偏头痛急性期的治疗课件汇编

1、 头痛部位与疾病的可能关系 疼痛部位 病因 1、全头 脑肿瘤、脑出血、颅内感染、紧张性头痛等 2、偏侧头部 偏头痛、鼻窦炎性、耳源、牙源性等 3、前头部 后颅窝肿瘤、丛集性头痛、鼻窦炎性头痛等 4、眼部（单或双侧） 高颅压头痛、青光眼、丛集性头痛等 5、双颞部 垂体瘤、蝶鞍部附近肿瘤等 6、枕颈部 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、颈 性头痛、紧张性头痛、高血压头痛等。 头痛发病快慢与疾病关系 发病形式 病因 1、急性头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、 脑膜炎、癫痫、高血压脑病、青光眼、腰穿后低颅压等 2、亚急性头痛 颅内占位病变、良性颅内压增高、高 血压性头痛等 3、慢性头痛 偏头痛、

2、丛集性头痛、紧张性头痛、 药物依赖性头痛等 头痛的国际分类 1、原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 2、继发性头痛 头颈部外伤 头颈部血管性病变 非血管性颅内疾病 某一物质戒断 感染 内环境紊乱 颜面、五官病变 精神疾病 3、其他 偏头痛的流行病学资料 1、患病率：女性 3.3%-32.6%，男性 0.7%-16.1%，可发生任何年龄，首次发病 在青春期，儿童期4%，男女差别不大，青 春期后，女性患病率远远大于男性，40岁 左右达到高峰。 2、WTO2001年常见疾病排列，偏头痛列 前20位，严重偏头痛定为最致残的4大慢性 病之一，其他为痴呆、四肢瘫痪、严重精 神病。 偏头痛的特点 1

3、、突然发作 2、头痛可以自动或药物缓解，无后遗症 3、易复发，无痛间歇期 偏头痛的分期 1、前驱期 激惹、疲乏、活动少、食欲改 变、反复哈欠、颈部发硬等 2、先兆期 3、头痛期 4、恢复期 偏头痛的诱发因素 1、内分泌因素 月经、排卵、激素等 2、饮食因素 酒精、巧克力、奶酪、味精 等 3、心理因素 紧张、焦虑、抑郁等 4、睡眠因素 5、药物因素 6、自然环境因素 1、原发性偏头痛 2、继发性偏头痛 高血压、低血压、蛛网膜下腔出血、脑 出血、脑梗死、药物等。 偏头痛：半边头痛，少数前额、枕后、枕 下部 紧张性头痛：枕后或前额痛、头顶、全头 丛集性头痛：眼眶周围痛 疼痛病理学分类疼痛病理学分类

4、神经病理性疼痛和伤害 感受性疼痛并存 肌体组织损伤所致的疼痛 (肌肉骨骼,皮肤或内脏) 伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛 如：如： 周围性周围性 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 (PHN) 糖尿病性周围神经痛糖尿病性周围神经痛 (DPN) 三叉神经痛三叉神经痛 术后神经病变术后神经病变 创伤后神经病变创伤后神经病变 坐骨神经痛坐骨神经痛 中枢性中枢性 卒中后神经痛卒中后神经痛 如： 腰背神经根病所致疼痛 颈神经根病 癌痛 腕管综合征 如： 感染所致疼痛 骨折后肢体疼痛 骨关节炎的关节痛 术后内脏痛 Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic

5、 Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12 神经病理性疼痛的痛苦程度高、神经病理性疼痛的痛苦程度高、 表现复杂多样表现复杂多样 电击样痛电击样痛 针刺样痛针刺样痛 电击样痛电击样痛 撕裂样痛撕裂样痛 针刺样痛针刺样痛 烧灼样痛烧灼样痛 Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565 焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦虑症或焦虑症或 抑郁症抑郁症 恶性循环导恶性循环导 致患者生活致患者生活 质量

6、下降质量下降1,2 睡眠障碍睡眠障碍 疼痛疼痛 Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12 偏头痛的治疗 治疗分药物治疗和非药物治疗，药物治疗 分发作期治疗和预防性治疗，药物选择根 据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等 综合考虑，采用阶梯法、分层选药，进行 个体化治疗。 17 偏头痛的治疗是整合的处置过程 非药物 预防性 急性 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指

7、南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 明确诊断明确诊断 对患者进行疾病认识教育对患者进行疾病认识教育 制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗 拟订治疗计划，进行个体化治疗拟订治疗计划，进行个体化治疗 根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程 度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症( (心脏病、妊娠、心脏病、妊娠、 未控制的高血压未控制的高血压)

8、 ) 等选择治疗方案等选择治疗方案 鼓励患者寻找和避免诱发因素鼓励患者寻找和避免诱发因素 偏头痛治疗通则 Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67 19 偏头痛需要分期分层治疗 时间 开 始 发 作 预防性治疗药物预防性治疗药物 发作期急性治疗药物发作期急性治疗药物 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 20 急性期治疗药物 特异性治疗特异性治疗 曲坦类药物：利扎曲坦，舒马曲坦等曲坦类药物：利扎曲坦，舒马曲坦等

9、 麦角胺类药物：二氢麦角胺麦角胺类药物：二氢麦角胺 非特异性治疗非特异性治疗 镇痛药：如镇痛药：如NSAIDsNSAIDs及其复方制剂及其复方制剂 止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等 阿片类：仅用于其他药物无效时阿片类：仅用于其他药物无效时 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 21 偏头痛急性治疗史 40年代前 第二代曲坦类药物利扎曲坦（欧立停欧立停） 非甾体抗炎药、阿片类药物 近代研究 90年代 60年代 三叉神经血管学说提出三叉神经血管系统是偏头痛传导通路 第一代曲坦类药物 舒马曲坦

10、未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗 麦角生物碱、非甾体抗炎药 Wolff提出偏头痛发病机理的血管源学说，认为头痛是由颅外血管扩张 ，血管周围组织产生多肽导致炎症而诱发头痛 偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激 活，外周和中枢敏化所致 22 急性治疗药物有效性指标 2 2小时后无痛小时后无痛 2 2小时后疼痛改善小时后疼痛改善 由中重度转为轻度或无痛（或由中重度转为轻度或无痛（或VASVAS评分下降评分下降50%50%以上）以上） 疗效可重复性（一致性）疗效可重复性（一致性） 3 3次发作中有次发作中有2 2次以上有效次以上有效 2424小时内无头痛再发或无须再次服药小时内无头痛再

11、发或无须再次服药 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 23 偏头痛治疗的用药强度应与头痛的严重程度一致：偏头痛治疗的用药强度应与头痛的严重程度一致： 即对病人及其发作进行分级，以便选择不同的治疗即对病人及其发作进行分级，以便选择不同的治疗( (分级治疗分级治疗) )；不要继续使用无；不要继续使用无 效以及不能耐受的药物效以及不能耐受的药物( (阶梯治疗阶梯治疗) ) 用曲坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠用曲坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠 佳的轻中度偏

12、头痛患者佳的轻中度偏头痛患者 有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂 对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物 预防药源性头痛预防药源性头痛 一般只对每周头痛一般只对每周头痛2 2 天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发 作期药物者建议给予预防治疗作期药物者建议给予预防治疗 急性治疗原则 Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3

13、.3(1):60-67 24 急性药物治疗方案分层治疗 视觉模拟评分法 轻中度偏头痛（NSAIDs） 中重度偏头痛（曲坦类） 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 25 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonnonsteroidalantisteroidalantiinflammatorydrugsinflammatorydrugs，NSAIDsNSAIDs）是一类）是一类 不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝 血等作用，在临

14、床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种 疼痛症状的缓解疼痛症状的缓解 镇痛作用镇痛作用 u特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经 等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。 u机理：抑制机理：抑制PGPG合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的 敏感性降低，也降低敏感性降低，也降低PGPG本身的致痛作用。本身的致痛作用。 NSAIDs轻中度偏头痛 26 NSAIDs剂量

15、及推荐等级 多用于轻、中度偏头痛发作 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 27 结构上类似于其他递质，如结构上类似于其他递质，如5-HT5-HT，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素 和多巴胺和多巴胺 可作用于多种受体：可作用于多种受体： u-肾上腺素受体肾上腺素受体 u多巴胺受体多巴胺受体 u5-5-羟色胺受体羟色胺受体 麦角胺中重度偏头痛（I级证据） 治疗偏头痛急性发作中，主要通过激动治疗偏头痛急性发作中，主要通过激动-肾上腺素受体和中枢肾上腺素受体和中枢5-5- HTHT受体，收缩已扩张的血管实现缓解偏头痛发作受体，收

16、缩已扩张的血管实现缓解偏头痛发作 28 1990s1990s开始用于偏头痛发作期治疗开始用于偏头痛发作期治疗 5-HT5-HT1B/1D 1B/1D 受体激动剂 受体激动剂 第一代：舒马曲坦（第一代：舒马曲坦（19911991年荷兰上市）年荷兰上市） 第二代：利扎曲坦（第二代：利扎曲坦（19981998年），佐米曲坦（年），佐米曲坦（19971997年）年） 第二代相比第一代特点：可以通过血脑屏障（第二代相比第一代特点：可以通过血脑屏障（BBCBBC），作），作 用于脑干等中枢用于脑干等中枢 曲坦类中重度偏头痛（I级证据） 29 曲坦类药物药代动力学特征 N Engl J Med 2002;

17、346(4):257-270 MAO=单胺氧化酶 CYP450=细胞色素P450 30 曲坦类药物有很好的研究证据 可用于中、重度偏头痛发作 中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 31 曲坦类药物对偏头痛干预机制 三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核 三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核 Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 疼痛疼痛 丘脑丘脑 5-HT5-HT1D1D受

18、体受体 5-HT5-HT1B1B受体受体 5-HT5-HT1D1D受体受体 三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核 脑膜脑膜 曲坦类药物对偏头痛干预机制 疼痛疼痛 脑膜脑膜 三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核 三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核 Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 丘脑丘脑 头痛消失头痛消失 中枢致敏中枢致敏 （二级致敏（二级致敏 ） 脑干功能障碍脑干功能障碍 外周致敏外周致敏 （一级致敏）（一级致敏） CSD 皮层异常活动皮层异常活动

19、 脑膜血管扩张，水肿脑膜血管扩张，水肿 形成神经源性炎症形成神经源性炎症 激活脑膜血管周围激活脑膜血管周围 的三叉神经的三叉神经 三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核 持续激活持续激活 02040608050701030 Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 2 h头痛缓解率* (95% CI) 佐

20、米曲坦 2.5 mg 阿莫曲坦 12.5 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 利扎曲坦 10 mg 舒马曲坦100 mg % Patients (N=24,089) 偏头痛2小时缓解率 利扎曲坦 10 mg 2 h头痛消失率* (95% CI) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatr

21、iptan 100 mg). 舒马曲坦 100 mg 佐米曲坦 2.5 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 佐米曲坦 12.5 mg 010203040 % 患者百分率 (N=24,089) 50 偏头痛2小时消失率 阿莫曲坦 12.5 mg 依立曲坦 40 mg 010203040 头痛持续消失率* (95% CI) % Patients (N=24,089) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses

22、 in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 利扎曲坦10 mg 舒马曲坦100 mg 佐米曲坦2.5 mg 舒马曲坦 50 mg 那拉曲坦 2.5 mg 偏头痛24小时持续消失率 0102030405060708090100 至少2/3次头痛发 作在2h缓解率* (95% CI) %患者百分比(N=24,089) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended init

23、ial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 利扎曲坦 10 mg 舒马曲坦 100 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 阿莫曲坦 12.5 mg 同一患者多次发作一致率（缓解） 0102030405060 % 患者百分比 (N=24,089) 至少2/3次头痛发 作在2h消失率* (95% CI) Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison

24、 of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg). 利扎曲坦 10 mg 舒马曲坦 100 mg 舒马曲坦 50 mg 依立曲坦 40 mg 那拉曲坦 2.5 mg 阿莫曲坦 12.5 mg 同一患者多次发作一致率（消失） 020406080100 2 h头痛缓解率* 一致性: 2h头痛消失 率 (2/3次头痛发作中)* 2 h头痛消失率* 头痛持续消失率* % 患者百分比 (N=24,089) 一致性: 2h头痛缓解 率 (2/3次头痛发