妊娠期高血压疾病全

1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 Hypertension Disorder Complicating Pregnancy 是妊娠期特有的疾病 妊娠与血压升高并存的一组疾病 三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。 严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如： 心、肾功能衰竭等。 本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要发病因素。 发病率：5%-12%。 概 述 流行病学资料 l发病率6-9% 子痫前期-子痫 70% 慢性高血压 30% l子痫 0.5% - 1% 国内1% 国外0.5% 子痫发病率反应了医疗水平 l孕产妇死亡病因占20%，第二位 l早产病因 占10% l病因不明 高危因素

2、子痫前期病史 孕妇年龄大于40岁 多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年， 孕早期收缩压130或舒张压 80mmHg 妊娠期高血压病史或家族史 慢性高血压、慢性肾炎 抗磷脂抗体阳性 糖尿病 营养不良及低社会经济状况 病 因 l病因不明，但有很多的理论和假说 l发病机理中的两个关键环节 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤 l六种假说 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 子宫螺旋小动脉重铸不足 l胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 发生在14-16周 螺旋动脉总面积升高4-6倍 l子痫前期-子痫患者螺旋 动脉总面积减少

3、40%， 胎盘灌注不足。 炎症免疫过度激活 蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型 功能异常-胎盘浅着床 Th1/Th2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫 耐受降低 血管内皮细胞受损 妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加 VLDL升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高 甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞 内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降 氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物 内皮细胞结构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤 遗传因素 l母系 血缘关系风险增高 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 l父系 父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎 更

4、换性伴侣后，风险发生改变 营养缺乏 低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌 细胞收缩 维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-血 管内皮细胞受损 遗传因素遗传因素 子宫螺旋小动子宫螺旋小动 脉重铸不足脉重铸不足 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 胎盘浅着床胎盘浅着床 细胞因子变化细胞因子变化 PE 发展发展 血管内皮损伤血管内皮损伤 DIC 复杂的并发症 炎症免疫过度激活炎症免疫过度激活 发病机制 胎盘形成障碍胎盘形成障碍 滋养细胞侵润滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸 障碍释放多种胎障碍释放多种胎 盘因子盘因子 胎盘灌注减少胎盘灌注减少 内皮细胞功能损害内皮细胞功能损害 全身系统全身系统 损害

5、损害 基基 本本 病病 理理 变变 化化 血管通透性血管通透性 蛋白尿蛋白尿 高血压高血压 外周阻力增加外周阻力增加 血管腔狭窄血管腔狭窄 全身小全身小A A痉挛痉挛 病理生理变化 水肿水肿 重要器官缺血重要器官缺血 缺氧功能障碍缺氧功能障碍 血液系统血液系统 脑 脑水肿脑水肿 充血、缺血充血、缺血 血栓形成血栓形成 脑出血脑出血 脑疝脑疝 头痛、眼花头痛、眼花 恶心、呕吐恶心、呕吐 视力下降视力下降 视网膜剥离视网膜剥离 皮质盲皮质盲 感觉迟钝感觉迟钝 思维混乱思维混乱 子痫、抽搐子痫、抽搐 昏迷昏迷 脑：脑： 血管痉挛血管痉挛 通透性增加通透性增加 肾 肾血管痉挛肾血管痉挛 肾血流量降低肾

6、血流量降低 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 病理：病理： 肾小球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管 内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小 球间质球间质 肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾 功能不可逆损害功能不可逆损害 临床表现：临床表现： 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝脏 肝血管痉挛肝血管痉挛 肝缺血肝缺血 肝水肿肝水肿 肝脏肿大肝脏肿大 肝功能异常肝功能异常 肝酶升高肝酶升高 黄疸黄疸 低蛋白血症低蛋白血症 凝血功能改变凝血功能改变 严重者：严重者： 门静脉周围

7、坏死门静脉周围坏死 肝包膜下血肿肝包膜下血肿 肝破裂肝破裂 HELLP 综合症综合症: 肝酶升高肝酶升高 溶血性黄疸溶血性黄疸 血小板降低血小板降低 血压升高血压升高 血管痉挛血管痉挛 血管阻力增加血管阻力增加 心脏负荷增加心脏负荷增加 心衰心衰 血管痉挛血管痉挛 心肌缺血心肌缺血 间质水肿间质水肿 点状坏死点状坏死 肺血管痉挛肺血管痉挛 肺动脉高压肺动脉高压 肺水肿肺水肿 少尿少尿 水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多 医源性血容量过多医源性血容量过多 血液系统 血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态 凝血因子消耗 临床表现 典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症：

8、 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸 分分 类类 1.妊娠期高血压 gestational hypertension 2.子痫前期 preeclampsia( 3.子痫 eclampsia 4.慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 5.妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 妊娠期高血压 定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 收缩压140mmHg 舒张压 90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常慢性高血压 以后出现蛋

9、白尿子痫前期（25%） 子痫前期 发生在20W后 血压升高 BP140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清洁中段尿 可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊症状 重度子痫前期 下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 中枢神经系统异常表现中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者 神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹 持续性疼痛等 肝细胞损伤肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 血小板减少血小板减少：100 x109L 蛋白尿蛋白尿：5g/24h

10、，或间隔4小时两次尿蛋白（+） 少尿少尿：24小时尿量500mL 肺水肿肺水肿 脑血管意外脑血管意外 血管内溶血血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 重度子痫前期并发症 肝包膜下血肿 HELLP综合征 子痫子痫 子痫 抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵 硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节 律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间 患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但 患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、 烦躁。 子 痫 过程： 强直 抽搐 嗜睡

11、昏迷 分类 产前 产时 产后（大部分产后 48小时内，个别产后 10天） 孕妇因抽搐可出现窒孕妇因抽搐可出现窒 息、骨折、自伤。息、骨折、自伤。 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压 妊娠20W前出现 并发子痫前期 妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24 妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加 血压进一步升高 血小板减少（100 x109) 妊娠合并慢性高血压 妊娠前出现 妊娠20W后出现 产后12W不恢复 妊娠期无明显加重 诊断思路（1） 子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提 前做好准备。 诊断思路（2） 第一步：确定是

12、否子痫前期？ 症状 血压 尿常规 血常规 第二步：确定是否重度？ 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查 诊诊 断断 诊诊 断断 收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次 以上,间隔6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于 140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。 尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机 尿液检查中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(+)时尿蛋白含 量5g/24h。 体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水肿,+ - +。 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。 产前子痫，产时子痫，产后

13、子痫。 水肿的分度 + + 踝部及小腿有凹陷性水肿，踝部及小腿有凹陷性水肿， 休息后不消退休息后不消退 + + + 水肿延及大腿水肿延及大腿 + + + + + 水肿延及外阴及腹部水肿延及外阴及腹部 + + + + + + + 全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水 诊诊 断断 3 3 辅助检查辅助检查 1)1)血液检查血液检查: : 全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血 血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩 凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。 了解有无凝血功能障碍。 尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压 患者中升高不明显,可用于鉴别。 尿素氮和肌酐:

14、了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相 平行。 诊诊 断断 肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细 胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白 缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。 血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠正 2)尿液检查: 尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋 白定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有 无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白 在严重妊高症患者应每日或每2日一次。 诊诊 断断 3)眼底检查: 有否动脉痉挛(A/V2:3)，视网膜是否水肿，有否渗出、 出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮 状

15、渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小 动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映 本病的严重程度。 4)心电图: 心肌损害,传导异常,血钾情况 诊诊 断断 5)B超检查:一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能 情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者的产科处理 具有重要参考价值,妊高征B超检查的特征是胎盘提前 成熟、老化,羊水过多者多见。 6)其它检查:如心脏彩超，脑血流图、CT检查,对重症妊 高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,通过胎动计数, 胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的 影响和判断预后。 鉴别诊断 1. .妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎; 2.子痫与癫痫、脑出血、癔

16、症、糖尿病所致酮中酸中 毒 、高渗性昏迷、低血糖昏迷。 预预 测测 高危因素 生化指标： a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盘生长因子（PLGF）妊娠5-15周浓度 小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml c 胎盘蛋白-13（PP13）-早发型子痫前期 危险评估的合理标志物 d 可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状 出现前2-3个月已升高 预预 测测 物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大 于95th%；中期（23）大于95th% 联合预测： a sFlt-1/PLGF10 提示5周内可能发生妊高 症 b 子宫动脉多普勒联合PP13 及血HCG 妊高症与原发性高血

17、压、慢性肾炎鉴别诊断妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断 治治 疗疗 治疗目的和原则治疗目的和原则 争取母体完全恢复健康争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响胎儿生后存活，采取对母儿影响 最小的方式终止妊娠。最小的方式终止妊娠。 妊娠期高血压 休息休息 镇静镇静 密切监护母儿密切监护母儿 状态状态 间断吸氧间断吸氧 饮食饮食 子痫前期子痫前期 休息休息 镇静镇静 解痉解痉 降压降压 合理扩容合理扩容 必要时利尿必要时利尿 密切监测母胎状密切监测母胎状 态态 适时终止妊娠适时终止妊娠 子痫子痫 控制抽搐控制抽搐 纠正缺氧和酸中纠正缺氧和酸中 毒毒 控制血压控制血压 抽搐控制后终止抽

18、搐控制后终止 妊娠妊娠 加强护理加强护理 密切观察病情变密切观察病情变 化化 妊娠期高血压妊娠期高血压 改善子宫胎盘的血供。改善子宫胎盘的血供。 每日测体重及血压每日测体重及血压, ,每每2 2日复查尿蛋日复查尿蛋 白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 改善全身主要脏器和胎盘的氧供。改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 子痫前期子痫前期 2 镇静镇静 地西泮地西泮(安定安定)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛 作用。可以口服、肌注和静推。作用。可以口服、肌注和静推。 冬眠药物：冬眠药物：可广泛抑制神经系统可广泛抑制神经系

19、统,有助于解痉降压、有助于解痉降压、 控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏 及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对 硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。 3 3 解解 痉痉: :首选硫酸镁首选硫酸镁 1)硫酸镁作用机制硫酸镁作用机制 2)硫酸镁用药指征硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为预防重度子痫前期发展成为 子痫子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐 3)硫酸镁用药方案硫酸镁用药方案 4)

20、硫酸镁毒性反应硫酸镁毒性反应 5)注意事项注意事项 1)1)硫酸镁作用机制硫酸镁作用机制 抑制运动神径末稍抑制运动神径末稍, ,释放乙先胆碱释放乙先胆碱, ,阻断神经和肌肉间的传导阻断神经和肌肉间的传导, ,使骨使骨 络肌松弛等络肌松弛等, ,预防和控制抽搐。预防和控制抽搐。 镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加, ,血管扩张血管扩张, ,痉挛解除痉挛解除, ,血血 压下降。压下降。 MgMg+ +使平滑肌细胞内钙离子水平下降 使平滑肌细胞内钙离子水平下降, ,从而解除血管痉挛、减少血从而解除血管痉挛、减少血 管内皮损伤管内皮损伤; ; MgMg+ +可提高

21、孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力, ,改善氧代谢。改善氧代谢。 3)3)硫酸镁用药方案硫酸镁用药方案: : 臀部臀部 4)4)毒性反应毒性反应: : 5)5)硫酸镁注意事项硫酸镁注意事项 肾功不全时应减量或停用肾功不全时应减量或停用; ;有条件时监测血镁浓度有条件时监测血镁浓度; ; 4 降压降压 目的目的: :延长孕周或改变围生期结局。延长孕周或改变围生期结局。 用于血压用于血压160/110 mmHg160/110 mmHg, ,或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 140mmHg140mmHg者者, ,以及原发性高血压、以

22、及原发性高血压、 妊娠前高血压已用降压药者。妊娠前高血压已用降压药者。 孕妇无并发脏器功能损伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-155/80-130-155/80- 105mmHg105mmHg。 孕妇无并发脏器功能损伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-139/80-130-139/80- 89mmHg89mmHg。 1)1)拉贝洛尔拉贝洛尔: : 、能肾上腺素受体阻断剂能肾上腺素受体阻断剂, ,降低血压但不影响肾及胎降低血压但不影响肾及胎 盘血流量盘血流量, ,并可对抗血小板凝集并可对抗血小板凝集, ,促进胎儿肺成熟。该药促进胎儿肺成熟。该药 显效快显效快, ,不引起

23、血压过低或反射性心动过速。不引起血压过低或反射性心动过速。 50-10mg50-10mg口服，口服，3-43-4次次/ /日，最大单次剂量日，最大单次剂量80mg80mg，每日总量，每日总量 220mg220mg 2)2)硝苯地平硝苯地平: : 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂, ,抑制钙离子内流抑制钙离子内流, ,松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌, ,可可 解除外周血管痉挛解除外周血管痉挛, ,使全身血管扩张使全身血管扩张, ,血压血压 。 现主张口服现主张口服 4)4)尼莫地平尼莫地平: : 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂, ,优点在于选择性的扩张脑血管。优点在于选择性的扩张脑血管。 5)5

24、)甲基多巴甲基多巴: : 中枢性降压药中枢性降压药, ,兴奋血管运动中枢的兴奋血管运动中枢的 受体受体, ,从而抑制外从而抑制外 周交感神经周交感神经, ,使得血压下降。使得血压下降。 6)6)硝普钠硝普钠: : 强有力的速效血管扩张剂强有力的速效血管扩张剂, ,扩张周围血管使血压下降扩张周围血管使血压下降, ,由由 于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内, ,并保持较高的浓度并保持较高的浓度, , 其代谢产物其代谢产物( (氰化物氰化物) )对胎儿有毒性作用对胎儿有毒性作用, ,分娩期或血压过分娩期或血压过 高时高时, ,其他药物效果不佳时其他药物效果不佳时, ,方

25、可考虑。方可考虑。 7)7)酚妥拉明酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min静滴 4.利尿剂利尿剂 指征指征:心力衰竭心力衰竭,全身水肿全身水肿,血容量过高血容量过高,伴有潜在伴有潜在 肺水肿危险者。肺水肿危险者。 用药用药:速尿速尿,甘露醇等甘露醇等 终止妊娠终止妊娠的指征的指征 v重度子痫前期者重度子痫前期者 v妊娠妊娠2626周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 v妊娠妊娠26-2826-28周根据母胎情况及当地诊治能力决定周根据母胎情况及当地诊治能力决定 是否期待是否期待 v妊娠妊娠28-3428-34周经积极治疗周经积极治

26、疗24-48h24-48h无明显好转用地无明显好转用地 塞米松促肺成熟后终止妊娠塞米松促肺成熟后终止妊娠 v子痫前期患者孕龄大于子痫前期患者孕龄大于3434周周, ,胎盘功能减退胎盘功能减退, ,胎儿胎儿 已成熟者已成熟者 v妊娠妊娠3737周后的患者周后的患者, , v子痫控制后子痫控制后2 2小时的孕妇小时的孕妇 终止妊娠的方式终止妊娠的方式 ;第二产程侧切、胎头第二产程侧切、胎头 吸引、产钳助产缩短产程吸引、产钳助产缩短产程; ;第三产程应预防产后出血。产第三产程应预防产后出血。产 程中应加强监测程中应加强监测, ,一旦病情加重一旦病情加重, ,立即以剖宫产结束分娩。立即以剖宫产结束分娩

27、。 ;宫颈条件不成熟、不能在短期内宫颈条件不成熟、不能在短期内 经阴分娩者经阴分娩者; ;引产失败者引产失败者; ;胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。 早发型重度子痫前期期待治疗 指征： 孕龄不足32周静治疗症状好转无器官功能 障碍或胎儿情况恶化 孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g， 轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好； 彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗 后血压下降；无症状、仅有实验室检查显 示胎儿缺氧静治疗后好转者。 子痫的处理子痫的处理 控制抽搐控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒 控制血压控制血压 抽搐控制后终止妊娠抽搐控制后终止妊娠 加强护理加强护

28、理 密切观察病情变化密切观察病情变化 子痫的处理子痫的处理 控制抽搐：控制抽搐：首选硫酸镁首选硫酸镁(25%(25%硫酸镁硫酸镁20ml + 20ml + 25%Glu20ml iv,25%Glu20ml iv,5min,5min,继之以继之以2g/h2g/h静滴静滴, ,维持血维持血 药浓度药浓度),),必要时必要时, ,加用有效的镇静药物。加用有效的镇静药物。用用20%20% 甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴降低颅内压快速静滴降低颅内压; ; 降压降压 纠正缺氧和酸中毒：纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧间断面罩吸氧, ,根据根据COCO2 2结合结合 力及尿素氮值给予适量的力及尿素氮

29、值给予适量的4% NaHCO4% NaHCO3 3纠正酸中毒纠正酸中毒; ; 终止妊娠：终止妊娠：抽搐控制后抽搐控制后2h2h可考虑终止妊娠。对于可考虑终止妊娠。对于 早发性高血压治疗效果较好者早发性高血压治疗效果较好者, ,可适当延长孕周可适当延长孕周, , 但需严密监护孕妇和胎儿。但需严密监护孕妇和胎儿。 子痫的处理子痫的处理 护理：护理：保持环境安静保持环境安静, ,避免声光刺激避免声光刺激; ;吸氧吸氧; ;专人专人 护理护理, ,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量 ( (留导尿管留导尿管 ););置牙垫防止口舌咬伤置牙垫防止口舌咬伤; ;防止窒息

30、防止窒息; ;防防 止坠地受伤。止坠地受伤。 严密观察病情：严密观察病情：及早发现心衰、肺水肿、及早发现心衰、肺水肿、 HELLPHELLP综合征、肾衰、综合征、肾衰、DICDIC等并发症的出现。等并发症的出现。 治疗总结治疗总结 基本原则基本原则 镇静镇静,解痉解痉,降压降压,利尿利尿,适时终止妊娠适时终止妊娠 不同病情不同病情 妊娠期高血压妊娠期高血压:一般处理一般处理,必要时降压必要时降压 子痫前期子痫前期:解痉解痉,降压降压,适时终止妊娠适时终止妊娠 子痫子痫:控制抽搐控制抽搐,及时终止妊娠及时终止妊娠 妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压:降压降压 预预 防防 建立健全三级妇幼保健网

31、,开展围妊娠期及围生 保健工作； 加强健康教育,使孕妇掌握孕期卫生的基础知识， 自觉产检; 指导孕妇合理饮食与休息:进食富含蛋白质、维 生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物 及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入， 但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和 愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可 有效降低妊娠期高血压疾病的发生。 产后处理产后处理 重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24- 48小时 子痫患者3-6日每日监测血压及尿蛋白 如血压160/110mmHg，继续给予降压 HELLPHELLP综合征综合征 诊断和处理诊断和处理 HEL

32、LPHELLP综合征的定义综合征的定义 HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊综合征是指妊娠高血压综合征（妊 高征）伴有溶血（高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升）、肝酶升 高高(Elevated liver function)以及血小板以及血小板 减少（减少（ Low platelet count）的一组临）的一组临 床综合征，为严重并发症。床综合征，为严重并发症。 19541954年，年，PritchardPritchard等首次进行报道。等首次进行报道。 1982年年Weinstein对其正式命名。对其正式命名。 HELLPHELLP综合征的分类综合征的分类 HELLP综合征的

33、分类（综合征的分类（美国美国TennesseeTennessee大学）大学） 完全性完全性HELLP综合征：综合征： 三项指标均异常三项指标均异常 部分性部分性HELLP综合征：综合征： 一项或两项指标异常一项或两项指标异常 根据根据血小板血小板（MartinMartin）分类）分类 类：类：BPC50,000/mmBPC50,000/mm3 3 II类：类：BPC100,000/mmBPC100,000/mm3 3 III类类: BPC150,000/mm: BPC3535 岁等岁等 国外文献报道：国外文献报道： 5 515%妊高征合并妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征重度妊高征10

34、20% 我院近十年，我院近十年，HELLP占重度妊高征占重度妊高征6.1% HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制 （1） HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清综合征病因和发病机制目前尚不完全清 楚。楚。 多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其 主要病理改变。主要病理改变。 血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血 小板激活、局部聚集增加。小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明近年研究表明:LCHAD缺乏缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A d

35、ehydrogenase, LCHAD；长链；长链3羟酰基辅酶羟酰基辅酶A脱氢酶）脱氢酶） HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制 （2） 全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使 红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造 成血管内溶血。成血管内溶血。 由于红细胞内富含由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变，在红细胞发生变 形和破坏时，血中形和破坏时，血中LDH升高升高 HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制 （3） 血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面， 同时血管的收

36、缩痉挛也使血小板进一步聚同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚 集，使得血液中血小板消耗增加、数量减集，使得血液中血小板消耗增加、数量减 少；少； 促使血栓环素促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收）和内皮素等收 缩血管因子释放增加缩血管因子释放增加 HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制 （4） 肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝 脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏 死而使肝酶（死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血）释放入血，血 中肝酶升高中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂肝被膜下出血、

37、肝脏内出血、肝脏破裂 HELLP综合征临床表现综合征临床表现 发生在妊高征的基础上，大部分患者为重发生在妊高征的基础上，大部分患者为重 度妊高征，度妊高征， 少数少数(20%)无明显高血压和蛋无明显高血压和蛋 白白尿尿 多数发生在产前；多数发生在产前；1/3HELLP发生产后发生产后 临床症状各异，临床症状各异，80%以上患者右上腹部或以上患者右上腹部或 上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重 增加过快等；增加过快等； 少数严重少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸孕妇合并血尿、黄疸 完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征比较综合征比较 妊高征妊高征 HE

38、LLP分组分组 完全性（完全性（%） 部分性（部分性（%） 合计（合计（%） 19 11 轻轻 2 (11) 4（36） 6（20） 中中 1（5） 3（28） 4（13） 重重 16（84）* * 4（36） 20（67） HELLP综合征实验室检查综合征实验室检查 实验室检查为实验室检查为HELLP综合征确诊的依据综合征确诊的依据 血常规检查：血小板减少、红细胞形态异血常规检查：血小板减少、红细胞形态异 常、常、HbHb下降和网织红细胞增加下降和网织红细胞增加 肝功检查：肝酶和胆红素异常升高肝功检查：肝酶和胆红素异常升高 LDHLDH升高升高（敏感指标）（敏感指标） HELLPHELLP对

39、孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（1 1） 孕产妇合并症明显增加：孕产妇合并症明显增加： DIC 21%， DIC出现出现预示病情预后不佳预示病情预后不佳 胎盘早剥胎盘早剥16% 急性肾衰急性肾衰7.7% 肺水肿肺水肿6% 肝被膜下出血、肝破裂肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外； HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（2 2） 类类HELLPHELLP综合症的患者合并症最多；综合症的患者合并症最多； 产后并发产后并发HELLPHELLP者，易并发肺水肿、肾衰，者，易并发肺水肿、肾衰， 多脏器衰竭多脏器衰竭. 孕产妇死亡高（孕产

40、妇死亡高（024%）主要死于：）主要死于： 肝脏破裂出血、肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿、急性肾衰、肺水肿 等等 HELLPHELLP对围产儿的影响对围产儿的影响 早产：早产：70%70%以上；以上； 动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 （fetal growth fetal growth restrictionrestriction) )或或 N N、感染等发生率高、感染等发生率高 围产儿死亡率：围产儿死亡率：7.7%7.7% 60%60% -HELLPHELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得对母儿的影响取决于：病情程度、是否得 到及时诊断和处理到

41、及时诊断和处理 表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征的比较综合征的比较 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊症状 完全性 4921 11782 18536 2410 622481 12 部分性 6933 11594 16427 146 369101* 2* *P0.05 表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征的比较综合征的比较 孕周孕周 C-S率率 出出生体重生体重 PNM （周）（周） % （KgKg） % 完全性完全性 32 4 95 1617603 21 部分性部分性 363* 73 2381786* 9 *P0.05 HELLP综合征的诊断（综合

42、征的诊断（1 1） 在确诊妊高征的基础上在确诊妊高征的基础上 完全性完全性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断： - -血管内溶血：血管内溶血： 血涂片血涂片RBCRBC变形、破碎、网织变形、破碎、网织RBCRBC增多；增多； 总总BilBil20.520.5 mol/Lmol/L（11.2mg/dl)11.2mg/dl)； LDH600U/LLDH600U/L - -肝酶异常肝酶异常：AST70U/L ALT40U/LAST70U/L ALT40U/L - -血小板减少血小板减少：100,000/mm100,000/mm3 3 （上述诊断标准（上述诊断标准Sibai,1990)Sibai,1

43、990) HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（2 2） 部分性部分性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断： 上述三项指标中任一项或两项异常上述三项指标中任一项或两项异常 重视产后重视产后HELLPHELLP综合征的诊断综合征的诊断 一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，凝血各项指标检查：，凝血各项指标检查： 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FibFib）、）、PTPT、APTTAPTT、FDPFDP等等 鉴别诊断鉴别诊断 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒症溶血性尿毒症 （hemolytic uremic syndrome） 血

44、小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP） 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠期胆汁淤积综合征妊娠期胆汁淤积综合征(ICP) 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（1） 妊娠特发，少见，母儿死亡率高妊娠特发，少见，母儿死亡率高 常发生于孕晚期，常发生于孕晚期，3238周，半数并周，半数并PIH 早期疲乏、不适和头痛；早期疲乏、不适和头痛； 70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛 渐进性黄疸、肝脏变小渐进性黄疸、肝脏变小 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治 疗，母儿预后好疗，母

45、儿预后好 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（2） 严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏 迷（迷（60%）、）、55%DIC、50%肾衰；肾衰； 低血糖多见低血糖多见 实验室特点：实验室特点： 低蛋白血症、低蛋白血症、DIC、肝酶、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶和尿酸升高；抗凝血酶II低低 血糖、高血氨和贫血血糖、高血氨和贫血 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（3） B超和肝脏活检超和肝脏活检 处理处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗 法法 产后溶血性尿毒症产后溶血性尿毒症 1962年首次报道，病因不清年首次报道，病因不清 妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、 微血管溶血性贫血、微血管溶血性贫血、DIC 肾脏病理：微血栓、动脉损害肾脏病理：微血栓、动脉损害 HELLP综合征的综合征的处理（处理（1 1） 及早诊断及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减、及时和恰当处理，能减 少母儿严重并发症和死亡的发生少母儿严重并发症和死亡的发生 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、积极解痉、必要时扩容控制妊高征、 降血压、防子痫降血压、防子痫 HELLP综合征的综合