《HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识》（2017）要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改114.HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识（2017）要点联合国艾滋病规划署（UNAIDS）统计显示，截至2020年底，全球约有36.7百万艾滋病病毒（HIV）感染者，其中约46接受了高效抗反转录病毒治疗（HAART）。有效的抗病毒治疗大大降低HIV感染者机会性感染的发生率以及病死率，使HIV感染者的预期寿命延长并接近于一般人群。然而，随之而来的老龄化、非感染性并发症、长期用药等HIV感染者疾病管理相关问题日益突出。其中，慢性肾脏病（CKD）在HIV感染人群中的发病情况近年来逐渐受到关注。我国普通成人的CKD发病率为10.8，而HIV感染者中这一发病率高达1

2、618。HIV合并CKD，一方面会增加患者的终末期肾脏病（ESRD）的发病率及相关病死率，另一方面可能影响有效HAART的选择与实施，从而间接影响患者生存及预后。然而，目前国内临床实践中，HIV感染者的肾脏疾病管理仍无统一共识，亟待临床医生的重视以及对疾病管理的进一步规范化。1CKD的定义与评估1.1CKD的定义与分期1）CKD是指持续时间3个月的对健康有影响的肾脏结构或功能异常，包括出现3个月以上的肾脏损伤标志阳性或肾小球滤过率（GFR）下降（GFR60mL/min1.73m2，分期G3aG5）。其中，肾脏损伤的标志包括（1项且持续3个月）：蛋白尿白蛋白排泄率（AER）30mg/日，白蛋白/

3、肌酐比值（ACR）30mg/g；尿沉渣异常；肾小管病变导致的电解质异常及其他异常；病史发现的相关异常；影像学提示的肾脏结构异常；肾移植病史。2）CKD的分期：根据病因GFR白蛋白尿（CGA），可分为3期。表1KDIGO2012指南推荐的尿白蛋白水平分期分期AER(mg/d)/ACR(mg/mmol/L)/ACR(mg/g)/定义A130/3/30正常至轻度升高A230300/330/30300重度升高A3300/30/300重度升高(注：AER：白蛋白排泄率；ACR：白蛋白/肌酐比值）1.2CKD的评估KDIGO2012指南推荐使用基于血清肌酐计算的GFR作为CKD初筛指标，并推荐使用2009

4、年慢性肾脏疾病流行病学协作组（CKDEPI）肌酐公式进行计算。2HIV感染中的CKD相关问题2.1流行病学HIV感染是CKD与ESRD已知的危险因素。2.2HIV相关肾脏疾病的类型HIV相关的肾脏病变主要有2种类型：HIV相关肾病（HIVAN）和HIV免疫复合物肾病。2.3HAART药物的肾毒性抗艾滋病药物潜在的肾毒性可导致或加速CKD的发生。目前对抗艾滋病药物肾毒性的认识主要集中在替诺福韦（TDF）。尽管TDF治疗后GFR下降对临床的意义仍存在争议，目前EACS指南及DHHS指南均建议：1）CKD患者应避免使用TDF治疗；2）在接受TDF治疗期间出现GFR下降且无其他诱因时应考虑停用TDF；

5、3）若因无其他可及药物而必须使用TDF时，需根据eGFR水平调整HAART药物剂量。2.4HIV感染并CKD患者HAART方案的推荐合并CKD的HIV感染者接受HAART，应在治疗前和随访期间监测血清肌酐、评估其eGFR及其动态变化；制定方案时应尽量避免可导致肾损伤的药物。各项国际指南中的具体建议见表2。3HIV感染者肾脏健康管理的具体建议3.1关于HIV的肾脏功能评估与监测1）HIV感染者接受HAART治疗前应进行肾脏功能评估，检查项目包括：尿常规、血清肌酐，并根据血清肌酐计算eGFR（推荐使用CKDEPI肌酐公式）。2）接受HAART治疗的HIV感染者，肾功能的评估至少每年2次；eGFR6

6、0mL/（min1.73m2）者，应密切监测肾功能，至少每3个月评估一次。3）存在高危因素的HIV感染者需要密切评估肾功能（至少每3个月1次），包括：老年患者、合并HBV/HCV感染、合并高血压、合并糖尿病、HIV病毒载量高、CD4细胞计数低、急性肾损伤病史、接受可引起肾损伤的药物（如TDF）治疗者等。3.2关于HIV感染者合并CKD患者的抗病毒治疗1）启动抗病毒治疗的时机：对于慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESRD）患者应启动抗反转录病毒治疗，以降低患者的病死率。有条件的情况下，通过肾穿刺明确的HIVAN患者应给予抗反转录病毒治疗，以降低其进展为ESRD的风险。2）抗病毒治疗方案：确诊为CKD定义为eGFR60mL/（min1.73m2）或出现尿蛋白，且超过3个月的HIV感染者（包括初治患者和经治患者），应避免使用TDF及其他可引起肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药等）；当ABC或AZT不可及或不适用时，可考虑采用二联简化治疗方案（如LPV/r3TC或LPV/rRAL）。若受限于药物的可及性而必须使用TDF，需使用CKDEPI肌酐公式来估算GFR并用以调整药物剂量。3.3关于HIV感染合并CKD患者的肾脏管理无论是HAART前还是HA