医院呼吸机相关肺炎监测与防控制度（完整版）

1、医院呼吸机相关肺炎监测与防控制度呼吸机相关肺炎（VAP是指建立人工气道（气管插管或气管切 开）并接受机械通气时所发生的肺炎， 包括发生肺炎 48h 内曾经使用 人工气道进行机械通气者。 是医院常见的可预防的医院感染。 为了降 低VAP的发生提高医疗质量，保障患者安全，根据医院感染管理办 法和相关法规，特制定本制度。1. 管理要求（1）临床科室应将VAP的预防与控制工作纳医疗质量和医疗安 全管理。（2）应明确医务人员在 VAP预防与控制工作中的责任，制定并 落实VAP预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程。（3）医院感染管理、医务、护理及其他有关部门应在各自专业 范围内负责VAP预防与控制工

2、作的监督管理，制定VAP循证措施依从 性核查表，并督促落实。（4）应制定VAP预防与控制知识和岗位技能培训计划，培训内 容应定期根据最新循证医学证据和当地流行病学资料进行更新， 并对 计划的实施进行考核、评价与反馈。（5）开展呼吸机诊疗活动的临床科室，应配备受过呼吸机操作 及感染防控专业训练，取得相应资质的医务人员。（ 6）医务人员在诊疗活动中应严格执行 医务人员手卫生规范（WS/T313的要求，遵循洗手与卫生手消毒的原则、指征和方法。(7) 医务人员在诊疗活动中应严格执行医院隔离技术规范(WS/311的要求，遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径”的隔 离原则。2. 预防措施( 1)严格掌握气

3、管插管指征。对于需要辅助通气的患者，宜首 选无创正压通气。(2) 宜选择经口气管插管，不宜选择经鼻气管插管。( 3)应每天评估呼吸机及气管插管的必要性， 尽早脱机或拔管。(4) 若无禁忌证，应将患者床头抬高 3045。(5) 应定时对患者进行口腔卫生，至少每 68h 次。( 6)宜使用 0.122氯己定消毒液对患者口腔黏膜、牙龈等 部位擦拭或冲洗，意识清醒的患者可采取漱口的方式。(7) 对患者实施肠内营养时，宜根据发生误吸风险进行评估， 如果存在高误吸风险， 建议采用远端超过幽门的鼻饲管， 应控制输注 量和速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。(8) 对多重耐药菌VAP感染或定植患者，应采取隔离措

4、施，应 遵循WS/T311的相关规定。(9) 应避免全身或呼吸道局部使用抗菌药物预防 VAP。( 10)不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。( 11)留置气管导管的患者如使用镇静剂， 应每日停用或减量一 次，评估是否可以撤机或拔管，应尽早拔除气管导管。(12)宜选择多个防控措施组成集束化策略(Bun die )同时实施3. 气道管理（ 1）应选择型号合适的气管导管，并进行气囊压力监测，气囊 压力应保持在 25 30cmH2O。（2）预计气管导管留置时间超过 72h 的患者，宜选用带声门下 分泌物吸引气管导管。（3）应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插 管位置、气道有分

5、泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分 泌物时，应遵循无菌操作。（4）连续使用呼吸机机械通气的患者，不应常规频繁更换呼吸 机管路，遇污染或故障吋及时更换。（5）呼吸机管路集水杯应处于管路最低位置，患者翻身或改变 体位前，应先清除该集水杯中的冷凝水。 清除冷凝水时呼吸机管路应 保持密闭。（ 6）呼吸机管路湿化应符合以下要求 :1）应在呼吸机管路中采用加热湿化器或热湿交换器等湿化装置， 不应使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。 加热湿化器的湿化用水应 为无菌水。2）热湿交换器的更换频率不宜小于 48h，宜57天更换一次, 当受污、气道阻力增加时应及时更换。3）宜采用一次性雾化器及管路； 如采用

6、可复用的雾化器及管路， 应一人一用一消毒。7）对多重耐药病原体感染或定植患者、呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，宜采用密闭式吸痰管。（8）呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，可使用细菌过滤器防 止病原体污染呼吸机内部管路。4. 消毒灭菌（ 1）诊疗操作中的清洁、消毒应遵循医疗机构消毒技术规范（S/367）的管理要求和消毒灭菌基本原则。（ 2）诊疗操作使用后物品的清洁、消毒与灭菌应遵循医院消 毒供应中心第1部分管理规范（WS310.1的管理要求，重复使用的 呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，应由消毒供应中心（CSSD 集中清洗、消毒，每周清洗消毒 12次。（3 使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等

7、应保持清洁与干燥， 每日至少擦拭消毒 2 次，遇污染应及时进行消毒； 每位患者使用后应 终末消毒。 多重耐药菌感染或定植时、 发生疑似或者确认医院感染暴 发时应增加清洁消毒频次。（ 4 加热湿化器、活瓣和管路应一人一用一抛弃或消毒，遇污 染或故障时应及时更换。毒。（5）呼吸机内部管路的清洁消毒应符合以下要求： 宜每位患者进行清洁消毒。 呼吸道传染性疾病患者或疑似患者使用后应进行终末清洁消 呼吸机内部管路的清洁消毒方法及频率应遵循呼吸机临床 应用（WS392）及产品说明。（6）频繁接触的诊疗环境表面， 如床栏杆、床头桌呼叫按钮等，应保持清洁与干燥，定时清洁消毒，遇污染时及时消毒，每位患者使 用后应终末消毒，应遵循医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（WS/T512的相关规定。（7）病床隔帘应保持清洁与干燥，遇污染时应及时更换，定期 清洗消毒。多重耐药菌感染或定植患者应终末清洗消毒。5. 监测（1）应遵循医院感染监测规范（WS/T312的要求，开展VAP的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。（2）应定期开展VAP预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施的实施。（ 3