急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房全解

1、急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房时间：2015年11月30日地点:icu办公室主持人：蔡小妹护士长内容：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房一、典型病例介绍（陆欢）姜宏生，男，74岁。主诉：上腹部疼痛不适5天，加重2 小时。现病史：患者于5天前参加婚宴并饮用少量白酒后出现持续 性中上腹及右上腹疼痛不适，伴恶心，无呕吐，无胸闷、心慌，无 畏寒，发热，自行口服中药治疗（具体不详），症状稍缓解，2小 时前上述症状加重，遂急至我院，215年11月8日1： 30门诊以 腹痛待查：胆石症收住我院外三科。入院查体：生命体征平稳， 急性痛苦面容，皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结无肿大，神清，心 肺（-），腹平，中

2、上腹及右上腹腹肌紧张，压痛（+ ）,无反跳痛, 肝脾肋下未及，murphy征（ + ）,无移动性浊音，肠鸣音减弱。既 往体健，否认心肺疾患及药敏史。患者于今日21： 00急诊在全麻 下行胆囊切除+胆总管切开取石术，术后11月9日0： 35转入我科 治疗。患者转入icu时昏迷状态，监护示hr 113bpm, rr h次 分,pr113bpm, sp02 84%, bp 109/53mmhg,双侧瞳孔等大等圆，d=2mm, 对光反射消失，巩膜黄染，已气管插管，气管导管+固定器带入， 有自主呼吸，转入时呼吸囊辅助通气，后接呼吸机通气，口腔内见 有鲜红色血液渗出，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，心音有

3、力, 心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料干燥，引流管通 畅，见血性液体引流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀 斑。目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽 性胆囊炎2,严重脓毒症3.急性弥漫性血管内凝血4.急性肾功 能不全5.心律失常快速房颤。治疗：结合专科医师查房意见，予 以患者呼吸机辅助呼吸、维持生命征稳定、升压、抗感染、护胃、 抑酶、护肝、输血等对症支持治疗。预后：极差，随时有生命危险。患者因治疗需要，于11月09日17时10分经两人核对无误后 输注0 (rh+)型红细胞2u及同型血浆300ml,于11月09日23 时10分输注完毕，未见患者发生明显不良反

4、应。11月10日患者24小时腹腔引流量：160ml, t管引路量:90ml, 胃肠减压量：100ml,均为血性，尿量：400ml。患者血压低，现 ns50ml+去甲肾上腺素12mg： 5ml/h持续泵入维持血压，查 体:bp110/55nlmhg,患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆1. 5mm,对 光反射均消失，巩膜黄染，气管插管在位，呼吸机通气，口腔内见 有鲜红色血液流出，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律不齐， 未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料可见血性液体渗出，引流管 通畅，见血性液体流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀 斑。结合病史，患者目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总 管结

5、石，急性坏疽性胆囊炎2.脓毒症 感染性休克3.急性弥散性 血管内凝血4.急性肾功能不全5.心律失常：房颤。告知患者家属 病情，家属表示知晓并要求办理出院，患者于10： 00离开病房。二、化脓性胆管炎相关知识(龚 棉)定义：是外科急腹症中死亡率较高一种疾病，是在胆道梗阻基 础上并发急性化脓性细菌感染。病因：胆道梗阻一结石或细菌感染一胃肠道一十二指肠一胆 道。临床表现：1、charcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、 寒战、高热、黄疸；2、charcot五联症：休克、中枢神经系统抑 制；3、实验室检查：血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆 红素升高，肝功异常（如alt、ast、rgt、alp等

6、均有不同程度 升高）。b超、ct检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ercp、 ptc检查可更清楚显示肝内外胆管内病变。治疗措施：因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血 压等生命体征稳定情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不 稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳 后立即送入病房，根据病情行急诊手术。治疗原则：手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在 疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用 非手术方法。约有75%左右病人，可获得病情稳定和控制感染。化脓性胆管炎术后护理：1、术后6小时内去枕平卧，6小时 后在生命体征平稳情况下可以给予有效半卧位

7、，协助病人床上翻 身，鼓励病人床上活动。2、术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动恢 复后，遵医嘱给予低脂流质-低脂半流，少量多餐。3、密切观察病 人生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，观察和预防出 血，胆疹，肝性脑病，肝肾综合症，发现异常及时汇报。4、t型 管引流护理。5、做好病人心理护理及健康指导，进低脂饮食，肥 胖者控制体重，学会t管自我护理。最严重并发症：感染性休克。三、感染性休克定义（刘铉）实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起全 身效应。又称全身炎症反应综合征（sirs） o当严重脓毒症继续发展, 合并循环功能衰竭时，即发展为感染性休克，又称为中毒性休克、 内毒素性休克

8、或脓毒性休克。是外科多见和治疗较困难一类休克。 临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。四、感染性休克病因（胡玲丽）外科感染性休克常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性 腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊 炎穿孔、各种原因引起小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、急性重 症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起腹腔脓肿、伴尿路 梗阻化脓性肾盂脓肿、 大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率增高，移植手术广泛 开展，静脉置管，免疫抑制剂应用增多，感染性休克发生、发展也 更为复杂多变。五、感染性休克机制、临床表现（詹茶芳）机制：微循环障碍、免疫炎症反

9、应失控、神经内分泌机制和体 液介质临床表现：休克早期大多有交感神经兴奋症状血压正常或 偏低；发展期症状进一步加重，血压下降；休克晚期dic和重要脏器功能障碍（心、肺、脑、 肾、肝）。六、感染性休克诊断、治疗（叶满丽）诊断：易于诱发休克患者，出现下列征象预示休克发生可能: 1、体温过高或过低；2、非神经系统感染出现神志改变；3、呼吸 加快伴低氧血症和（或）出现酸中毒；4、血压下降或体位性低血 压；5、心率明显增快；6、尿量减少。治疗：病因治疗；有效抗生素；抗休克治疗；纠正酸中毒；血 管活性药物；维护重要脏器功能。七、感染性休克并发症（叶满丽）呼吸窘迫综合症（rds）、脑水肿、心功能障碍、肾功能障

10、碍、弥漫性血管内凝血（dic）、多脏潜功能不全（mods） o八、护理诊断及措施（陈阿香）（一）体液不足：及感染性休克腹腔内大量渗出、高热、禁 食、胃肠减压等有关。护理目标：病人能维持充足体液容量。护理措施：补充血容量是抗休克关键。1、建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。2、合理补液：先品后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静 脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体种类、数量、时 间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3、加强观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏 膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室 检查及血流动力学监测结果变化。（二）组

11、织灌流量改变：及循环血量不足、微循环障碍等有关。护理目标：微循环有所改善护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位2、快速足量及时补充血容量3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度, 慢速度，防外渗，勤观察（三）气体交换受损，清理呼吸道无效：及肺萎缩、通气/血 流比例失调、dic等有关。护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理措施：1、环境及休息：无禁忌者抬高床头3045度，取舒适体位， 以利于呼吸。2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧 饱和度和动脉血气变化。3、心理护理4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道， 机械通气，行机械吸痰，湿化到位，观察痰液性质及肺部情况

12、。5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（四）体温过高：及感染、毒素吸收等有关。护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可 选用局部冰袋降温等。2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实 验结果，调整为敏感窄谱抗生素。3、加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h次，并注意呼 吸脉搏和血压变化；观察有无伴随症状出现；观察腹部症状和体征 变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4、补充营养和水分：禁饮食，可通过肠外营养给予全营养混合 液（tna）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促进患者舒适：充分休息

13、,做好口腔护理和皮肤护理。6、防冻伤。（五）疼痛、腹痛：及腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起疼痛。2、疼痛明显时遵医嘱给及止痛药，按三阶梯治疗给药。3、做各项操作时动作应轻柔。4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛方法。（六）有受伤和皮肤完整性受损危险：及烦躁不安和长期卧床 等有关。护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以 保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流 管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管

14、。2、q2h翻身，避免局部组织长期受压。要加强周围引流管口 及切口皮肤皮肤护理。3、加用气垫床。保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时 防止擦伤。4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干 燥。5、加强营养支持，进行肠内外营养。6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。每班加强交 接班，观察受压处皮肤。（七）营养失调：低于机体需要量：及禁食、感染后分解代谢 增强有关。护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。1、营养支持：遵医嘱给及肠内外营养，如tna,氨基酸，脂 肪乳等。2、营养状况监测：定时评估病人体重和实验室有关指标变化。（八）潜在

15、并发症：出血、胆瘦1、术后予以心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉 搏变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及时报告医生。2、保持引流管通畅，严密观察记录引流液量、颜色、性质。 若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h,连续3-4h,应及 时报告医生。3、观察切口有无渗血。4、观察尿量变化。5、密切观察腹痛及腹膜炎体征：如患者出现发热、腹痛遵医 嘱抗感染治疗。九、相关管道护理（王淳馨）t管及肝下引流管护理1、妥善固定，胶布s形固定，标识清楚。2、防止受压，牵拉，打折，防止脱出。3、保持通畅，定时挤压。4、观察引流液颜色性质，量，准确记录24小时出量。5、保持无菌，接触洗手，定时更换引流袋。6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身时夹闭。7、” t “管周围有胆汁渗漏，可用氧化锌软膏保护。8、拔管：引流时间一般为1214天，拔管前遵医嘱夹闭广2 天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等。气管插管护理1 .病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。2 .定时更换固定胶布并做好口腔及胸部护理。3 .保证充足液体入量，液体入量保持每日2500 3000mlo4 .更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5 .拔管前指导病人进行有效咳嗽训练。6 .拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、 节