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文档简介

1、无锡市医疗保险门诊特殊病、门诊慢性病诊断证明姓名性别年龄代办人姓名及身份证号码参保人员身份证号码门 诊 特 殊 病疾病名称疾病名称诊断科室诊断科室诊断依据：鉴定医师签名：年月日诊断依据：鉴定医师签名年月日门 诊 慢 性 病疾病名称疾病名称诊断科室诊断科室诊断依据：鉴定医师签名年 月日诊断依据：鉴定医师签名年月日鉴定医疗机构意见：盖章：年 月日社保中心经办意见：签名：年 月日填表说明：1. 无锡市医疗保险是指无锡市职工基本医疗保险、无锡市职工补充医疗保险和无锡市居民基本医疗保险。2. 门诊特殊病是指肾功能衰竭人工透析滤过（含腹透）、恶性肿瘤（放疗、化疗、 CIK介入治疗、y刀）、器官移植抗排异治

2、疗、丙肝治疗期。3. 门诊慢性病仅由享受无锡市职工补充医疗保险人员填写，门诊慢性病是指：糖尿病、高血压（n、皿级）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。4. 门诊特殊病、门诊慢性病鉴定医疗机构为：市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市中医医院、解放军第101医院、 市传染病医院（限慢性肝炎）、市妇幼保健院（限妇科、乳房恶性肿瘤）、市江原医院（限糖尿病）。5. 本表一式三份，第一份由医疗机构留存，附相关疾病的诊断依据（含检验（查）报告、近期出院小结等），第二份由市社保中心留存，第三

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