左半结肠一期治疗吻合口漏的临床分析

1、左半结肠一期治疗吻合口漏的临床分析 【摘要】目的探讨左半结肠一期治疗吻合口漏的原因。方法回顾性分析我院及南方医科大学南方医院普外科近10年间120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例的临床资料。结果12例病例中有3例乙状结肠癌老年患者合并糖尿病及慢性肺部疾病，死亡2例；2例为经肛门高压气冲击伤；3例为多发伤合并左半结肠损伤，死亡1例；1例为慢性贫血营养不良患者；3例为手术失误及操作不当，死亡1例。结论左半结肠一期治疗术后吻合口漏与病例的选择、患者的营养状况和合并症及手术操作等密切相关。 【关键词】左半结肠； 一期治疗； 吻合口漏 随着技术的进步和经验的积累，左半结肠一期治疗已成为一种趋势，

2、被广泛应用。然而一期治疗术后吻合口漏的发生却难以避免，而且一旦发生死亡率较高。为了探讨左半结肠一期治疗术后吻合口漏的原因，本文回顾性分析我院及南方医科大学南方医院普外科近10年间120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例的临床资料，现总结如下。 1临床资料 11一般资料120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例病例中，男8例，女4例，年龄1875岁，中位年龄50岁。7075岁乙状结肠癌患者合并糖尿病及慢性肺部疾病3例，死亡2例；经肛门高压气冲击伤2例；多发伤合并左半结肠损伤3例，死亡1例；慢性贫血营养不良患者1例；手术失误及操作不当3例，死亡1例。本组行左半结肠切除3例，乙状结肠切除4

3、例，病变肠段切除3例，损伤处修补2例。发生吻合口漏时间在术后310 d，中位时间5 d。 12治疗方法本组12例均行再次手术，术中见腹腔内有程度不等的粪便污染，吻合口裂开135 cm，近端结肠扩张，近远端肠管最大相差2倍， 吻合口有张力，肠壁水肿， 肠腔内有糊状大便。均予漏口处肠段切除，远端关闭，近端腹壁造瘘，腹腔彻底冲洗，置双套引流管引流，术后胃肠减压，使用广谱抗生素，加强营养支持，维持水电解质酸碱平衡，保护重要脏器功能。 13结果本组12例痊愈8例，死亡4例，死亡原因为感染诱发多器官功能不全综合征或多脏器功能衰竭。 2讨论 21术式选择左半结肠急诊手术的方式主要三大类：一是直接修补或切除吻

4、合，即期手术，二是期造瘘或外置，期行根治性切除并关闭瘘口，三是期切除加造瘘，期吻合，即hartmann手术。由于左半结肠的解剖及生理特点，传统的观点认为未经肠道准备的一期治疗后吻合口漏发生率高， 故选择后二类术式。近十几年，随着多种技术（包括围手术处理技术、吻合技术及术中肠道清洗方法）的进步和经验积累，一期手术的成功病例报道越来越多，其临床应用价值逐渐被国内外学者所接受1，但是术后吻合口漏的发生仍难以避免，而且一旦发生死亡率较高。本组120例一期治疗中12例出现吻合口漏，发生率10%，死亡4例，死亡率33%，与文献报道基本一致。笔者认同左半结肠急诊手术的术式选择仍然是争论的课题2，3，左半结肠

5、一期治疗需要个体化，选择适当的病例是手术成功的关键，也是降低术后吻合口漏的重要因素。 22吻合口漏的原因 221高龄患者合并内科疾病糖尿病患者，尤其老年人血管有相当程度的病变，一旦肠腔内压增高，肠壁边缘动脉容易闭塞；合并慢性肺部疾病，一旦感染就难以控制，肠壁血氧供应均不能满足需求，吻合口容易发生缺血缺氧性坏死。本组12例有3例是7075岁患者合并糖尿病及肺部疾患，这类患者不可强求一期吻合，选择hartmann手术更安全可靠4。 222慢性贫血，营养不良慢性贫血低蛋白血症常引起组织水肿和再生障碍，是吻合口漏的常见原因，笔者认为在此基础上吻合口漏还与肠道灌洗有一定关系：慢性缺氧低蛋白使肠道粘膜通透

6、性增加，大量液体灌洗时液体容易进入粘膜层加重肠壁水肿，但有报道用冷盐水灌洗可刺激肠壁收缩蠕动，减轻肠壁水肿；近年来研究5发现肠腔内容物对结肠粘膜具有重要营养作用，粘膜上皮细胞的生长6070%依赖肠腔内的营养物质。肠腔内的正常菌群为结肠粘膜上皮提供营养物质，特别是在短链脂肪酸（scea）方面具有重要作用，粪便中的食物纤维经厌氧菌发酵后能产生大量scea，如乙酸和丁酸，scea对结肠粘膜，尤其是远端结肠粘膜的愈合有重要生理学意义，它是维持结肠粘膜上皮完整的重要原料，乙酸能增加结肠血流，丁酸能刺激结肠粘膜细胞再生。大量灌洗后肠腔内正常菌群被破坏，肠内容物被清除，结肠粘膜上皮营养物短缺，吻合口愈合受到

7、影响，因此慢性贫血、营养不良患者行一期手术须谨慎。 223严重多脏器创伤严重创伤后机体出现应激反应，肠道是最先累及的靶器官，肠壁缺血，蠕动减弱，肠管扩张，同时由于病情不允许术中行结肠清洗，肠腔内压增高，吻合口张力增大出现哆裂。本组的3例均行直接修补或吻合，死亡2例，实为教训。处理此类损伤选择结肠造瘘或外置可能更为安全有效。 224结肠气压伤本组2例患者为经肛门高压气冲击伤，由于结肠形成闭袢，肠腔高度扩张积气，肠壁损伤广泛，术中无法判断损伤范围，而盲目行一期修补或吻合很容易漏诊，造成肠漏，如术中结合肠镜则可降低漏诊的发生率，处理此类损伤也应该行结肠造瘘或外置。 225手术失误，操作不当吻合口处理

8、是一期手术的关键，要求做到吻合口“上要空、口要松、下要通”，同时血供良好，水肿不严重，浆膜完整。本组3例均为端端吻合，近远端肠管口径相差2倍，结肠脾曲没有充分游离，吻合口张力高，术中肠道灌洗费时约2 h。目前一期治疗中一味追求结肠充分灌洗，但操作费时，增加了污染机会及老年患者的风险性。还有研究认为肠道过度清洗使肠壁胶原蛋白的合成受到影响，不利于吻合口愈合。 总之，左半结肠一期治疗术后吻合口漏的原因是多方面的，只有正确选择病例，规范手术操作，进行合理围手术期处理，才能降低吻合口漏的发生率。 参考文献 1bai l， jian b， chen k the choice of the surgical trentment of ilens caused by left ehmicolonic carcinoma chinese journal of clinical medicine reseach， 2003，72：1190611908. 2cumming ta， mccarm bg， ralphs dn， br j surg， 1988，75（4）：341. 3molenaar cb， bijnen ab， de ruiter p， et a