中内噎膈剖析精编版

1、 概述概述 一、概念一、概念 噎膈噎膈: :食管干涩、食管狭窄导食管干涩、食管狭窄导 致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则 食物不能下咽入胃、食入即吐为食物不能下咽入胃、食入即吐为 主要表现的一种病证。主要表现的一种病证。 噎噎即噎塞，吞咽之时噎塞即噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；不顺； 膈膈为格拒，食管阻塞，饮为格拒，食管阻塞，饮 食不能下咽入胃，食入即吐。食不能下咽入胃，食入即吐。 噎膈噎膈：痰、气、瘀痰、气、瘀郁结郁结 于食道于食道 食管狭窄食管狭窄 二、发病：二、发病：中、老年为主中、老年为主 三、源流三、源流 1 1病名病名 膈证膈证: :内经内经首见膈证。首见膈证。

2、又称膈、鬲、鬲中、隔塞、又称膈、鬲、鬲中、隔塞、 膈气。膈气。指食入阻隔，未曾入胃指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。即吐出者。 病因病因：津液与情志；津液与情志； 病位：病位：胃胃 素问素问通评虚实论通评虚实论“膈塞闭膈塞闭 绝，上下不通，则暴忧之病也绝，上下不通，则暴忧之病也”。 灵枢灵枢四时气四时气“饮食不下，饮食不下， 膈塞不通，邪在胃脘膈塞不通，邪在胃脘” ” 。 噎证噎证: :诸病源候论诸病源候论 首见噎证。首见噎证。 气、忧、劳、食、思五噎。气、忧、劳、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并称。唐宋以后噎膈并称。 2 2病因病因 内经内经：津液与情志；津液与情志； 济生方济生方“寒温失宜寒温失

3、宜饮食乖度饮食乖度” 景岳全书景岳全书“酒色过度酒色过度”，“少年少少年少 见。见。” 3.3.病机：病机： 局方发挥局方发挥-强调热结津血强调热结津血 亏耗亏耗 “血液俱耗，胃脘亦槁血液俱耗，胃脘亦槁”，治以，治以 “润养津血，降气散结润养津血，降气散结” ” 。 景岳全书景岳全书 -阳气衰弱为主阳气衰弱为主 “ “惟中衰耗伤者多有之惟中衰耗伤者多有之”，“下下 以命门无火，气不化精，所以凝结以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行于下而治节不行即噎膈之属是即噎膈之属是 也也”。 清代叶天士清代叶天士“食管窄隘使然食管窄隘使然”， 认识已趋完善。认识已趋完善。 证候特征证候特征 1 1

4、、单纯表现为噎。单纯表现为噎。 2 2、早期早期: :噎证噎证 中期中期: :噎噎 膈膈 晚期晚期: :膈证膈证, ,伴有气血虚弱伴有气血虚弱 四、范围四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食道癌、贲门癌、食道憩室、 食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门 失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食 难下时，可参照本篇辨证。难下时，可参照本篇辨证。 病因病机病因病机 忧思忧思伤脾 伤脾郁怒郁怒伤肝伤肝 痰痰 津液不布津液不布 脾气结脾气结 肝气结肝气结 血瘀 一、忧思郁怒一、忧思郁怒 痰气痰气 痰气瘀痰气瘀 食道 食道 叶天仕叶天仕临证指南医案临证指南医案噎噎 膈

5、膈“噎膈之证，必有瘀血、噎膈之证，必有瘀血、 顽痰、逆气，阻膈胃气。顽痰、逆气，阻膈胃气。” 嗜酒无度嗜酒无度 过食肥甘过食肥甘 痰浊痰浊 湿热内蕴湿热内蕴 二、酒食所伤二、酒食所伤 结食道 结食道 气气、 、瘀瘀 + 噎膈噎膈 恣食恣食辛香燥热辛香燥热 食管干涩食管干涩 津伤血燥津伤血燥 伤津耗液伤津耗液 噎膈 噎膈 二、酒食所伤二、酒食所伤 年老体衰年老体衰 阴液亏耗阴液亏耗 纵欲过度纵欲过度 食道干涩食道干涩 噎膈噎膈 三、年老肾虚三、年老肾虚 脾胃阳虚脾胃阳虚 阴损及阳阴损及阳 运化无力运化无力 痰瘀互结痰瘀互结 综上所述综上所述 病因：病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚忧思郁怒、酒食

6、所伤、年老肾虚， 相关因素相关因素: : 水土、禀赋。水土、禀赋。 相互影响、互为因果相互影响、互为因果 病机：病机：气滞、痰阻、血瘀气滞、痰阻、血瘀 病位：病位：食道，属胃气所主。食道，属胃气所主。 与肝脾肾关系密切。与肝脾肾关系密切。 脏腑相关：脏腑相关：食道、胃与肝脾肾食道、胃与肝脾肾 1 1、经脉相连、经脉相连 2 2、生理上相互促进、生理上相互促进 3 3、病理上相互影响、病理上相互影响 噎膈轻证：噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻；由于肝脾气结，痰气交阻； 或因胃津亏虚，食道涩滞；或因胃津亏虚，食道涩滞； 均使食物咽下不顺，均使食物咽下不顺， 噎膈重证：噎膈重证： 痰气交阻痰气交阻

7、+ +血瘀血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴；胃津亏耗而损及胃阴； 食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐， 水饮亦难咽下。水饮亦难咽下。 阴损及阳，肾之精气并耗，脾之阴损及阳，肾之精气并耗，脾之 生化告竭生化告竭 形体消疲日甚，或伴形体消疲日甚，或伴 肢体浮肿，病情危重。肢体浮肿，病情危重。 在此阶段，阳竭于上，而水谷不在此阶段，阳竭于上，而水谷不 入，阴竭于下而二便不通，称为入，阴竭于下而二便不通，称为关格关格， “关则小便不利，格则吐逆关则小便不利，格则吐逆”。是开是开 合之机已废，阴阳离决的表现。合之机已废，阴阳离决的表现。

8、诊断诊断 一、征候特征：一、征候特征： 初起为吞咽困难，或食道内有异物初起为吞咽困难，或食道内有异物 感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随 即吐出，甚则吐出物如赤豆汁即吐出，甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴， 精神衰惫。精神衰惫。 二、诱因和相关因素：二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、 情志抑郁者，中年以上。情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查：三、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉食道吞钡、胃镜及活检、食管拉 网脱落细胞检查、网脱落细胞检查、CTCT等有助诊断。等有助诊断。

9、 贲门失弛缓症贲门失弛缓症 食道炎症食道炎症 食道溃疡食道溃疡 晚期食道癌症晚期食道癌症 鉴别诊断鉴别诊断 反胃：反胃：金匮要略金匮要略“朝食暮吐，朝食暮吐， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反反”。食物能全部入胃，入胃后食物能全部入胃，入胃后 从胃反出从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。吐特点。 呕吐：呕吐：患者进食并无困难，食物从胃患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。胃即反出不同。 梅核气：梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。食并无妨碍。 辨

10、证论治辨证论治 一、辨证要点：一、辨证要点： 1辨虚与实：辨虚与实： 病因病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻而致气滞血瘀、痰浊内阻-实实。 热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥，气虚阳微燥，气虚阳微-虚虚。 病程：病程： 新病新病多实或实多虚少多实或实多虚少 久病久病多虚或虚中夹实。多虚或虚中夹实。 症状：症状： 吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者痛者为实为实。 食道干涩、饮食难下或食入即食道干涩、饮食难下或食入即 吐者吐者多虚多虚。 2 2辨别标本：辨别标本： 初起初起标实为主，可见：标实为主

11、，可见： 气郁：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作频作 血瘀：血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处胸膈疼痛、痛如针刺、痛处 不移不移 痰阻：痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎胸膈满闷，泛吐痰涎 后期后期正虚为主，可见：正虚为主，可见： 津亏血燥：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津舌质红、少津 气虚阳微：气虚阳微：面色面色晄晄白、形寒气短、白、形寒气短、 面浮足肿面浮足肿 治疗原则治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治噎膈本虚标实之证，故当急则治 其标、缓则治其本。其标、缓则治其本。 初期初期-标实为主，气结、痰浊、标实为主，气结、痰浊、 瘀血的不同，确立

12、治疗原则，但均需瘀血的不同，确立治疗原则，但均需 加入加入滋阴养血润燥滋阴养血润燥之品，之品， 后期后期本虚为主，本虚为主，重在扶正重在扶正，宜滋阴，宜滋阴 润燥，温补脾肾，可润燥，温补脾肾，可少佐祛邪少佐祛邪之品。之品。 用药上用药上 攻伐匆伤正气，补勿塞滞攻伐匆伤正气，补勿塞滞 辛燥之药不可多用辛燥之药不可多用 滋腻则有伤脾胃滋腻则有伤脾胃 以清润和降为顺，顾护胃气为先。以清润和降为顺，顾护胃气为先。 分证论治分证论治 一、痰气交阻一、痰气交阻 主症：主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷， 甚则疼痛，情志舒畅时减轻甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：兼次症：嗳气呃

13、逆、呕吐痰涎、口干咽燥，嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩大便艰涩 舌象：舌象：舌红，苔薄腻舌红，苔薄腻 脉象：脉象：脉弦滑。脉弦滑。 治法：治法：开郁化痰，润燥降气开郁化痰，润燥降气 方药：方药：启膈散为主方。启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。 嗳气嗳气，可加沉

14、香、陈皮和胃降逆，可加沉香、陈皮和胃降逆 呕吐食物与痰涎的混合物，呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭旋覆代赭 汤降逆消痰。汤降逆消痰。 痰气郁结、痞塞满闷痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、可选用四七汤、 温胆汤、导痰汤、来复丹。温胆汤、导痰汤、来复丹。 大便不通大便不通，可用增液承气汤生津润下，可用增液承气汤生津润下， 但中病即止，以免伤津。但中病即止，以免伤津。 二、津亏热结二、津亏热结 主症：主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固吞咽梗涩而痛，汤水可下，固 体食物难入，体食物难入， 兼次症：兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤胸背灼痛，形体渐疲，肌肤 枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷枯燥，五心烦热，口干

15、咽燥，渴欲冷 饮，大便干结，饮，大便干结， 舌象：舌象：舌红干，或带裂纹舌红干，或带裂纹 脉象：脉象：脉弦细数。脉弦细数。 治则：滋养阴液，清热散结治则：滋养阴液，清热散结 方药：方药：五汁安中加味。五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双补可加沙参、石斛、生地、熟地等双补 胃肾之阴，以增疗效。胃肾之阴，以增疗效。 若肠中燥结，大便不通，若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘可用大黄甘 草汤泻热存阴，但宜中病即止。草汤泻热存阴，但宜中病即止。 胃火盛，格拒不入，胃火盛，格

16、拒不入，黄芩、黄连、栀黄芩、黄连、栀 子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降 火止吐。火止吐。 火灼津伤，火灼津伤，可用滋阴清隔饮。可用滋阴清隔饮。 三、瘀血内结三、瘀血内结 主症：主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚则滴水难进。下，甚则滴水难进。 兼次症：兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体面色暗黑，肌肤枯燥，形体 消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤 豆汁，或便血豆汁，或便血 舌象：舌象：舌红少苔，或带青紫舌红少苔，或带青紫 脉象：脉象：脉细涩。脉细涩。 治法：治法：滋阴养血、破结行瘀滋阴养血、破结行瘀 方药：

17、方药：通幽汤为主方。通幽汤为主方。 地黄、当归滋阴养血；桃仁、地黄、当归滋阴养血；桃仁、 红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻 升清降浊。升清降浊。 酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛 瘀通络；瘀通络； 海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软 坚化痰。坚化痰。 牛乳汁润其燥。牛乳汁润其燥。 呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁； 气虚加党参、黄芪；气虚加党参、黄芪； 气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐 瘀汤；瘀汤； 服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。服药即吐，难于下咽可

18、先服玉枢丹。 四、气虚阳微四、气虚阳微 主症：主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面长期吞咽受阻，纳食下不，面 色晄白，精神疲惫，形寒气短色晄白，精神疲惫，形寒气短 兼次症：兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀面足浮肿，泛吐清涎，腹胀 便溏。便溏。 舌象：舌象：舌淡，苔白舌淡，苔白 脉象：脉象：脉细弦。脉细弦。 治法：治法：温补脾肾、益气回阳温补脾肾、益气回阳 方药：方药：温脾用补气运脾汤，温脾用补气运脾汤， 温肾用右归丸。温肾用右归丸。 前方：前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补人参、黄芪、白术、茯苓等补 气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降 逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆逆

19、等。可加旋覆花、代赭石增强降逆 止吐。止吐。 后方：后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子熟地、山茱萸、当归、枸杞子 等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜 仲等温肾阳，为阴中求阳之法。仲等温肾阳，为阴中求阳之法。 中气下陷，少气懒言，中气下陷，少气懒言，可用补中益气可用补中益气 汤汤 脾虚血亏，心悸气短脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补，可用十全大补 汤。汤。 转归预后：转归预后： 预防调理：预防调理： 1 1养成良好的饮食习惯，勿食过烫、养成良好的饮食习惯，勿食过烫、 粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。 2 2保持情志舒畅保持情志舒畅 3 3

20、早期诊断，早期治疗。早期诊断，早期治疗。 常用中成药常用中成药: : 六神丸六神丸 10-1510-15粒粒 4 4次次/ /日日 冬凌草片冬凌草片 5 5片片 3 3次次/ /日日 西黄丸西黄丸 丸丸 2 2次次/ /日日 病案病案: : 某男，某男，3131岁，因吞咽困难岁，因吞咽困难2 2年加剧年加剧 1 1个月，于个月，于19981998年年2 2月月1515日初诊。日初诊。 患者于患者于19961996年年2 2月份因吃冷饭而致月份因吃冷饭而致 食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐 ，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查 ，示食道下端贲门处有，示食道下端贲门处有6CM6CM长的狭窄长的狭窄 段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑 为食道下贲门痉挛。为食道下贲门痉挛。 病人先后服中西药治疗后症状病人先后服中西药治疗后症状 时好时发，最近时好时发，最近1 1个月因心情不畅，个月因心情不畅， 吞咽困难