某铁路建设工程施工监理统一表格

1、 铁路建设监理统一表格式样目录第一部分 施工单位向监理单位提交的报表1、工程设计技术交底会议记录 铁施监012、纪 要 内 容 铁施监01附3、进 场 设 备 报 验 单 铁施监02 4、建筑材料报验单 铁施监035、工程分包申请表 铁施监046、单项工程开工申请报告 铁施监057、施工放线报验单 铁施监068、工程变更设计申请报告 铁施监079、延长工期申请报表 铁施监0810、复工申请报告 铁施监0911、事故报告单 铁施监1012、工程报验单 铁施监1113、工程计量证书 铁施监1214、工程计量计算单 铁施监1315、工程质量及事故情况报表 铁施监1416、 年 月职工伤亡事故报表 铁

2、施监1517、月份/季度施工计划表 铁施监1618、月份/季度施工计划汇总表 铁施监1719、工程进度月报表 铁施监1820、参建人员动态月报表 铁施监1921、施工材料消耗量动态月报表 铁施监2022、重点工程主要施工机械配备动态月报表 铁施监2123、工程变更设计月报表 铁施监2224、验工计价单（季度） 铁施监2325、验工计价汇总表 铁施监2326、 线 段验工计价表 铁施监2327、 年 季 月份工点完成实物量月报表 铁施监2428、项目主要实物量统计月报 铁施监2529、项目主要实物量统计年报 铁施监2630、建设项目按概（预）算章节分类统计年报 铁施监2731、索赔申报表 铁施监

3、2832、竣工报单 铁施监2933、施工单位申报表（通用） 铁施监30工程设计技术交底会议记录编号：铁施监01工程名称： 合同号： 施工单位：出席单位出席会议人员名单建设单位设计单位质监单位监理单位施工单位注：交底会议内容及纪要见附页。纪 要 内 容编号：铁施监01附主持单位及负责人：交底会议日期 年 月 日技术交底主要内容：存在的主要问题：会议决定： 纪要整理人：进 场 设 备 报 验 单编号：铁施监02工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ：下列施工设备已按合同规定进场，请您检查签证，准予使用。 施工单位 年 月 日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备 注致施工单位： ：

4、 经检验1、 性能、数量能满足施工要求的设备： 2、 性能不符合施工要求的设备： 3、 数量或能力不足的设备： 请您尽快按施工进度要求，对“2”项设备更换后再报验，并补充不足设备。 监理工程师： 年 月 日注：1、由施工单位呈报三份，签发证明后监理组留档一份，报总监室一份，另一份退施工单位。 2、对性能、数量不符合要求需要更换或补充的原因另附说明。建筑材料报验单编号：铁施监03工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师： ：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书。 2、材料自检试验报告。 施工单位： 日期： 年 月 日材料名称材料规格本批材

5、料数量供货单位到料时间合格证材料来源或产地用途自验情况取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致施工单位 ：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。 监理工程师： 日期： 年 月 日注：1、由施工单位呈报三份，签发证明后监理组留档、报总监办、施工单位各一份。2、对不符合规程、规范要求的材料不允许进场原因另附说明。工程分包申请表编号：铁施监04工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师： ：请求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证

6、工程将会按全部合同文件的规定进行。 施工单位： 日期： 年 月 日附件：分包人资质、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资料。分包单位名称： 分包单位负责人：分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的合 计分包工程拟开工日期：分包工程预计竣工日期：监理工程师的意见：建议分包不同意分包监理工程师： 日期： 年 月 日总监理工程师意见：批准分包不准分包总监理工程师： 日期： 年 月 日注：1、施工单位呈报四份，审批后监理工程师、监理站、建设单位各留一份，另一份退施工单位。2、对不同意分包的原因另列附表说明。单位工程开工申请报告编号：铁施监05工程名称： 合同号： 施工单位：单位工程名称里 程

7、申请开工日期计划日期施工准备情况；存在问题：现场负责人质量检查人员施工单位项目经理（签名）： 日期： 年 月 日监理工程师收件人（签名）： 日期： 年 月 日 注；1、由施工单位报送二份给监理站，送建设单位一份。2、批复结果另有通知。3、随开工报告附件：施工进度计划网络图及说明等文件。施 工 放 线 报 验 单编号：铁施监06工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ：根据合同要求，我们已完成 的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件：测量及放样资料。 施工单位： 日期： 年 月 日工程或项目名称放 样 内 容备 注查验结果： 测量员： 日期： 年 月 日监理工程师的结论： 查验合格 纠正

8、偏差后合格 纠正偏差后再报 监理工程师： 日期： 年 月 日注：由施工单位呈报二份，作出结论后监理组留档一份，另一份退施工单位。工 程 变 更 设 计 申 请 报 告编号：铁施监07合同段申报单位编号工程名称里 程报告日期要求批复日期变更理由工程项目单位原设计数量变更后数量变更前后工程投资原投资增加投资变更后投资减少投资设计单位意见监理工程师意见建设单位意见申报单位负责人（签名）： 日期： 年 月 日监理工程师收件人（签名）： 日期： 年 月 日注：1、附必要的变更设计图表及有关设计资料。2、由提议单位按变更设计办法规定填写份数及分发单位执行。延 长 工 期 申 请 报 告编号：铁施监08工程

9、名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ：根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长工期 天，使竣工（包括已指令变更延长的工期在内）从原来 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。 施工单位： 日期： 年 月 日要求延期的原因及理由：延长工期的计算：注：1、结果将由监理工程师书面通知施工单位。2、由施工单位呈报监理工程师、总监室、建设单位各一份，施工单位自留一份。复 工 申 请 报 告编号：铁施监09工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师： ： 鉴于 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。 施工单位： 日期： 年 月 日监理工程师代表的意见； 具备复

10、工条件 不具备复工条件 满足下述意见的条件后再报 监理工程师： 日期： 年 月 日附注：1、 本表用于指令暂停工程的复工申请。2、 申请被批准后，根据监理工程师代表签发的复工指令执行。3、 由施工单位呈报四份，审批后监理站留档一份，报总监室一份，报建设单位一份，施工单位自留一份。事 故 报 告 单编号：铁施监10工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ： 年 月 日 时，在 发生 的事故，报告如下： 1、 事故经过及原因（初步调查结果或据现场报告情况）：2、事故性质：3、预计造成损失：4、应急措施；5、初步处理意见；待进行现场调查后，再另作详细报告。 施工单位： 日期： 年 月 日 监理

11、工程师收件人： 日期： 年 月 日注：由施工单位呈报监理工程师、总监室各一份，施工单位留一份，建设单位一份，主管部门一份。工 程 报 验 单编号：铁施监11工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ：根据合同和规范要求，我们已经完成 ，并经自检合格，报请检查。附件：自检资料。 施工单位： 日期： 年 月 日监理工程师意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日注：1、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。 2、由施工单位呈报二份，经查验合格后，监理站留档一份，施工单位一份。工 程 计 量 证 书编号：铁施监12工程名称： 合同号： 编号：施工单位： 合同段 工程已经完成，经专业检查工程师检

12、验合格，各项计量见下表，请予核付。支付编号项目名称单位数量备注工地主管： 项目负责人；附件：工程数量计算单表共 页。监理工程师意见： 合同段 监理工程师： 年 月 日注：由施工单位呈报二份，经查验后监理站一份，退施工单位一份。工 程 计 量 计 算 单编号：铁施监13工程名称： 合同号： 施工单位：合同段编号第 页共 页计量范围说明：算式及简图； 计算者： 复核者：审核结果： 无误 部分有误 监理工程师： 年 月 日注：1、本计算单可单独使用，亦可作工程计量证书附件。2、 本表一式三份监理工程师、总监室和施工单位各一份。年 月职工伤亡事故报表（密）施工单位； （盖章） 编号：铁施监15序号事故

13、类别本月合计（人）本年合计（人）电话电报代号附 注死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤总 计1物体打击2车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触电6淹溺7灼伤8火灾9高处坠落10坍塌11冒顶片帮12透水13放炮14瓦斯爆炸15火药爆炸16锅炉爆炸17容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒息20其他伤害编号：铁施监15附补充资料： 一、固定职工人数 人，合同制职工人数 人； 大、小集体人数 人； 二、因工负伤本月休工 天，年累 天； 三、发生事故本月 件，年累 件； 四、估计财产损失本月 元，年累 元； 五、职工非因工事故，本月死亡 人，年累 人， 本月重伤 人，年累 人； 六、大集体人员本月死亡 人，年累 人， 本月重

14、伤 人，年累 人； 七、火车碰压人民群众，本月死亡 人，年累 人， 本月重伤 人，年累 人；汽车肇事人民群众， 本月死亡 人，年累 人，本月重伤 人， 年累 人； 八、生产实习，参加劳动学生及其他人员，本月死亡 人， 年累 人，本月重伤 人，年累 人； 九、民工，本月死亡 人，年累 人， 本月重伤 人，年累 人；单位负责人： 填表人： 报出日期： 年 月 日索 赔 申 请 表编号：铁施监28工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ：根据合同条款 的规定，由于 的原因，我要求索赔金额（人民币） 元，请予批准。 施工单位： 日期： 年 月 日索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算；附注：1、由

15、施工单位呈报监理工程师、总监办各一份，施工单位留一份。 2、结果将由监理工程师书面通知施工单位代表。竣 工 报 验 单编号：铁施监29工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ：现 已按合同基本完成/完成，（下述未完工程及缺陷修补除外）并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。 上述工程中的缺陷及未完成项目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：竣工报告、自检资料。 施工单位： 日期： 年 月 日监理工程师意见： 合格（单项工程竣工证书

16、另发）基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程。不合格，改正后再报监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见：合格，签定后竣工证书另发基本合格，最终完善缺陷修补不具备验收条件，满足后再报总监理工程师： 年 月 日注：单项工程报三份，监理工程师、总监办、施工单位各一份。全部工程竣工报五份，监理工程师、总监办、建设单位、施工单位各一份。施 工 单 位 申 报 表（通用）编号：铁施监30工程名称： 合同号： 施工单位：致监理工程师 ：事由：申报内容： 施工单位： 日期： 年 月 日附件：附注：1、本表用于没有专用表格，根据合同规定的监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。 2

17、、由施工单位向监理工程师代表呈报二份，自留一份。进 场 机 械 检 验 单编号：铁施监03合同段施工单位申报日期 年 月 日编号第 页共 页序 号机械名称规格型号数量检验日期检 验 结 果检验合格准于进场检验不合格更换再检数量不足补充再检 填表： 监理工程师：一式五份，建设、施工单位各一份，监理组及总监办各一份。设 计 变 更 指 令 （第 号） 编号：铁施监07工程名称： 合同号： 施工单位：致施工单位： 根据施工合同和设计变更办法规定，对编号 的申请报告，经有关部门研究决定对工程的设计进行变更，请按变更后图纸施工。一、变更项目内容（另附变更设计图纸）：二、变更后工程数量、金额、工期调整情况

18、工程名称变更主要内容单价增减数量单价增减费用工期变化三、1、增减费用处理： 2、工期变化处理： 监理工程师 年 月 日注：1、二、三项内容适用于变更指令与申请报告出入较大者。 2、分发份数按设计变更办法分发外，监理单位留存一份，上报总监一份。 月份 线 段 年 施工计划表 季度 编号：铁施监16施工单位： 第 页共 页章节工 程 项 目单位合 计 标段 标段 标段其 它 工程处 工程处 工程处数量价值单价数量价值单价数量价值单价数量价值编制的施工计划表，应附施工计划编制说明；其内容：1、编制依据； 填表日期： 年 月 日 2、计划安排投资和工程数量； 送表日期： 年 月 日 3、工程形象进度分

19、析及存在问题； 4、本表填送监理站和总监办各一份。 月份 线 段 年 施 工 计 划 汇 总 表 季度施工单位： 编号：铁施监17章节工 程 项 目单位分 单 位分 段说 明合 计其 它小 计其 它注：1、分单位一栏填相应的工程处； 制表日期： 年 月 日 2、分段一栏填施工区段和标段； 送报日期： 年 月 日 3、本表填送监理工程师二份。线 段 工 程 进 度 月 报 表 编号：铁施监18施工单位： 年 月 第 页共 页章节工 程 项 目单位本月完成本季累计完成开工累计完成剩 余本月完成本季累计完成开工累计完成剩 余数量价值数量价值数量价值数量价值数量价值数量价值数量价值数量价值 填表人：

20、审核： 报出日期： 年 月 日 收到日期： 年 月 日注：1、本表按承发包合同书稀项目填报。 2、以施工管段汇总填报。施工管段需与施工计划表的分单位或分段相对应。 3、表内按施工计划的单价计算价值。 4、本表送监理组一份，总监办一份。参 建 人 员 动 态 月 报 表施工单位： 线 段 年 月 编号：铁施监19施工单位工程名称施工管段驻地基 建 人 员说 明合计其 中生 产 人 员非生产人员非生产人员比重职工民工小计建安辅助运输其他小计管理服务其他单位负责人： 统计负责人： 填表人： 电话： 报送日期： 年 月 日注：本表填送监理组一份，总监办一份。施 工 材 料 消 耗 量 动 态 月 报 表施工单位： 年 月 编号：铁施监20 管段 实际 情况材料名称 单位本月消耗量合计本月进厂本月库存本月消耗量本月进厂本月库存本月消耗量本月进厂本月库存本月消耗量本月进厂本月库存本月消耗量本月进厂本月库存本月消耗量主要材料水泥t钢材t木材m3汽油kg柴油kg润滑油kg 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 电话