自发性拇长伸肌腱断裂--临床教学查房教案

1、名师精编 优秀教案自发性拇长伸肌腱断裂-临床教学查房教案临安市人民医院骨科 吴军教学查房计划书医院：l临安市人民医院科室：骨科带教老师姓名：吴军职称：主治医师项目名称：自发性拇长伸肌腱断裂教学对象级别：规范化培训第二年住院医师依托病例（份数）：1份准备材料：病例和手术资料关键提问：自发性拇长伸肌腱断裂发病特点教学要点：自发性拇长伸肌腱断裂诊治方案其他说明（包括实施手段）：床旁体检、分析、示教室讨论教案正文（一）依托病例男，61岁。入院前1周工作时突感左腕横背侧疼痛，休息后稍缓解，入院前 1日晨 起发现左拇指背伸无力，随即来院就诊。从事瓦工工作40余年，否认类风湿性关节炎、colles骨折、结核

2、、痛风等病史及外伤史。查体：左手皮肤完好无肿胀，左拇指指间关节处于屈曲位，拇指维持背伸时鼻烟窝尺侧边界缺如，第一腕掌关节背侧可触及增粗的条索状物，lister结节区域轻度压痛，左拇指指间关节主动背伸障碍，屈曲正常，被动屈伸活动良好， 感觉同对侧，余各指感觉、肌力正常，左侧掌长肌存在。诊断：自发性拇长伸肌腱断裂。行手术治疗，选择掌长肌腱移植重建伸拇功能。（二）教学过程1、结合病人进行左右手检查，掌握拇长伸肌腱周围的解剖关系及检查方法（1）解剖：拇长伸肌腱在腕关节背侧位于横骨下端背侧沟内，此处三面为模骨、背面为伸肌支持带的骨纤维管道，拇长伸肌在lister结节的远侧向横侧走行，与横骨背侧的list

3、er结节长轴夹角达45。，肌腱在“骨纤维管道”内滑动。（2）畸形：拇长伸肌腱完全断裂后与拇长屈肌腱失去平衡，因拇长屈肌腱收缩表现在休息位时患侧拇指指间关节屈曲位畸形。主动活动：左拇指指间关节主动背伸障碍，屈曲正常。拇指维持背伸时鼻烟窝尺侧边界缺如。被动活动：被动屈伸活动良好。 手腕背部情况：一般皮肤完整、感觉正常，第一腕掌关节背侧可触及增粗的条索状物，lister结节区域轻度压痛。2、结合患者病史，分析总结自发性拇长伸肌腱断裂的原因(1)患者长时间从事瓦工工作，左手拿砖时要求拇指反复做大范围外展、伸指动作，拇长伸肌腱在腱鞘内反复滑动造成局部滑膜充血、水肿、粘连致局部粗糙、变性，滑动摩擦阻 力增

4、加，虽无骨关节异常，但长期慢性损伤最终导致肌腱断裂。(2)临床拇长伸肌腱自发性肌腱断裂发病率低，占手部损伤的1%。，其自发断裂与其周围解剖结构密切相关。拇长伸肌腱在腕关节背侧位于横骨下端背侧沟内，此处三面为模骨、 背面为伸肌支持带的骨纤维管道，拇长伸肌在lister结节的远侧向横侧走行，与横骨背侧的lister结节长轴夹角达 45。，肌腱在“骨纤维管道”内滑动。如果拇指长时间、高强度 活动或腕部及挠骨远端骨折后畸形愈合会加速肌腱的磨损，最终诱发肌腱自然断裂。另外， 类风湿性关节炎、结核、滑膜炎、痛风等疾病累及肌腱时，引起肌腱血运障碍，致使肌腱发 生变性、断裂。3、自发性拇长伸肌腱断裂的治疗方法

5、(1)该患者在臂丛神经麻醉下，取左腕横背侧弧形切口，在 lister结节的尺侧未发现拇长 伸肌肌腱，拇指背伸位沿腱鞘寻找到远侧断端，注射器针头固定备用，于伸肌支持带近侧寻找到拇长伸肌腱近侧断端，见肌腱为斜行断裂，断端粗糙、变性增粗，腱鞘完整，周围骨质 未见异常，修剪断端使其跨过伸肌支持带范围，测量缺损长度约5. 5 cm,于左腕掌侧小切口切取掌长肌腱，穿过伸肌支持带，腕关节功能位，拇指末节、掌指关节处于伸直位时测量肌腱的张力，bunnell法吻合肌腱远近端。被动屈伸拇指活动顺畅，吻合端无卡压，不与lister 结节接触，仔细止血后关闭切口。术后患肢伸腕伸拇位石膏托固定。(2)目前拇长伸肌腱自发

6、性断裂临床通常采用横侧伸腕肌或示指固有伸肌腱移位或掌长 肌肌腱移植的方法进行修复。部分学者认为示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱是协同肌而且位置 邻近，示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱自发性断裂效果好，且示指原有伸指功能仍能 维持，同时重建的肌腱滑移离开了原有的病变部位，避免了肌腱自发性再断裂的可能，而相关研究证实示指固有伸肌腱移位后伸示指的力量下降到65%,肌力下降一级，示指固有伸肌腱独立伸指功能也可能受到影响。掌长肌腱作为移植肌腱不仅外形与拇长伸肌腱相似，且具备足够的强度和长度，更重要的是对屈腕功能几乎毫无影响。同时我们在修剪断端时以修剪至正常肌腱，吻合口在拇指被动屈伸时不接触lister结节为标

7、准，拇指通常可获得良好的功能恢复。(三)教学经验总结1、查房前要让大家去学习腕背部的局部解剖及检查方法2、结合患者，双手拇长伸肌腱对照检查，加深了解拇长伸肌腱断裂的检查方法3、结合病史，分析总结自发性拇长伸肌腱断裂的原因，了解自发性拇长伸肌腱断裂的 发病特点。4、介绍几种常用的治疗方法。(四)附件一-食指固有伸肌腱移位重建伸拇功能图文说明1)右手自发性拇长伸肌腱断裂，拇指不能主动直伸。拇长伸肌腱断裂，出区。(图在腕背部做一小弧形切口，显露拇长伸肌腱远断端。断端整齐无粘连。近端已回缩至腕部。决定用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。（图 2）根据拇长伸肌腱断端部位测出供腱所需长度,在示指伸肌腱适当部位的皮肤做一小横切3)1mrasriw口，挑起肌腱，尺侧者为示指固有伸肌腱。切断该腱，往近侧做潜行剥离。（图从腕背横韧带远侧缘小横切口中抽出固有伸肌腱。固有伸肌腱远断端与示指总伸肌腱做端侧编