中国太平洋保险（集团）股份有限公司理赔管理流程（产险）（草案）

1、理赔管理流程（产险）理赔管理流程（产险） （草案）（草案）编制人：授权人：版本：生效日期：此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。目录目录第一部分第一部分概述概述.11定义与范围.12职能说明.43理赔运作分类.8第二部分第二部分业务流程业务流程.101报案受理与立案.101.1 流程图.101.2 管理方法.111.3 流程描述.122.核赔.212.1 流程图.212.2 管理方法.222.3 流程描述.233. 结案赔付.313.1 流程图.313.2 管理方法.323.3 流程描述.334.追偿和残值处理.404.1 流程图.404.2 管理方法.414.3 流程描述.

2、42第三部分第三部分附件附件.45附件一 内部制度索引.45附件二 新增/改进单据索引 .46附件三 内部管理报告.47附件四 主要业绩考核指标样本汇总.61第一部分第一部分 概述概述1定义与范围定义与范围理赔定义理赔定义财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损失，以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人向保险人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济损失的义务和责任的履行过程。理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和残值处理，相关的定义如下：受理，指对被保险人申报的出险案情进行记录，了解和核实，以待理赔处理的过程。核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围内，对受

3、损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过程。结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定，确定属于保险责任的，与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任的过程。追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人赔偿后取得权益转让；法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿的行为。现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依据，估损人员进行现场拍照绘制图片，调查出险情况，组织施救，处理损余，核算实际损失的过程。抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对被保险人报案记录，确定案件属于保险标的和保险责任的行为。工作范围工作范围本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，

4、从财务控制的理念和方法上进行了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制度在以索引的形式，列示本手册的附件中。财务管理政策财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则：严格遵循条款，严格控制风险，严守信用；实事求是的原则；主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支付赔款；建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录；建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的理赔作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作等情况；理赔流程涉及到的会计核算

5、科目主要有：赔款支出， 摊回分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。赔款支出赔款支出科目的会计核算政策如下：-核算公司财产保险业务按保险合同约定支付的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。 -发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金”、“银行存款”科目；已支付部分预付赔款的赔案，在结算时，按保险合同约定的赔款金额，借记本科目，按预付的赔款金额，贷记“预付赔款”科目，按补付的赔款金额，贷记“银行存款”科目-收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款支出，借记“物料用品”科目，贷记本科目。错赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支出，借记“现金”、“银行存款”科目，贷记本科目。-本科目按险种设置明细账。-期末，将本科目

6、的余额转入“本年利润”科目,结转后本科目无余额.摊回分保赔款摊回分保赔款科目的会计核算政策如下：-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的应由其承担的赔款。 -向分保接受人发出分保业务账单时，应按账单中标明的分保费金额，借记“分出保费”科目，按账单中标明的赔款、费用等项目金额，贷记本科目、“摊回分保赔款”等科目，按其差额，贷记或借记“分保业务往来”科目。-本科目按险种设置明细账。-期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目,结转后本科目无余额. 摊回分保费用摊回分保费用科目的会计核算政策如下：-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的应由其承担的各项费用。 - 公司向分保接受人发出分保业务账单时，应

7、按账单中标明的分保费金额，借记“分出保费”科目，按账单中标明的费用、赔款等项目金额，贷记本科目、“摊回分保费用”等科目，按其差额，贷记或借记“分保业务往来”科目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目，结转后本科目应无余额。追偿款收入追偿款收入科目的会计核算政策如下：-核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。 -收到追偿款时，借记“现金”、“银行存款”科目，贷记本科目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目余额转入“本年利润”科目，结转后，本科目应无余额。2职能说明职能说明职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述共同职责共同职责两核中心、业务管理、共享服

8、务财务中心 、收款管理，客户服务所有相关人员积极协助作好产险的理赔工作协助做好集团两核中心（理赔）及其下辖分支机构的理赔管理工作，并对理赔分析提供信息支持特殊职责特殊职责两核中心理赔负责人制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定各指标的完成情况权限范围内对已经过核赔的案件进行复核作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门的沟通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案件，并给出书面的理赔建议在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定期审核理赔汇总统计报告；在业务系统及其他相关部门的信息支持下编制定期理赔管理报告，并签字确认客户服务报案受理岗接受被保险人的报案电话, 记录出险的详细信息.在理赔系统查核保

9、单，初步确认是否属于保险责任将报案信息输入理赔系统并登记通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查勘业务的委托两核中心理赔内勤岗立案查勘任务分配查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通信息，审核报案是否符合公司规定的立案条件，并做出书面决定；对于不予立案或暂缓立案的理赔申请进行书面说明在理赔系统中将符合规定的案件立案需通融立案的赔案上报无效的报案在理赔系统中作废在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登记职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述定损单录入将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块定损单归档记录，并通知客户领取定损单抄单和接收材料接受被保险人递交的索赔单证，并复核单证是否齐全和有效，并

10、开具回执。建立赔案流程跟踪表，跟踪赔案状况。将接受的材料输入理赔系统理算模块，并整理，建立案卷，登记入签收簿。立案后，将保单抄件从理赔系统中生成保单抄件的归档保管将需要分保的保单在理赔系统中进行上报.理算审核被保险人的材料将相关单据上的费用录入理赔系统，并进行赔款的理算从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书与被保险人沟通并确认理赔结果从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书，传递给财务支付赔款通知被保险人赔款的支付将追回赔款登记并结案填写通融赔款和拒赔案件报告表，并报审案卷管理及分析超过权限的已定损的重大赔案上报赔案资料的整理，并移交业务管理的档案管理涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报复核

11、赔案的结案，并考察分析结案率定期清理长期未结的赔案，并督办具体业务人员的结案工作赔案统计和分析编制与理赔相关的管理报告两核中心理赔查勘及估损岗接到任务分配通知后，及时达到现场进行查勘.现场查勘收集资料，记录现场，并填写查勘报告.现场填制定损单，估计损失金额职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述及时将查勘信息反馈给核损人员估损时记录残值，并确定是否可以扣减回收有价值的损余物资超过本级权限的案件上报编制理赔联系记录两核中心理赔核损岗复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配件的价值编制理赔联系记录，记录与被保险人协商经过损失金额的确认对特殊的损失标的，联系公估人，取得公估报告两核中心理赔核赔岗复

12、核被保险人的材料复核赔款理算人员的计算依据，方法和结果。复核赔款计算书。并确定赔款结果。根据权限设定，复核通融赔款和拒赔案件报告表，超权限需上报超权限上报审核参加核赔委员会，提出理赔的建议对于下属区域两核中心上报的案件进行核赔对于超越核赔的案件，上报其上级机构的两核中心进行核赔、审批业务管理档案管理岗赔案的归档，编号和登记收款管理追偿岗接受被保险人的权益转让，并立案登记与相关法律人员或公司联系，协助外包的追偿案件的工作实施追偿工作将追偿结果通知理算人员，在理赔系统中编制批单和损失计算书追偿收到物资转到残值处理部门收款管理残值处理岗将损余物资回收单与实际收到物资核对处理损余物资，大额的需联系相关

13、公司进行拍卖处理残值的收款及时交到财务共享服务-财务中心财务负责人审核理赔支出的付款超权限需上报共享服务-财出纳岗根据理赔系统中的信息编制付款凭证职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述务中心将付款凭证传递到会计处进行复核批准同意后支付理赔款将付款信息录入出纳系统共享服务-财务中心会计岗在系统内查询保费收款情况,及时反馈信息接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表将付款的金额和付款的账号输入会计系统出纳付款后，对付款的赔案进行配比在会计系统中记录赔款支出，并编制相关会计分录核对总公司再保部的分保账单，在会计系统中记录摊回分保赔款和费用，并编制相关会计分录记录追偿收入和残值处理收入3理赔运作分类理

14、赔运作分类理赔的运作可分为：控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序受理报案和抄单文件设计和记录独立复核授权业务系统查勘文件设计和记录独立复核资料管理和接触控制职责分工经营管理的观念、方法和风格组织结构权限和责任分配监控方法内部审计人事政策和实务核实收款文件设计和记录独立复核资料管理和接触控制职责分工立案和抄单文件设计和记录独立复核资料管理和接触控制职责分工业务系统定损文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权业务系统单证接受和复核文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权业务系统核赔报案受理与立案控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序核

15、赔文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权业务系统结案文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权业务系统支付赔款文件设计和记录独立复核资料管理和接触控制职责分工会计系统记账资料管理和接触控制独立复核会计系统职责分工结案后案卷上报资料管理和接触控制独立复核会计系统职责分工追偿独立复核授权资料管理和接触控制残值处理文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权会计系统职责分工结案赔付追偿和残值处理第二部分第二部分 业务流程业务流程1报案受理与立案报案受理与立案1.1 流程图客户服务客户服务各级区域性两核中心各级区域性两核中心共享服务共享服务 财财务中心务中心报案受理岗报案受理岗查勘估损岗查勘估

16、损岗理赔内勤岗立案理赔内勤岗立案理赔内勤岗理赔内勤岗抄单抄单会计会计受受理理报报案案和和抄抄单单查查勘勘核核实实收收款款立立案案和和抄抄单单1.2 管理方法 报案汇集12报案录入 22现场查勘5任务分配4代理查勘6查核保费收款情况7查勘信息反馈8立案录入9打印抄单12赔案注销10通融立案11分保上报13抄 单3管理原则管理原则及时处理被保险人的报案，提供优质的服务减少理赔工作的盲目性，加强监督工作明确保险责任和事故损失，广泛调查，了解，掌握有力资料，准确，合理和及时处理赔案，提高理赔工作质量管理职能管理职能两核中心，客户服务，共享服务财务中心管理文件管理文件报案受理与立案流程中包括以下文件:文

17、件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号报案登记表报案录入理赔报案受理岗n/a2-1-1出险通知书报案汇集被保险人n/a2-1-2代理查勘委托书查勘任务分配理赔报案受理岗n/a2-1-3查勘报告实施现场查勘理赔查勘及估损岗n/a2-1-4回勘记录表实施现场查勘理赔查勘及估损岗n/a2-1-5代查勘报告代理查勘理赔查勘及估损岗n/a2-1-6代查勘费收据代理查勘理赔查勘及估损岗n/a2-1-7通融立案申请表通融立案理赔理赔内勤岗理赔负责人附件 2.1理赔联系记录立案录入理赔理赔内勤岗n/a2-1-9赔案注销申请表赔案注销理赔理赔内勤岗理赔负责人2-1-10重大损案通

18、知书分保上报理赔理赔内勤岗理赔负责人2-1-11作废报案报告赔案注销理赔理赔内勤岗理赔负责人系统自动生成注销立案报告赔案注销理赔立案岗理赔负责人系统自动生成1.3 流程描述1.3.11.3.1 受理报案受理报案/ /抄单抄单主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能客户通过热线电话 95500(或网络，信函，电报)进行报案。热线电话具有语音录音功能，作为以后纠纷产生时处理的依据。接报案人员，接到报案电话后，详细询问被保险人信息，包括：被保险人名称，投保险别，出险标的，保单号码，出险时间，地点和原因。在理赔系统中查询被保险人提供的保单，确定客户的出险情况是否属于公司的保险责

19、任。()-受损财产是否属于保险财产范围，出险地点是否在保单所载明的坐落地点或航程等区域范围内-出险原因是否属于保险责任-出险日期是否在保险期限或航程内-出险标的的型号是否与保单相同被保险人报案时，赔案管理人员从理赔系统报案模块中打印出出险通知书出险通知书，交给被保险人签章，索赔时使用。-被保险人或其代理人主动上门报案是应出示有效证件，并在出险通知书出险通知书上签章-通过电话报案的案件，可由估损员到达现场估损时，将出险通知书出险通知书交给被保险人低2-7客户服务报案受理岗接报案人员查询保单资料，确认属于公司的保险责任后，在 理赔系统报案模块中填写报案登记表报案登记表。理赔系统报案模块自动生成报案

20、号。()接报案人员接受报案后，通知查勘估损人员进行现场查勘。如车险涉及到第三者责任险，接报案人员需要通知两核中心的专业医疗人员。低客户服务报案受理岗接报案人员收到投保人的出险通知出险通知书书（除车险），在理赔系统中查询该保单资料，确认属于公司的保险责任，将相关材料转教给理赔内勤。（车险案件应立即进行查勘任务分配）中两核中心理赔内勤岗报 案 汇 集1报案录入2报案登记表报案登记表出险通知书出险通知书抄 单3 保单抄件保单抄件主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能理赔内勤查询该保单收款情况并打印保单抄件。将保单抄件保单抄件和客户的出险通知书出险通知书，相关材料等转交到两核

21、中心相关险种的查勘及估损人员。（通常用于财产险，责任险和水险）保单抄件除相关保单信息外，还应上包括： 缴费日期 出具批单的日期和次数 赔付金额，出险次数（已决情况） 已立案未估损次数（未决情况）1.3.21.3.2 查查 勘勘配配主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能赔案管理人员按地区分配查勘估损人员，将查勘估损人员分配表发送到 95500 接报案处。报案受理岗根据出险情况将任务通知相关区域负责的查勘估损人员。或者通知相关险种的专业查勘估损人员。查勘任务由两人组成小组，需定期组合和轮换。查勘估损人员查勘前了解保户的出险情况：-时效性较强的案件如车险，接报案人员将保险

22、标的的出险情况和报案标号通知相关管辖区内的查勘估损人员，查勘估损人员接到查勘的任务分配，与出险人联系后，以最短时间到达现场。-其他险种，如财产险，责任险和水险，查勘估损人员接到分配任务后，查看出险通知书，报案登记表和保单抄件，初步了解出险情况，并核对保险情况及承保险别，再进行现场查勘。查勘任务分配后，报案受理岗记录查勘估损人员，并对被保险人进行回访，了解查勘估损人员到达现场的时间和查勘效果。中客户服务报案受理岗两核中心理赔内勤岗查勘任务分配4主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能如接到报案属于代理查勘的范围，报案受理岗应填写代理查勘委托书代理查勘委托书（一式两联，一

23、份自留），连同保单副本复印件交给或传真通知代理公司，将委托权限和注意事项等明确告知对方。进行共保的标的出险，接报案人需及时通知共保人，由主承保人派人进行查勘。2.2-12.1-4查勘估损人员实施现场查勘前，作好如下的查勘准备工作：与被保险人取得联系，了解事故情况，针对不同事故告知客户应注意事项；向出险人告知索赔时需要的材料和手续根据出险事故的类别，携带必要的工具，以及现场查勘所需要的手册和材料财产险等险种查勘时，查勘人员应持有保保单抄件单抄件查堪人员的现场查勘任务如下到达查勘现场后，采取必要的施救保护措施，避免扩大损失；确定标的的出险时间，查明是否在保险有效期限之内；如在投保时已出险或期满后未

24、办理续保手续而出险，应拒陪；确定出险地点，核实是否与保单载明的地点和范围一致；确定出险原因，明确是否属于保险责任范围的事故原因，是否应予赔偿；现场查勘时，需广泛收集各种与赔案有关的证明材料和单证，并详细记录现场情况，针对具体险种在查勘时应关注下述事项：企财险查勘时，查勘估损人员需查核被保中两核中心查勘及估损岗实施现场查勘5代理查勘委代理查勘委托书托书 回勘记录表主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能险人的账册和标的出险时的帐面数据。家财险查勘时，可查勘购货发票，确定是否修理或全损运输工具出险时，需核实牌照号码，查验驾驶人员的各种证件。货物运输险，核对原始单据对货物的

25、记录是否与被保险人的报告的损失货物相同机动车辆险事故查勘时，查勘估损人员需进行现场拍照并绘制现场草图。根据报案号和查勘估损人员姓名编制定损牌，拍照时放置在标的物上，摄入照片内，以便于照片的分类。水灾等自然灾害的查勘，遵循公司的规定查勘过程中，查勘估损人员将查勘情况记录于查勘报告查勘报告。当事人对事故经过的描述也需记录在查勘报告上，记录结果必需有当事人签字盖章确认。 查勘报告查勘报告后附有收集的有关单证。超过万元的案件，经理人员需要进行回勘,并填写回勘记录表回勘记录表.金额低于元的车损可以现场定损。（参见总公司具体规定）2.2-1代理查勘人收到代理查勘委托书代理查勘委托书和保单信息，应分配人员及

26、时赴现场查勘。查勘后，确定不属于保险人保险责任的事故，及时通知委托人。确定属于保险人的保险责任，查勘估损人员应进行拍照，并将代查勘报告代查勘报告，代查勘费收据代查勘费收据和代定损清单代定损清单一联及现场照片封存后，交给被保险人。由被保险人带回原投保公司索赔时使用。中两核中心代理查勘人代理查勘6查勘报告查勘报告代查勘费收据回勘记录表回勘记录表主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能超过委托权限的赔案，代理查勘人联系承保公司，承保公司判断继续委托或派员自行查勘。1.3.3核实收款核实收款主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能 经过现场查勘，确定

27、属于公司保险责任的报案保单，理赔内勤岗需立即在理赔系统中查核该保单的收款情况，并得到财务会计的核实：()-如果该保单的保费全额收到，则可以在理赔系统立案模块中进行立案。(#)-如果该保单属于分期收费的，保费已按期足额缴纳的，理赔系统立案模块可进行立案，并提示“分期付费，赔款支付时应予以内扣”。(#)-如果保费未足额收到，或未按期足额收到的，理赔系统立案模块会提示该报案保单“由于未足额收款，无法立案”。(#)理赔内勤岗通知相关业务员，就未收保费的情况及时与投保人或代理点取得联系。高2.1-2两核中心查勘估损岗，理赔内勤岗1.3.41.3.4 立案和抄单立案和抄单 主要步骤主要步骤描描 述述风险初

28、风险初步评级步评级负责职能负责职能 现场查勘估损人员将现场查勘的信息及时反馈给核损岗。核损岗复核查勘估损人员的查勘情况后，及时将现场查勘的信息通知理赔内勤岗：- 属于公司保险责任的案件，则可以在查核保费收入情况后予以立案- 明确不属于公司保险责任的案件，低两核中心查勘及估损岗核损岗理赔内勤岗代查勘报告查核保费收款记录7 查勘信息反馈8代定损清单主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能报案受理岗将该报案在理赔系统报案模块中作废。()属于保险标的，在保险有效期内，属于公司的保险责任，且无应收保费的保单，在理赔系统立案模块中可以立案。理赔内勤岗，在理赔系统报案模块中将该案卷

29、转入立案模块，予以立案。理赔系统立案模块自动分配立案号。()从立案建档开始，理赔内勤岗建立该案卷的理理赔联系记录赔联系记录，并输入理赔系统立案模块，包括接案的时间，案情的基本情况，与客户的联系记录等。该记录包括查勘，核损，报价，理算，审批各环节流转中，与客户的联系情况。（通常企财险和货运险中使用）低两核中心理赔内勤岗经现场查勘后，不属于公司保险责任范围内的报案，赔案管理人员应将该报案在理赔系统报案模块中作废。()立案后，被保险人提出需注销的案件，由理赔内勤岗提供书面的证明材料，并填写赔案注销申请表赔案注销申请表，经经理复核批准后，在理赔系统立案模块中注销。()理赔系统报案和立案每月生成作废作废

30、报案报告（报案报告（2.5p2.5p）和注销立案报告注销立案报告（2.6p2.6p），由管理人员复核签章。(#)中2.1-3两核中心理赔内勤岗和负责人需通融立案的赔案情况如下： 保费未收到或全额收到。理赔内勤岗在与业务经办人员沟通后，在理赔系统立案模块中填写通融立案申请通融立案申请表表。申请表中包括保费未收回的原因，金额，收回计划，以及立案的原因等。 超过报案时间，无法进行现场查勘的案件。赔案管理人员在系统中填写通融立案申请表通融立案申请表，并打印出来由被保险人和相关业务经办人员签章。中两核中心理赔内勤岗和负责人 立 案 录 入9 赔 案 注 销10 通 融 立 案11通融立案申通融立案申请表

31、请表赔案注销申赔案注销申请表请表作废报案报作废报案报告告注销立案报注销立案报告告理赔联系记理赔联系记录录通融立案申通融立案申请表请表作废报案报作废报案报告告主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能理赔内勤岗在系统中将通融立案申通融立案申请表请表提交给负责经理，审核批准后，在理赔系统立案模块中予以立案。(#)立案信息修改也需由被保险人或业务经办人员申请，理赔内勤岗录入系统。立案后,赔案管理人员在理赔系统立案模块中打印出相关的抄单和批单。抄单由电脑打印，并有抄单字样。抄单生成后由理赔内勤岗复核抄单的记录并签章。保单抄件上应记录已支付的赔款次数和金额。（#）抄单打印后，单独

32、保管，收到客户其他资料，进行配比后制作赔案。中两核中心理赔内勤岗涉及到临时分保条件规定（参考中国太平洋财产保险股份有限公司杭州分公司本级核赔规定 2001）需申报的承保项目出险，在立案系统中填写填写重大损案通知书重大损案通知书,上报总公司。(#)理赔系统立案模块会在立案时将已再保的保单自动上报集团再保部。同时会予以提示该赔案已予以上报。(#)高2.1-4两核中心理赔内勤岗 打印抄单12 分保上报13重大损案通重大损案通知书知书2.核赔核赔2.1 流程图各级区域性两核中心各级区域性两核中心查勘估损岗查勘估损岗核损岗核损岗理赔内勤岗录理赔内勤岗录单单理赔内勤岗理赔内勤岗理算岗理算岗核赔岗核赔岗定定

33、损损单单证证接接受受和和复复核核核核赔赔 现场定责估损12定损单录入2重大赔案上报审核4定损通知客户5核 损3索赔单证接受6案卷建立7理赔计算8通融赔款和拒赔10 核 赔90分级领导审核112.2 管理方法管理原则管理原则审定保险责任，准确核定损失严格审核索赔材料，确保其真实和合理理赔费用的计算符合公司的规定，并适当地考虑实际情况准确记录赔案的流转充分掌握拒赔案件的证据，并严格遵循条款和法律重大赔案和分保赔案及时上报管理职能管理职能两核中心管理文件管理文件核赔流程中包括以下文件:文件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号定损单现场定责估损核损岗定损岗2-2-1估损

34、费用追加单核 损核损岗负责人2-2-2重大损案通知书重大赔案上报审核理赔内勤岗n/a2-1-3索赔通知书定损通知保户被保险人n/a2-2-4索赔材料回执索赔单证接受理赔内勤岗n/a2-2-5赔款计算书理赔计算理算岗负责复核人2-2-6赔案综合报告书理赔计算理算岗负责复核人2-2-7拒赔或注销案件报告表复核理算岗负责人2-2-8理赔预审意见通融赔款和拒赔理算岗负责人2-2-9拒赔通知书通融赔款和拒赔理算岗负责人2-2-10未决赔案报告定损单录入理赔内勤岗负责人系统自动生成通融赔案报告通融赔款和拒赔理赔内勤岗负责人系统自动生成拒赔赔案报告通融赔款和拒赔理赔内勤岗负责人系统自动生成 2.3 流程描述

35、2.3.12.3.1 定定 损损主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能查勘估损人员到达现场后，对现场出险造成的损失进行估计。查勘估损人员确定出险的原因属于保险条款规定赔偿范围内。 估损时：-对发生损害部位分别拍照，要求使用数码相机，可将照片录入电脑传送和分析。-确定损坏部件-核实维修方案，确定更换件和维修件，分别登记。-根据确定的方案协商工时费用。查勘估损人员根据现场情况填写定损单定损单，估计并记录损失金额。财产险查勘时，查勘人员应核对客户提交的损失清单。损失较小，金额低于元的可以当场核价定损，签发一式三联定损单定损单，一联给保户用于保户修理后索赔时使用，其余两联分别

36、制作赔案和两核中心核损人员留底。定损单需由查勘估损人员，定损人员和被保险人签字。无法当场定损的案件，由查勘估损人员现场查勘拍照，收集证据，记入理赔联系记录理赔联系记录，回到公司后再核价定损。现场估损金额低于的案件可作为快速赔案处理。即进行先支付赔款，再进行核赔的流程中2.2-2两核中心查勘估损岗估损完成后，查勘估损人员将定损定损单单或理赔联系记录理赔联系记录交给赔案管理人员，由赔案管理人员将初步估算的损失金额和查勘估损人员名称录入理赔系统定损模块。()定损单定损单或理赔联系记录理赔联系记录录入电脑后，赔案管理人员从理赔系统报案模块中打印出报案登记表报案登记表，并与现场查查勘报告勘报告和现场照片

37、进行配比，递交给核损人员，进行损失的核定。低两核中心理赔内勤岗现场定责估损1 定损单定损单定损单录入2主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能核损人员收到赔案管理人员的递交的相关材料，对系统中的已录入的定损单定损单进行核定，并在系统中予以确认。核损人员实施以下步骤核定损失金额： 比照现场的照片和查勘报告查勘报告，对估价定损单定损单上列明的损坏项目逐一核查。 定损员根据定损单定损单上的项目，从标准价格数据库中查询损失财产的配件价格，并计算出损失金额。标准报价系统由总公司统一维护，各地定期更新相关的价格信息。（较适用于车险）(#) 损失金额高于的财产，或分保人和被保险人有特

38、殊要求的，应使用公估人，对财产损失进行公估。公估报告附入赔案。 特殊财产的核损，由相关的技术人士或专家协助；人身伤害赔案，由公司的医疗人员根据医疗费用发票及其他相关资料进行核损。 责任险和利润损失险等其他险种的损失核定可参照具体的操作手册核损人员核定损失后，在系统中予以确认。查核发现损失金额与估损额不同的，核损人员通知查勘估损人员填写估损费用追加单估损费用追加单，附在定定损单损单后，并录入系统定损模块，重新查核确认。核损人员复核批准通过的定损单，在理赔系统定损模块中生成未决赔未决赔款书款书。此时赔案状态为未决赔案，月末理赔系统定损模块生成未决赔未决赔案报告（案报告（2.3p2.3p）。每月共享

39、服务财务中心根据系统生成的未决赔案未决赔案报告（报告（2.3p2.3p），计提未决赔款准备金。()中2.2-3两核中心核损岗核 损 3 估损费用估损费用追加单追加单 未决赔案未决赔案报告报告主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能估损金额超过本级理赔权限的损失事故，核损人员查核定损单时，需在理赔系统定损模块中填写重大损重大损案通知书案通知书。系统自动上报上级两核中心。上级两核中心对重大案件，指派专业人员参与现场查勘和估损。中两核中心核损岗当场定损的案件，保户可以现场领取定损单定损单和索赔通知书索赔通知书。无法现场定损，在核损人员查核确定损失后，由赔案管理人员打印并通知被

40、保险人到公司领取已核准的定损单定损单。赔案管理人员将与被保险人损失的协商的经过录入理赔系统立案模块中相关案卷的理赔联系记理赔联系记录录如果使用公估方报告，则提供公估报告的复印件给被保险人，作为定损单。低两核中心理赔内勤岗 2.3.22.3.2 单证接受和复核单证接受和复核主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能赔案管理人员接受被保险人提交的索赔材料后，对材料进行初审，确认材料收集齐备，符合公司规定，并与保险合同相符；长期未收齐材料的赔案，赔案管理人员通知业务员或被保险人递交凭证；材料不全，退客户补齐后再递交。 索赔单证通常有： 出险通知书（或索赔通知书） 驾驶证或行驶

41、证正副本复印件 事故证明原件 事故报告 保险单正本 估损单原件 损失清单 修理发票原件低两核中心理赔内勤岗重大赔案上报审核4定损通知保户5重大损案通知书索赔通知书索 赔 单 证接 受6索赔材料回执主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能 施救费票据原件 财务报表 医疗费用发票 病历卡 （具体可以参见各险种的索赔要求） 理赔立案人收到索赔材料后，开具一式两份的索赔材料回执索赔材料回执，双方签字后，一份由被保险人留存，一份制作赔案。索赔单证需符合公司规定，与保险合同相符。通融赔案情况，在系统中记录。（具体参见 流程 11 通融赔款和拒赔）赔案管理人员接受索赔材料后，将收到

42、的材料输入理赔系统理算模块。()赔案管理人员汇齐公司出具的估价单，损失清单，理赔联系记录理赔联系记录，查勘报告，事故照片等，建立专卷或案袋，并将赔案号标在案卷上。理赔立案人员在规定的工作日内将材料齐备的案卷转交理算人员。并在理赔系统理算模块中将该案卷转给理算人员。理算模块中会记录转交的日期和交接人。(#)低2.2-5两核中心理赔内勤岗理算人员首先审核被保险人递交的理赔材料和公司收集的相关资料，确定材料的内在一致，合理性，并确认发生的费用是否属于公司的赔付责任。理算人员将复核过的单据上的费用输入理赔系统理算模块，由系统自动计算出赔款费用，生成赔款计算赔款计算书书。 各种险种的计算依据和方法，施救

43、，保护费用的计算，免赔额的扣减，系统会自动处理。() 分期付款的保单在支付赔款时系统会自动扣除未支付的保费。()赔款计算书赔款计算书完成后，理算人员将相中2-6两核中心理算岗、核赔岗理赔计算8案卷建立7赔案综合报告书赔款计算书主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能关信息输入该赔案的综合报告书模块中，生成赔案综合报告书赔案综合报告书。()理算计算书理算计算书生成后，赔款理算系统会自动提示并生成批单，扣减原保单的金额。（已预先约定的保单，如企财险）理赔计算完成后，理算人员将案卷转给核赔人员，并在理算模块中将相关赔案材料转给核赔人员。系统会记录交接的时间和交接人。车险理赔

44、费用的计算，可参照公司具体的规定。（d206 机动车辆保险操作手册），其他险种费用可参照保单。 2.3.32.3.3 核核 赔赔 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能核赔人员需审核理赔材料，确定材料的有效性，内在一致性及合理性，并复核确认索赔的费用属于公司的赔付责任。复核各项费用的理算依据及结果正确反映在赔款计算书赔款计算书上。复核通过的赔案，核赔人员在理赔系统理算模块中签署核赔意见。并通知赔案管理人员从理赔系统理算模块中打印出赔款计算书赔款计算书和赔案综赔案综合报告书合报告书。()本权限内的审批环节应完成-确认理赔单证的齐全，有效性-确定本案是否属于保险责任-确定

45、本案的损失核定准确，合理-确定本案理赔金额的计算正确和最终赔付金额数。-确定本案的处理结果中两核中心理算岗、核赔岗复 核 9主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能如果属于拒赔或注销案件，则根据权限设定在理赔系统理算模块中填写拒赔或注销案件报告表拒赔或注销案件报告表，递交到上级两核中心审批。得到上级批准通过的反馈信息后，再予以处理。对下级两核中心上报的赔案进行核赔。通融赔款的赔付记录在理赔系统理算模块中，通常分为： 材料未齐，需通融赔付的案件 保费收入未全额收到，需通融赔付的案件 保险责任或理赔金额存在争议，需通融赔付的案件 通融赔款案件，由理算人员在系统中填写理赔预审

46、意见表理赔预审意见表，与业务部门协商案件的赔付。金额超过的重大赔案，疑难赔案，诉讼案件，通融赔案，应由业务部门和两核中心等组成的核赔委员会进行协商，决定是否予以通过。拒赔的案件需要逐案上报两核中心经理，决定是否拒赔。得到批准的拒赔案件，由赔案管理人员签发拒拒赔通知书赔通知书，递交给被保险人。赔案制作后，被保险人放弃索赔的案件，需要在理赔系统立案模块中进行注销。注销案件由赔案管理人员在系统中填写注销案件申请表注销案件申请表，传递给核赔中心负责人，审核批准后，赔案管理人员在理赔系统立案模块中将该赔案注销。每月赔案管理人员从理赔系统理算高两核中心理算岗、核赔岗通融赔款和拒赔10拒赔通知书理赔预审意见

47、表拒赔或注销案件报告表通融赔案报告主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能模块中生成通融赔案报告（通融赔案报告（2.2p2.2p）和拒赔赔拒赔赔案报告（案报告（2.2.4 4p p），复核相关赔案材料的合理性。并递交到相关核赔中心负责人，对其进行跟踪管理控制。各分支机构均有明确的理赔分级审批权限的规定。（参考d201，中国太平洋财产保险股份有限公司杭州分公司本级核赔规定 2001（试行）超过本级权限的赔案，包括拒赔案，通融赔案，诉讼赔案，由经办人提出核赔意见，上报逐级批准，上报总公司再保部，才可以支付赔款。低两核中心核赔岗分级领导审核11拒赔赔案报告3. 结案赔付结案赔

48、付3.1 流程图各级区域性两核中心各级区域性两核中心业务管理业务管理共享服务财务中心共享服务财务中心理算岗理算岗理赔内勤赔理赔内勤赔案管理案管理档案管理岗档案管理岗出纳出纳会计会计负责人负责人结结案案支支付付赔赔款款记记账账结结案案后后案案卷卷上上报报 确认理赔结果12赔款通知 2赔案资料整理5赔案归档6结 案3赔案统计分析4传递付款单据7付款凭证复核8支付审核9付 款10填制审批表14案卷整理上报15分保收入记帐16付款配比11记 帐12支付对帐133.2 管理方法管理原则管理原则赔案的材料齐全，案卷内材料编排有序，目录清楚赔案记录完全，便于查阅，借阅赔案的手续完全赔款的支付及时和准确定期复

49、核理赔的管理分析，并将其中的信息及时归纳，指导实际工作与理赔相关的会计记账准确和及时涉及分保的案卷及时上报管理部门管理部门两核中心，业务管理，共享服务财务中心管理文件管理文件结案赔付流程中包括以下文件:文件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号赔款协议书确认理赔结果核赔岗负责人2-3-1赔款通知书理赔通知理算岗负责复核人2-3-2日结汇总表传递付款凭证理算岗会计2-3-3赔款收据理赔通知理算岗会计2-3-4重大赔案审批表填制审批表理赔内勤岗负责人2-3-5赔案跟踪分析报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动生成理赔黑名单赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动生成理赔业务分析

50、报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动生成理赔方式分析报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动生成诉讼赔案报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动生成3.3 流程描述3.3.13.3.1 结结 案案主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能理赔案卷，理算和核赔完成后，理算人员与被保险人联系确定赔款金额。被保险人对赔款如有疑义，由理赔理算人员负责接洽、处理。与被保险人协商经过录入理赔系统理算模块的相关案卷理赔联系记录理赔联系记录。如果发现保险公司理赔计算错误，在理赔电脑理赔系统理算模块中补录赔款。()补录的赔款由理算人员填写申请书，录入理算系统，并由核赔人员复核赔款的合理性，并予以确

51、认。金额超过的重大案件，或易产生纠纷的赔案，与被保险人签订一式三份的赔付协议书赔付协议书，明确赔偿方式，金额和法律后果。 双方签字认可后，一份交给被保险 人，两份存留案卷内。低2.2-4两核中心理算岗赔案金额确定后，理赔理算人员从理算模块中打印赔款通知书赔款通知书和赔款收据赔款收据。理赔通知书理赔通知书一式四联。第一联为赔款通知，二，三，四联为赔款收据赔款收据。每联均有保险公司的印章。理赔理算人员在规定的工作日内通知被保险人领取赔款，如无法通知，应通知业务人员转送赔款通知书。或将赔款通知邮寄给被保险人。被保险人领取赔款时，在赔款收据赔款收据上加盖印章，个人应携带身份证并签名，被保险人委托他人领

52、取时，应出具有法律效力的授权委托书和相关证件。赔款收据一联交被保险人，一联为财低两核中心理算岗确认理赔结果1赔款通知2 赔付协议书 赔款通知书 赔款收据主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能务付款的凭证，一联附入案卷。赔款支付后，该赔案结案；总公司对各分支公司每月汇总，分析结案率（其中拒赔和注销的案卷应归入已结案）；各级区域性分公司每月清理长期未结的赔案，建立督办制度，将赔案的结案具体落实到每个业务员，作为考核指标的项目之一；低两核中心理赔内勤岗每月，理赔系统对于未决赔案、拒赔案件、通融赔案和各险种的赔付情况进行统计，赔案管理人员对于统计报告的合理性进行书面复核。主要

53、的业务分析报告如下：(#)- 理赔业务分析报告（理赔业务分析报告（2.1p2.1p） 理赔方式分析报告（理赔方式分析报告（2.9p2.9p） 赔案赔案跟踪跟踪分析报告（分析报告（2.2.7 7p p）可细分为： 已决赔案付款报告 已决赔案未付款报告 已理算未复核赔案报告 已定损未理算赔案报告 已估损未定损赔案报告 已立案未估损赔案报告和 诉讼赔案报告诉讼赔案报告(2.12p)(2.12p)赔案管理人员将理赔频率较高的被保险人中编制理赔黑名单（理赔黑名单（2 2.8p.8p），生成报告，在系统中递交到核保人员。(#)管理报告递交给相关的经理人员，审核控制，并对异常的情况进行跟踪。中2-5两核中心

54、理赔内勤岗结案3赔案统计分析4 理赔方式理赔方式分析报告分析报告 理赔黑名理赔黑名单单 诉讼赔案诉讼赔案报告报告 理赔业务理赔业务分析报告分析报告 赔案跟踪赔案跟踪分析报告分析报告主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能赔案管理人员将赔案事故的资料和信息整理，便于进行风险分析和风险预测。核赔人员在结束复核和审批后，将案卷转交给赔案管理人员，并在系统内将该案卷转给赔案管理人员。系统记录交接的时间和交接人。赔案管理人员收到客户签字的赔款收赔款收据据，附入案卷，将案卷材料移交业务管理的档案管理岗进行装订归档。已决赔案（包括已赔付，已拒赔，已注销案件）转入档案室后，采取一案一卷

55、制，按照赔付结果时间的先后顺序进行立案排列。整理好的案卷，材料应进行粘贴，排序，打号和装订。按照材料和页数填写卷内目录和案卷封面。中2.2-5两核中心理赔内勤岗业务管理档案管理整理完毕的案卷由赔案管理人员录入理赔系统中的档案管理模块。并编制案卷号，按案卷编号顺序，将案卷装入盒中，进入档案库。赔案中通常包括下述的单证和资料： 案卷材料目录 出险通知书 修理协议书或财损鉴定书 查勘报告 定损单或损失清单 理赔联系记录 赔款计算书 修理发票 有效部门出具的出险证明或损失，责任鉴定书 第三者财损赔款收据 行驶证，驾驶证复印件 现场和损失照片中2.2-5业务管理档案管理赔案资料整理5赔案归档6主要步骤主

56、要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能如涉及人身伤亡，还需提供下列单证： 医疗部门出具的治疗诊断书或死 亡证明书 医疗费用收据3.3.23.3.2 支付赔款支付赔款主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能两核中心理算人员在理赔系统理算模块中生成理赔日结汇总表日结汇总表和赔款通知赔款通知书书，并将数据传递到共享服务财务中心。()共享服务财务中心应付款会计在会计系统中接收赔案理赔数据和日结汇日结汇总表总表。共享服务财务中心会计复核赔款通知书赔款通知书和汇总表汇总表的金额，确定付款时间。()应付款会计将付款的金额，付款账号输入会计系统应付款模块，下达付款指令。

57、()出纳根据会计系统自动生成的付款指令准备付款票据，包括贷记凭证和支票。()中两核中心理赔内勤岗共享服务财务中心会计和出纳会计复核出纳准备的票据，包括收款人、帐号、金额，与会计系统中的数据进行核对，审核无误后将会计凭证的信息输入会计系统。()低共享服务财务中心会计和出纳传递付款单据7付款凭 证 复 核8 日结汇总 表主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能会计审核完出纳的付款申请后，将申请和相关附件传递给财务经理。财务经理对付款申请进行审核，包括付款人和金额等。并复核赔款支出是否在预算控制的范围之内，赔款支出所需运用的资金是否充分。批准后在申请书上签章。如果超过本级付款

58、权限，需上报审批后才可付款。中共享服务财务中心会计和财务经理现金支付的赔款，被保险人在赔款收赔款收据据上签字确认赔款金额。每日结束，出纳将本日付款汇总，交给会计入帐。转账支付的赔款，被保险人先在赔款收据上签章，保险公司收到签章收据后，予以付款。中2.3-2共享服务财务中心会计和出纳3.3.33.3.3 记记 账账主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能出纳付款后，将相关单据传递到会计，会计在会计系统应付款模块中将付款与赔案进行逐单配比。()配比自动生成凭证后，会计系统自动将付款信息回写到理赔系统中，理赔系统自动将赔案转为已决赔案，并显示实付金额。()中共享服务财务中心会

59、计赔款支出后，出纳人员将相关付款单据和赔款收据转交给会计人员记账，生成会计凭证。() 会计作分录：借：赔款支出 营业费用其他费用分摊查勘费 用低共享服务财务中心会计支付审核9付 款10 赔款收据记 账12付 款 配 比11主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能（红字） 贷：银行存款或现金（实际发生查勘费用记入营业费用）理算人员和应付款会计定期对帐，确认是否存在漏付的赔款，及时通知被保险人。每月底，应付帐款会计在会计系统里生成，未入帐的赔款计算书明细报告和帐内未支付的赔款明细报告。复核报告中的赔款计算书的原始书面文件是否在财务归档保存完整。并对未予以支付的原因进行分析：

60、-属于未及时支付，或未能及时安排资金的赔案，应尽快安排付款；-属于客户帐户不明确或银行退票的，需要及时通知两核中心的理算人员与保户联系，取得相关信息。 应付款会计将报告传递给两核中心的理算人员。理算人员负责对未支付赔案逐项分析：-属于财务未及时支付的赔案，理算人员需进行监督和跟进。-属于客户帐户不清的未付赔案，理算人员应及时通知被保险人中两核中心理赔内勤共享服务财务中心会计3.3.43.3.4 结案后案卷上报结案后案卷上报主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能赔款支付对帐13主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级负责职能负责职能未超过理赔权限但涉及临时分保的