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XXXXXXXX小小学学学学生生心心理理健健康康状状况况摸摸排排一一览览表表 （XXXX年X季学期） 班班级级：心心理理辅辅导导员员： 序序号号学学生生姓姓名名性性别别年年龄龄 心心理理健健康康现现状状 备备 注注 良良好好特特殊殊 备注：心理健康现状根据学生实际情况进行打“”。如遇有“特殊”学生，请在备注栏简述特殊状况。

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