脑梗死教学查房-剧本教案

1、（查房准备0 5min）今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。好，现在我们开始查房。（病史采集0 20-30min）1、下面请XX医生汇报病史学员1 （站患者左侧）：病史汇报完毕。2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补 充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、 伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。既往有无类似发作（是否完全缓 解）、既往病史

2、（如高血压、糖尿病、心脏病、月中瘤、血液系统疾病、偏 头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥 用等）等方面补充。学员2:询问病人学员3:询问病人带教老师： 刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。 修改病历。 下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体 边汇报。学员2 （站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。（边检查边说明） 需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、 真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。有利于定位时准确鉴别 前后循环系统3、修改病历体检部分。4

3、、t# XX医生补充辅助检查的结果学员3:（病例讨论0 30-40min）5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。学员1:总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。查体见：右侧中 枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧 Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见 出血。）。6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。那么大家觉 得这位患者的定位、定性及初步 诊断是什么？学员2:定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体

4、束，可能为左侧大脑半球或脑干受累） 学员3:定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4:需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作， 为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即 cerebra infarction ,也可以称 之为急性缺血性脑卒中，即 Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1： （1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木， 语言障

5、碍等），少数为全面神经功能缺损；学员2: （3）影像学出现责任病灶或症状体征持续 24 h以上；学员3: （4）排除非血管性病因；学员4: （5）脑CT/MRI排除脑出血。卒中严重程度如何评估？学员1:采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，如美国国立卫生研 究院卒中量表（the NationalInstitutes of Health Stroke Scale , NIHSS、斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale , SSS那鉴别诊断我们需要考虑哪些疾病呢？学员1:短暂性脑缺血发作，即 TIA （transient ischemic attack）,表现

6、为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续 10-15分钟，多在1小时内恢复。不遗留神经功能缺损症状和体征， 影像学MRI检查无责任病灶。该患者症状持续，查 MRI提示存在脑 梗死病灶，可排除。学员2：脑出血，intracerebral hemorrhage, 多有高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶 心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺 损症状，可伴有意识障碍。头颅CT检查可明确诊断。该患者头颅CT 未见出现，可排除。学员3:硬膜下血症，多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受 压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、

7、呕吐等颅高压症状，瞳孔改 变及偏瘫等。头颅CT在颅骨内板下方可发现局限性新月形高密度区， 可伴脑挫裂伤改变，骨窗可见颅骨骨折线等。学员4:颅内月中瘤，特别是瘤卒中，也可急性发作，引起局灶性神经功能缺 损。头颅CT或MRI可见占位性病变，病灶周围水月中及占位效应明显， 如为瘤卒中，可见病灶内出血改变。大家分析的很好，根据目前的资料，可明确诊断“脑梗死”。那么，除了已有的辅助检查结果，还需要进一步做哪些检查？学员1:血管炎指标、斑块分析、TCD经食道超声心动图、DSA亨学员2:必要时查脑灌注情况，如 CTP或MRI的ASL PWI学员3:必要时可查SWI检查，查看是否存在微出血灶，如微出血灶数量大

8、于5个，要权衡利弊，谨慎使用抗栓药物。学员4:可完善TCD佥查，评估颅内血管狭窄、闭塞、血管痉挛、微栓子或 侧枝循环的情况。必要时完善动态心电图，排查是否存在“阵发性 心房颤动”。好，经过讨论，我们还需要完善斑块分析、TCD?检查，查房后请X医生开具相关医嘱。现在我们来解读一下 影像学表现，请问一下这个CT提示什么？学员1:该患者的CT是在发病24小时内检查的，未见明显异常，可排除高 密度表现的脑出血，结合急性神经功能缺损症状、体征，提示脑梗 死。需查看MRI明确脑梗死病灶的部位、大小。对，说得很好。那么这个 MRI怎么解读？学员2:可见（病灶部位）T1加权成像低信号，T2WI Flair高信

9、号，DWI 高信号，ADCH低信号，符合脑梗死表现。那么鉴别急慢性脑梗死敏感的序列是什么？为什么？学员3:是弥散加权成像即 DWI可在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并 可早期确定大小、部位，较常规 MRI更敏感。脑梗死急性期钠钾泵衰竭，细 胞毒性水月中，水分子弥散受限，故表现为 DWI高信号，ADC低信号。随时间 推移，血脑屏障受损，水分子积聚在细胞间隙，为血管源性水月中，DWI信号可逐渐减低，而ADCffl信号逐渐增高。对，那这个MRA吉果提示什么？学员4:（某段血管）提示重度狭窄，但不能明确诊断，以血管流空效应形成 MRA!示血液流动慢，是否重度狭窄，需完善 CTA或注射了又t比剂的MRA

10、0 确，必要时可进一步行高分辨 MRI明确病变性质，是动脉硬化斑块还是血管 炎等。对，大家说的很好。刚才我们解读了影像学检查，那么检验结果有什么异常需要注意的吗？学员1：存在高同型半光氨酸血症，是脑梗死的独立危险因素，需要补充叶 酸和B族维生素纠正。很好，请问这个患者脑梗死处于哪个时期？学员1:急性期。脑梗死的时期如何划分？学员2:超急性期（6小时内）、急性期（12周）、恢复期（2周6个月）和后遗症期（ 6个月）带教问某一学员：你觉得学员2说的对吗？需要补充吗？学员3:急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2周内，轻型1周内，重型1个月内。是的，那么请问脑梗死分型有哪些？最常用的是哪种？学员

11、4:有TOASTS、OCS小型、CISS分型等。目前最常用的是 TOAST 分型。那么TOAS杳型是如何划分的？学员1:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。划分的依据是什么？学员2: +大动脉粥样硬化型是指血管检查提示脑梗死的责任血管或其近端血管如颈动脉、大脑前、中、后动脉、椎基底动脉狭窄超过 50%+心源性栓塞型是由多种可以产生心源性栓子的疾病，如心房颤动、感染性心内膜炎、卵圆孔未闭、心房粘液瘤等引发的脑栓塞。请学员3补充一下。学员3: +小动脉闭塞型，表现为典型或不典型的腔隙性梗死综合征，且脑梗死病灶小于1.5cm,排除责任血管或近端血管狭窄不超过 5

12、0%勺梗死。+其他明确病因型，脑梗死原因为其他病因的，包括月中瘤病人高凝状态、真红细胞增多症、抗磷脂抗体综合征等。+ 不明原因型是指不能归于以上类别的的原因不明的脑梗死。那么这个病人属于哪种类型？异口同声：大动脉粥样硬化型。依据呢？学员4:该患者右侧基底节脑梗死，CTA提示责任血管近端右侧颈内动脉 C1 段重度狭窄。对。好，现在我们明确了该病人的分期、分型和发病机制，有助于我们判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。那么对于这个疾病，应怎样治疗？学员1：对于急性脑梗死，最关键的是血管再通，手段就是急诊静脉溶栓或动脉取栓治疗。那么静脉溶栓的适应证是什么？学员2: 1.有缺血性脑卒中导致的神经功能

13、缺损症状；2,症状出现6 h; 3.年 龄18岁；4.患者或家属签署知情同意书禁忌证呢？（能答多少算多少）学员3:绝对禁忌症有：1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网 膜下腔出血、硬膜下/外血月中等）；2.既往颅内出血史；3.近3 个月有严重头颅外伤史或卒中史；4.颅内月中瘤、巨大颅内动脉瘤； 5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术；6.近2周内有大型外科手 术请学员4补充一下学员4: 7 .近3周内有胃肠或泌尿系统出血；8.活动性内脏出血；9.主 动脉夹层；10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；11.血 压升高：U缩压180 mm Hg或舒弓K压100 mm Hg请学员1补充学

14、员1: 12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100X 109/ L或其他情况；13. 24 h内接受过低分子肝素治疗；14. 口服抗凝剂且INR1.7 或PT15秒；15.48 h内使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂；16.血 糖2. 8 mmol/L 或22. 22 mmol/L; 17.头 CT或 MRI提示大面 积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）对，存在绝对禁忌证提示我们不能溶栓，另外还存在相对禁忌证，提示我们可以权衡溶栓的益处和出血的风险选择溶栓或不溶栓。那相对禁忌证有哪些呢？学员2: 1.轻型非致残性卒中；2.症状迅速改善的卒中；3.惊厥发作后出 现的神经功能损害（与此次卒中

15、发生相关）；4.颅外段颈部动脉夹 层；5.近2周内严重外伤（未伤及头颅）；6.近3个月内有心肌梗 死史请学员3补充一下学员3: 7.孕产妇；8.痴呆；9.既往疾病遗留较重神经功能残疾；10.未 破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤 （10 mm） 11.少量 脑内微出血（110个）；12.使用违禁药物；13.假性卒中那么严重卒中如NIHSS分25分的，可否静脉溶栓？学员4:如果CT或MRI未提示大面积脑梗死，经家属同意，是可以溶栓的，不过NIHSS分25分在发病3小时后为相对禁忌证，即出血风险 较大，需权衡利弊。年龄80岁可否静脉溶栓？昏迷的病人可否溶栓？学员1:在发病4.5小时可以溶栓，

16、超过4.5小时无适应证，不可以溶栓。那么，静脉溶栓需要监护吗？学员2:需要，1.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续6 h;以后每小时1次直至治疗后24 h; 2.如收缩压 180 mmHg舒张压 100 mmHg应增加血压监测次数，并给予降压 药物学员3:如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立；即停用溶栓药物并行脑 CT检查。溶栓24 h后，给予抗凝药或 抗血小板药物前应复查颅脑 CVMRI。鼻饲管、导尿管及动脉内测 压管在病情许可的情况下应延迟安置。大家说的很好。时间就

17、是大脑，那么静脉溶栓除了把握适应证、禁忌证外，还要 求缩短DNT请问彳f么是DNT学员4：进院至溶栓治疗时间，door-to-needle time , DNT要求在60分钟 以内，越短越好。除了时间窗，近年来也有研究提示组织窗内溶栓也可改善预后。 另外我们医院开 展了血管内机械取栓手术，这是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展， 可显 著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。不过这不要求大家掌握。除了超急性期溶栓，还有哪些治疗需要注意？学员1:二级预防，包括抗血小板聚集、他汀稳定斑块等；学员2：控制危险因素，如高血压、血糖水平、心房颤动等；学员3:神经保护治疗，如依达拉奉；学员4:改

18、善侧枝循环药物治疗，如丁苯猷、人尿激肽原酶。脑梗死常见并发症有哪些？学员1:脑水月中与颅内压增高、肺炎、深静脉血栓形成和肺栓塞、压疮、卒中后 情感障碍。对，我们要注意对症处理，我们这个患者目前处于急性期，还应该注意什么？学员2:早期康复治疗。轻到中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者可在发病后24 h后进行康复训练。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。是的，那么护理方面或者健康教育还需要注意些什么？学员3:防跌倒，防止深静脉血栓形成；学员3:预防误吸，翻身拍背，预防褥疮；学员4:低盐低脂糖尿病饮食等阿姨/阿伯，听清楚了吗？请不要吃很咸、很油的食物，注意定时定量进食， 自己注意主动运动，可以的话可坐起

19、，不必老躺着。注意不要跌倒，家里人 多看着点。休息时患侧上肢可伸直手掌、垫高膝关节、足托固定足部。如果 进食困难、饮水呛咳，可插胃管进食。请问大家有什么问题吗？学员提问：1、脑梗死的及时治疗很关键，如何快速判断？答：FAST则，face, arm, speech, time .另外还有（4）双眼向一侧凝视； （5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、 呕吐；（8）意识障碍或抽搐。2、如果检查发现心房颤动，下一步如何处理？答：抗凝二级预防，如华法林或新型口服抗凝药利伐沙班、 达比加群等， 必要时左心耳封堵。总结（5min）结束：感谢患者配合。通过这次查房，大家掌

20、握了脑梗死诊断、鉴别诊断的相关知识，理清了临床 思维，掌握了治疗方法，完成了学习目标。从查房的过程来看大家对相关知 识掌握得非常好，特别是在。oo这一块。不过查体不够规范，需加强练习神经系统查体的规范动作。脑梗死的并发症还有出血转化，应该如何处理？请大家回去查找资料，下次 我们再来一起学习。除了教材以外我推荐大家学习一下中国息性缺血性脑卒中诊治指南2018急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018，中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014、中国脑卒中早期康复治疗指南 2017、中 华神经科杂志、Neurology等杂志，数据库可以用万方，Pubmed web of science这次查房到此结束。对