弗莱克斯纳报告及其对美国医学教育的影响

1、弗莱克斯纳报告及其对美国医学教育的影响报告速读19 世纪末 20 世纪初，欧洲医学中心转移到德国。相对于欧洲医学教育的快速发展，美国的医学教育水平仍很落后。在这种情况下，美国医学教育委员会和卡内基基金会联合对美国医学教育展开了综合调查，并试图在此基础上提出更为合理的改革举措。这时，美国普林斯顿大学校长亚伯拉罕弗莱克斯纳教授接受卡内基教学促进基金会的委托，调查美国医学教育现状。1910 年，弗莱克斯纳发表美国和加拿大的医学教育：致卡内基基金会关于教育改革的报告。报告揭露了当时医学院校令人震惊的教学条件：在弗莱克斯纳走访的医学院中，只有16 所医学院要求医学生在入校前必须有两年的大学学习经历；多数

2、医学院实验条件差，教学方法过多使用讲授法；学生实践操作的机会少，很少接触患者；一些医学院被那些基本上不重视质量的综合大学吞并。总的来说，长期以来，很多带有商业性质的学校通过大量广告招收培养了过多没有接受到良好训练的医生。全篇报告对美国的医学院校提出了非常尖锐的批评，他认为“现代医学不只是看、听，培养学生成为重复背诵者，而是要在实验室及医院病房实际操作，培养学生成为具有探究精神及批判能力的思考者。通过科学方 法培养的学生才会知道如何获得信息，以及当信息到手时如何处理。”在揭露医学院问题的同时，弗莱克斯纳向美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalColleges)

3、提出有关医学教学方案的建议：首先是医学院校和综合性大学相结合，医学生在接受医学教育之前必须至少有两年在大学研修基础学科的经历； 其次， 在四年制的医学教育中，前两年以学习生物化学、解剖学、药理学等基础医学及理论课程为主。大部分教学应在教室里，以老师授课的方式进行。而后两年以临床医学教育为主，必须在医院接触患者。学生要学会如何写病历、如何进行身体检查以及如何诊断等；再次，提高师资质量，教师要有进行科学研究的能力；最后是教学设备要优良等。弗莱克斯纳认为，改革后的全国医学教育系统应该能培养足够的医生以使平均每 1500 人中就有一名医生；每座城市最多有一所医学院，以便附属于那些能够提供更大发展机会的

4、大学； 整个重建计划需要砍掉120 所医学院。1910 年，美国著名教育家弗莱克斯纳发表了美国和加拿大的医学教育：致卡内基基金会关于教育改革的报告(MedicalEducationintheUnitedStatesandCanada ：AReporttotheCarnegieFoundationfortheAdvancementofTeaching)(以下简称弗莱克斯纳报告 ) ，使美国的医学教育发生了革命性的变革， 在弗莱克斯纳报告的催化下，一场深刻的改革在美国医学教育的各个 层面进行开来。这场改革使美国的医学教育从落后和混乱的状况，逐渐发 展成为今天世界一流的医学教育。可以说，弗莱克斯纳报

5、告是现代美国医学教育的奠基石，同时也是世界医学教育发展的里程碑。人们评价弗莱克斯纳弗莱克斯纳报告：“开启了美国现代医学教育的时代，标志着美国的医学教育从带徒培训向以大学为基础的现代医学教育制度转变，成为美国医学教育的历史转折点”；“是20 世纪被引用最多的关于医学教育评价的著作，被认为是在医学教育方面最有影响力的出版物”。1 弗莱克斯纳报告产生的背景19 世纪末和 20 世纪初，两个层面的变化促进了美国医学教育的改革和发展。 一是美国已成为工农业高度发达的国家， 煤和钢铁的产量居世界之首。发达的工农业在客观上要求高等教育现代化，同时也为高等教育的发展提供了物质前提。二是自然科学的进步影响了生物

6、医学：临床和实验室研究暴露出过去传统的如起泡法、放血疗法和通便法等诊疗方法的不科学性，同时证明了如消毒外科、疫苗和公共卫生的现代医疗的有效性和科学性。医学界和公众开始认识到建立在科学基础上的医疗的重要性以及对应之下美国医学教育落后的状况。 1906 年，美国医学会成立医学教育委员会，决定在全美进行医学教育评估，并邀请降内基教育促进会来具体组织这次评估活动。当时的卡内基教育促进会主席亨利普里切特选择了教育家亚伯拉罕弗莱克斯纳(AbrahamFlexner,1866-1959)来领导评估。于是，1908155年 12 月， 弗莱克斯纳在完成了对德国大学教育研究和对美国与加拿大 所医学院的考察后，于

7、 1909 年完成了考察报告，这就是著名的弗莱克斯纳报告。弗莱克斯纳报告共有两个部分。第一部分共14 章，包括美国医学教育历史、 医学教育的合理基础、 美国医学教育的实际基础、 医学教育课程、资金、医学教育重建、医学流派、医学教育认证、毕业后教育、妇女和黑人教育等十一个方面。第二部分共分40 章，主要是美国各州和加拿大各省 155 所医学院校的现状，在每一章节的末尾都提出了改革措施和建议。2弗莱克斯纳报告对美国医学教育内部的影响弗莱克斯纳报告促使美国医学教育开始走向标准化和正规化，具体表现在以下 5 个方面：2.1 医学教育和医学考试认证的标准化。 弗莱克斯纳报告提出：“应该建立各州医学考试委

8、员会和举行医学认证。各州相关委员会的成员应由医学界专家和知名人士组成。在举行认证考试方面，政府应赋予各州委员会以权力并组成专门机构；对不合格的医学院校不予认证；坚持医学院校的入学标准；获取足够资金以履行其职能。” 1912 年以后，美国各州在各自执照委员会基础上，成立了州医学委员会联合会，主动以美国医学教育委员会所制定的学术标准为基础制定医学院校的资格认可政策。这也直接使得美国医学教育委员会的决定逐渐具有了法律效力，使美国医学会成为非法定性的全国性医学院校认可机构，它和美国各州医学委员会联合会 的决定几乎具有法律效力。2.2 美国医学院校入学标准的正规化。 受弗莱克斯纳报告的影响，美国医学教育

9、机构的入学标准也开始逐渐走向标准化。根据弗莱克斯纳报告对入学要求的建议，即所有非南方的医学院要求学生在入学前至少具有2 年的大学教育基础，而建议南方的学校可以招收高中毕业学生，直到条件合适再提高标准。美国各州资格认可委员会开始责令所有医学院校采用更高的入学标准和更加严格的课程要求。 1914 年，美国医学会又提出入学前一年大学教育的入学标准。 1918 年，提出两年大学教育的入学标准。 到 1922 年， 38 个州要求医学生必须具有入学前两年大学教育的基础，越来越多的学校要求入学前要完成本科教育。直到今天美国的医学教育在入学前都要求学生具有学士学位。2.3 美国医学院校的学制开始标准化。 弗

10、莱克斯纳报告提出医学院校需要 4 年制的学制：前两年进行课程教学，后两年进行临床实习。为保障这一学制体系的有效施行，弗莱克斯纳报告强调大学应该为医学院前两年的课程学习提供所需的实验设备、师资等资源；大学应该管理和掌握附属教学医院，保证临床教学顺利进行。同时还规定，专门负责临床教学的教师应和大学其他教师一样属专职教师并同样享受教授序列职称和头 衔。弗莱克斯纳报告的这一内容对于美国的医学院学制产生了长远影4 年，前两年属临床前教育，以包括解剖学、药学、生理学、病理学、微生物学、医学伦理等课程教学为主。后两年进行临床实践教育，学生要参加包括内科、儿科、外科、妇产科等的临床实践学习。2 4 促进了医学

11、院与大学的关系以及医学院教师学术身份的确立。 弗莱克斯纳报告指出，医学院应该完全由综合大学管理，医学院教师也应与大学其他系部的教师一样有教授的职称序列以及相应的工资标准；医学院的教授不应把个人临床从业作为收入的来源，但是可以在所研究的学术范围内从事顾问和咨询工作。对教授的选拔应首先考虑其所受培训、学历情况和教学科研能力等方面， 而不能以资历和行政能力作为标准。 20 世纪中叶，美国大学的医学教育者获得大学专职教师的身份，其大部分时间都用于教学和科研而不是临床诊疗。2 5 以霍普金斯大学医学院为样本， 促使美国医学教育形成霍普金斯模式。弗莱克斯纳在其报告中的主张得到美国医学会等机构的支持。最初以

12、约翰霍普金斯大学医学院为样板，在25所院校进行试点改革，随后，在全国范围内推广，掀起了改革浪潮。弗莱克斯纳报告掀起的这场改革，不仅提高了美国医学教育标准，同时，更重要的是使约翰霍普金斯模式从此在美国确立起来，其所倡导的以实验室和医院为基础的研究型医学教育 模式的标准化开始实行，使生物科学与临床结合以及注晕科学推理方法的 德国课程教学模式成为主导，确定了后来美国医学教育发展的方向，使美国医学教育发生了重大转折。3弗莱克斯纳报告对美国医学教育外部的影响3 1 对医学院校运营资金来源变化的建议，促进了医学院校的优胜劣汰。弗莱克斯纳报告在医学院校的财政支持方面提出：医学院运营费用不能仅依靠学费， 日常

13、经费巾只有40 可以来自学费， 其余的应该通过其他各种渠道合理地得到解决。这就使得医学院校不得不依赖社会资金的支持， 而社会资金的注入促进了医学院校的优胜劣汰。 20 世纪初期， 美国掀起医学教育改革浪潮的同时，许多慈善基金会也开始在美国医学教育中扮演重要角色，选择性地支持一些顶尖的医学院校。19101936年问，洛克菲勒基金会及其他基金会约 9100 万美元的巨额捐款源源不断地流入像约翰霍普金斯医学院那样被弗莱克斯纳肯定的学校，使这样一批学校发展起来而逐渐成为美国医学科研和教育主体，其他一些医学院则由于资金匮乏而被淘汰。3 2 导致了美国大批医学院校关闭以及医学人才培养数量减少， 医学教育成

14、为精英教育。 在学校数量和培养人数方面，弗莱克斯纳报告提出：美国的医学院校数量过多。就美国当时的人口来讲，全国只需要31 所，每年培养医学人才3500 人就足够满足全国两代人对医疗服务的需要。 “这就意味着当时美国需要关闭 119 所医学院校。”在弗莱克斯纳报告发表后的10年里，直接或问接地导致了 7%22 %的医学院校被关闭和合并，共达 80 所之多，这在美国医学界产生了巨大的震动。在各州资格授予委员会、各慈善基金会和美国医学会、医学教育委员会的共同努力下，到 20 世纪 30 年代， 办学质量低劣的美围私人团体医学院校已被完全淘汰。到 1927 年仅存 71 所医学院校。虽然到 20 世纪

15、末美国人口不断增长，医疗需求不断增加，但直到 2004 年全美也不过只有126 所医学院校。医学院校剧减的直接结果是医生培养数量的剧减，全美每年医学毕业生只有20003500人，医学教育在美国真正成为精英教育。3 3 对弱势群体接受正规的医学教育和接受良好的医疗服务产生一些负面影响。 虽然弗莱克斯纳报告及其引发的医学教育改革提高了美国的医学教育质量，但由于弗莱克斯纳报告对医学院校办学标准、质量和模式等方面要求的提高，使得大多数规模小的乡村医学校被迫陆续关闭，其中包括对当时美国仅有的 7 所黑人医学院校和 3 所女子医学院校的建议，即 3 所女子院校立即关闭， 7 所黑人医学院校减为 2 所。 医学院校的剧减，以及医学教