆、新鲜血。新鲜血。uantibiotics：结合原发感染灶分析选用合适抗菌：结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。苄青霉素、灭滴灵等。uchinese traditional medicine 治治 疗疗!经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用 纱布妥善保护，避免脓液污染。纱布妥善保护，

11、避免脓液污染。!经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧 脓肿，经右侧第脓肿，经右侧第1212肋骨床切口肋骨床切口 !经皮肝穿抽吸或置管引流经皮肝穿抽吸或置管引流(ptad)(ptad)?注意注意脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔胆道感染引起者，应同时引流胆道胆道感染引起者，应同时引流胆道血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶. . 手手 术术 治治 疗疗肝棘球蚴病肝棘球蚴病（肝包虫病）（肝包虫病） 犬绦虫犬绦虫传播途径：传播途径：犬犬 虫卵排出虫卵排出 狗、羊、马毛上狗、羊、马毛上肝脏肝脏 门静脉系统门静脉系

12、统 十二指肠十二指肠 人人u 好发年龄：好发年龄：20204040岁岁u 早期症状不明显早期症状不明显u 压迫症状压迫症状u 过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹u 腹部包块腹部包块u 囊肿破裂囊肿破裂u 继发细菌感染继发细菌感染u 狗、羊、马等接触史狗、羊、马等接触史u b b超检查超检查u 包虫囊液皮内试验（包虫囊液皮内试验（casonicasoni试验）试验）u 补体结合试验补体结合试验u 间接血凝法试验间接血凝法试验u x x线检查线检查u 手术治疗手术治疗u 包虫囊肿内囊摘除术（最常用）包虫囊肿内囊摘除术（最常用）u 肝部分切除或肝叶切除肝部分切除或肝叶切除u 囊肿切

13、开内囊摘除引流术囊肿切开内囊摘除引流术 （适用于继发感染者）（适用于继发感染者）u 药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑 （适用于不能外科手术治疗或术后复发）（适用于不能外科手术治疗或术后复发）* 饮水污染饮水污染* 其他化学物如亚硝胺其他化学物如亚硝胺* 酒精酒精* 微量元素，如硒（呈负相关）微量元素，如硒（呈负相关）* 其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等* 黄曲霉毒素摄入* 乙型肝炎病毒感染 癌周肝组织癌周肝组织hbsaghbsag阳性率亦高达阳性率亦高达80%80% ，文献报，文献报告告hbv-dnahbv-dna可整合到宿主细胞可整

14、合到宿主细胞dnadna中，人肝癌细中，人肝癌细胞株能分泌胞株能分泌hbsaghbsag。hbvhbv感染者（感染者（hbsaghbsag阳性）的阳性）的肝癌相对危险性比无肝癌相对危险性比无hbvhbv感染者高感染者高10-4010-40倍。倍。m 结节型结节型 肿瘤结节大小不一，遍及全肝肿瘤结节大小不一，遍及全肝 伴严重肝硬化伴严重肝硬化m 巨块型巨块型 单发大块状或由许多密集结节单发大块状或由许多密集结节 融合而成融合而成 m 弥漫性肝癌弥漫性肝癌 全肝满布无数灰白结节全肝满布无数灰白结节 与肝硬化难以区别与肝硬化难以区别大体类型大体类型m 肝细胞型肝细胞型 （ hcc ） 占占91.5%

15、 m 胆管细胞型胆管细胞型m 混合型混合型m 纤维板层型肝细胞癌纤维板层型肝细胞癌 （ fibrolamellar hcc）组织学类型组织学类型小肝癌小肝癌大肝癌大肝癌3血行播散血行播散 肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移 肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等3 淋巴道淋巴道 以肝门淋巴道转移多见以肝门淋巴道转移多见 转转 移移* 为此，肝癌的临床表现基本上是为此，肝癌的临床表现基本上是 中晚期肝癌的临床表现中晚期肝癌的临床表现临床表现临床表现4肝区疼痛肝区疼痛 约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀约半数以上，持续性钝痛、刺痛或

16、胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛致突然腹痛4肝肿大肝肿大 主要体征，占主要体征，占95%，肝质硬，结节状，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。4全身及消化道症状全身及消化道症状 全身乏力、消瘦、纳差全身乏力、消瘦、纳差 ， 晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下 出血及恶病质等。少数伴低血糖等。出血及恶病质等。少数伴低血糖等。4并发症并发症 肝性昏迷、上消化道

17、大出血肝性昏迷、上消化道大出血 等等 。 合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水4肝外转移表现肝外转移表现 脑、骨、肺等转移的相应症状脑、骨、肺等转移的相应症状l 死后诊断死后诊断l 临床诊断临床诊断l 亚临床诊断亚临床诊断 7070年代年代 afp afp 用于临床用于临床 正确率与早期诊断率明显提高正确率与早期诊断率明显提高n琼脂琼脂(双向双向)扩散法扩散法 阳性者约为阳性者约为3000ng/ml以上以上n对流免疫电泳对流免疫电泳 阳性者为阳性者为500ng/mln反向间接血球凝集法（血凝法）反向间接血球凝集法（血凝法） 阳性者约阳性者约 50ng/mln

18、放射免疫法放射免疫法 测出测出5-10 ng /mln火箭电流法火箭电流法 测出测出10-30ng/ml，灵敏度，灵敏度90%n alp（血清碱性磷酸酶）（血清碱性磷酸酶） 肝癌肝癌60-70%升高升高n -gt（谷氨酰转肽酶）谷氨酰转肽酶） 肝癌肝癌80-90%阳性阳性n ldh 上述酶缺乏特异性上述酶缺乏特异性nb型超声型超声（ultrasonography,bus ）n肝癌医生的肝癌医生的“听诊器听诊器”，可检出，可检出 1 cm 以上占位病变以上占位病变n观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓

19、等，指导手术n无创伤性无创伤性 ct 非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展cta（经肝（经肝a注碘油再扫描）注碘油再扫描）ctct ct的鉴别诊断价值的鉴别诊断价值核磁共振显像核磁共振显像（mri）与与ct相仿，对软组织内部显示优于相仿，对软组织内部显示优于ctn选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影 分辨率低限分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。及静脉癌栓等。 dsan腹腔镜腹腔镜n肝穿刺活检肝穿刺活检n放射性核素肝脏显像放射性核素肝脏显像 n对大肝癌仍

20、有重要价值，但对大肝癌仍有重要价值，但ct、超声、超声、mri、血管造影的迅速发展，使其价值下降、血管造影的迅速发展，使其价值下降u肝硬化肝硬化 发展缓慢，发展缓慢，bus、ct、afp。慢活肝慢活肝afp升高，应进行动态观察。升高，应进行动态观察。u继发性肝癌继发性肝癌 afp（-），），无肝病史，寻找肝外无肝病史，寻找肝外原发灶。原发灶。b超超 “牛眼征牛眼征”，肝，肝a造影造影 血供比血供比肝细胞癌少肝细胞癌少u肝脓肿肝脓肿 化脓性或肠阿米巴史化脓性或肠阿米巴史u肝包虫病肝包虫病 病史病史u肝腺瘤肝腺瘤 避孕药，避孕药，afp（-）u肝肉瘤肝肉瘤 无肝病背景，无肝病背景，afp（-）u毗

21、邻脏器癌变毗邻脏器癌变 高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤 手术治疗手术治疗手术切除手术切除 手术治疗手术治疗手术禁忌证手术禁忌证o局限于一个肝叶内，行肝叶切除局限于一个肝叶内，行肝叶切除 o累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切除累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切除 o累及半肝但无肝硬变者，行三叶切除累及半肝但无肝硬变者，行三叶切除 o位于肝边缘者，行肝段位于肝边缘者，行肝段 次肝段次肝段 局部切除局部切除 o小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤2cm2cm切除病灶切除病灶 肝肝右右叶切除术叶切除术 超声刀（超声刀（cusa）case-1case-3

22、case-4 肝肝 左左 叶叶 切切 除除 术术case-5case-6l 根治术后复发根治术后复发 随诊随诊 甲胎蛋白和甲胎蛋白和b超等影像学检查超等影像学检查 争取再手术争取再手术l 肝癌破裂出血肝癌破裂出血 肝动脉结扎、填塞止血，急诊肝叶切除肝动脉结扎、填塞止血，急诊肝叶切除* 术中肝动脉结扎、栓塞术中肝动脉结扎、栓塞* 肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗* 液氮冷冻液氮冷冻* 无水酒精注射无水酒精注射* 微波热凝微波热凝* 射频消融射频消融 单独或联合应用单独或联合应用 不能切除肝癌的不能切除肝癌的外科治疗外科治疗*经胃网膜右或胃右经胃网膜右或胃右a a作肝作肝a a插管。插管。*灌注灌注0

23、.5%0.5%普鲁卡因溶液普鲁卡因溶液5ml5ml，减轻动脉痉挛，减轻动脉痉挛*2.5%2.5%枸缘酸钠或枸缘酸钠或50u/ml50u/ml肝素溶液肝素溶液5ml5ml，以防，以防导管内血凝堵塞。导管内血凝堵塞。*采用皮下埋藏式灌注装置（采用皮下埋藏式灌注装置（ddsdds），行微量），行微量连续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利连续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利于提高疗效且易为病人接受于提高疗效且易为病人接受*联合门静脉插管双重化疗联合门静脉插管双重化疗肝动脉栓塞肝动脉栓塞+化疗化疗经皮肝动脉化疗栓塞（经皮肝动脉化疗栓塞（tace） 经皮无水酒精注射经皮无水酒精注射 （pei）u主要适应证是小肝癌（直径主要适应证是小肝癌（直径3cm3cm）u肝癌细胞肝癌细胞-凝固性坏死凝固性坏死, , 达到原位灭活达到原位灭活u局限于酒精注射区局限于酒精注射区, , 对外周及全身影响甚微对外周及全身影响甚微u简便、费用低简便、费用低u酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全u微波作用机理微波作用机理u微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。荡而产生高热。u60w，持续时间，持续时间60120秒，一次辐射可形秒，