开同-肾衰与饮食

1、慢性肾衰与营养治疗慢性肾衰与营养治疗 健康教育知识讲座健康教育知识讲座 一般知识一般知识 疾病知识疾病知识 检查须知检查须知 治疗措施治疗措施 用药宜忌用药宜忌 饮食指南饮食指南 肾脏的功能肾脏的功能 肾脏的结构肾脏的结构 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉 集合管 肾小球 肾小管 入球小动脉 出球小动脉 肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生 一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！ 通过排泌尿液，清除(蛋白质)代 谢废物和进入人体的有害物资 通过产生尿液，调节体内水，电 解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某 些激素（肾素、促红素、

2、维生素 D3等） 定义定义 病因病因 临床表现临床表现 分期分期 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质) 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素 由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功 能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢 复；进行性恶化，不可逆转 1970年的患病率1998年的患病率 300500/106 1100-1300/106 在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第5 59 9位位 肾炎肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾病高血压肾病 其它其它 慢性肾功能不全的可怕除慢性肾功能不全的可怕除 了无

3、法排出体内的废物外了无法排出体内的废物外 还在于其各种各样严重的还在于其各种各样严重的 并发症并发症 了解并发症：了解并发症： 消化系统消化系统: : 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压心血管系统：心肌损害，高血压+ +水潴留水潴留 心衰心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤 骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病 其它其它: :水、电解质、代谢紊乱，酸、

4、碱失衡水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡 蛋白质代谢紊乱： 蛋白质营养不良，必需氨基酸（蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAAEAA）少，）少， 非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAANEAA）多）多 糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低胰岛素抵抗，糖耐量降低 高脂血症： 以甘油三脂升高为主以甘油三脂升高为主 慢性肾功能不全的早期因为尿里的“废物”太多 病人可以出现夜尿增多和低张尿。这时病人没有 水肿，出现口干。 肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下 降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时就会 出现水肿，高血压，甚至心力衰竭 K K 高钾血症是肾功能衰 竭的主要并发症，引 起致命性的室颤或心 跳骤

5、停。在少尿期必 须将血钾控制在 6.5mmol/L K K 肾脏排钾的特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排 发生原因：长期食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或长 期应用利尿药导致钾丢失过多 症状：无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等 产生原因: 消化系统功能紊乱:呕吐厌食 活性维生素D3缺乏 尿磷排出下降 :血磷增加,血钙下降 临床表现/并发症: 抽搐 甲旁亢 肾性骨病 原 因 肾小球滤过率明显下降，从尿排出酸明显下降 肾小管重吸收碱性离子减少，中和酸能力下降 主要表现 恶心、呕吐、纳差等消化道症状 使肾性贫血提前或加重 促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展 减弱心肌收缩，加重心功能不全 加重神经系统损

6、害，促进尿毒症脑病的发生 促进蛋白质分解，加重负氮平衡 引起血钾升高，造成高钾血症的发生和发展 原 因 主要表现 含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道 食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、 消化道粘膜溃疡、出血 定义： 由于肾功损害而引起的贫血 发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血 原因： 促红细胞生成素减少 凝血功能障碍 蛋白质丢失 原 因 主要表现 尿毒症皮炎和甲状旁腺功能亢进 顽固性皮肤瘙痒，无名的烦躁、 激动，常伴有骨痛、关节痛、 肌痛，治疗效果较差 呼吸系统：尿毒症肺 心血管系统：高血压 神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐 肾性骨病 内分泌失调 I 期 (肾功能不全 代偿

7、期) 分期 肾功能丢失8.0 毫克/分升 表现 加速肾衰进展的因素 疾病的分期与治疗 营养治疗 必要性 营养不良的危害 营养治疗的目的 原发病进展，例如： 肾炎，没有正规治疗或疗效差 糖尿病，血糖控制不佳 高血压，血压控制不佳 结石，没有排除 高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天 营养不良： 尿毒症毒素：如甲状旁腺素 持续蛋白尿 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高) 血酯高 危险因素！ 慢性肾衰患者受损的肾功能 肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素 毒素在体内蓄积 导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒) 限制蛋白 III期 II期 替代治疗： 血液透析(人工肾) 腹膜透析 肾移植 IV期(尿毒症期)

8、保守治疗： 营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗 I期 治疗分期 改善营养状况 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率 营养治疗 慢性肾功能不全代偿期 无统计数据 慢性肾功能不全失代偿期 1040% 腹膜透析患者 1856%: 重度8%；轻、中度32.6% 血液透析患者 轻度45%；中度21%；重度10% 增加住院率，延长住院日 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白 每降低1g死亡相对危险性增加0.4 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养 状况良好的患者会明显增高 营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 晚期营养不良可出现低蛋

9、白血症，进而出现血容量及 心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良 饮食摄入减少 代谢性酸中毒 高分解代解 内分泌功能紊乱 尿毒症毒素 慢性炎症 透析营养素丢失 透析影响消化功能 透析不充分 透析增加代谢 生物不相容反应 透析并发症 非透析原因非透析原因透析原因透析原因 提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担 减轻蛋白尿。 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症 提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症 延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间 减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量 纠正各种代谢紊乱，减少并发症 改善营养状况，提高透析后生存率 酸中毒缓解减少酸性物

10、质产生 肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担 骨病等并发症得到防治减少磷的摄入 尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物 益处作用 过分限制蛋白质，带来营养不良 滥用静脉氨基酸，带来严重副作用 对热卡的摄入重视不够 用药宜忌用药宜忌 限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸 控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等 免疫调节：干扰素、白细胞介素-2 纠正肾性贫血：EPO 其他对症药物： 避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹 林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等 酮酮 酸酸 必需氨基酸必需氨基酸 食物蛋白机体蛋白 未利用的 氨基酸 未利用的 氨基酸 碳的骨架 被氧化(燃烧) 氮以尿素的 形式排

11、除 食物蛋白 + EAA机体蛋白 未使用的 氨基酸 食物蛋白 + 酮酸 未使用的 酮酸 机体蛋白 减轻肾脏负担 减少毒素对肾脏的损害 减少蛋白尿对肾脏的损伤 开同的组成Aimmermann配方，专门为肾 衰患者设计的独特配方 酮 酸 必 需 氨 基 酸 -酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg 钙盐 50 mg 总氮量 36 mg 营养不良 死亡率增加 肾衰加重 慢性肾衰 肾衰进展延缓 低蛋白

12、饮食 高蛋白饮食 单纯低蛋白饮食 酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸 (人体必需营养) + 酮酸 氨基 (含氮废物) 转氨酶 氨基酸(营养) 补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合 成，抑制分解， 改善营养状况，提高长期生存率 配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担 延缓肾衰进展，推迟透析 结合利用体内含氮废物， 减轻尿毒症症状,改善生活质量 高效补钙，降低甲状旁腺素， 治疗肾性骨病 改变肾脏血流动力学， 引起高滤过，损害残存 肾单位 不改变肾脏血流动力学，不引起高 滤过 效果显著弱于开同配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进 展，推迟透析 无高效补钙，防治肾性骨病 无结合血中含氮废物合成营养成

13、分, 减轻尿毒症病人症状 含氮量高，肾脏的负担 重 酮酸含氮量低, 肾脏的负担轻 肾病氨基酸开同 MDRD研究 综合分析研究 研究背景： 研究结果： 美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢 性肾衰病人，采取三种饮食方案 在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重 每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营 养状况保持良好。 同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的 比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢 Clin. Nephrol, 1998; 50, 273 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 Change in GFR (ml/min) from the baseline M

14、onths 0 4 8 12 16 0.575 g protein/kg bw/d 0.28 g protein/kg bw/d + KA 0.28 g protein/kg bw/d + AA 研究背景： 研究结果： Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的 研究共1413例病人 应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或 死亡的危险减少了33%。 糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少 了44% 危险性危险性 研究 Ihle et al. Rosman et al. Locatelli et al. Williams et al. Klahr et al. 总计 时间 1989 1989 19

15、91 1991 1994 病例数 64 248 456 60 585 1413 支持 LPD 支持普通饮食 0.1 0.2 0.5 2 5 10 肾功能 （血肌酐浓度毫克/分升） 4-6片/次,3次/日1.2-1.4腹膜透析病人 根据营养状况应用1.0-1.2血液透析病人 4-8片/次,3次/日0.5-0.78.0透析前病人 4-6片/次,3次/日0.5-0.75.0-8.0 4-6片/次,3次/日0.6-0.72.5-5.0 4-6片/次,3次/日0.7-0.81.6-2.5 4片/次,3次/日1.0-1.2正常1.6 开同用量 食入蛋白量 （克/公斤体重/天） 开同宜在用餐期间整片服下 4

16、8,000 16,118 每人每年花费 (人民币) 透析 开同 120 (次/年)400 (每次) 43.8 (盒/年)368 (每合) 治疗频率 单位价格 (人民币) 假设每年仅有3000名患者接受开同治疗, 平均可 推迟1年发展到透析, 则每年节约费用近亿元！ 衡量肾功能的指标 营养状态的评估 肾小球滤过率是肾小球滤过功能的重要指 标，是指单位时间内从双肾滤过的血浆的 毫升数。最直接和准确地反映肾功能状况， 但因程序复杂，一般不作为常规检查。 肌酐是由肌内的代谢过程中释放出来的，其释 放的速度相当恒定，故正常人血中保持恒定的 水平。肌酐几乎全部由肾小球滤过排泄，不被 肾小管吸收，故可作为衡

17、量肾小球功能状态的 有用指标。 肌酐是人体内肌酸的代谢产物，正常人肌酐的排泄主 要通过肾小球的滤过作用。在肌肉容积无明显改变且 外源摄入稳定的情况下，测定肌酐清除率（Ccr）可 以反映肾小球滤过功能。 在测定时，应素食3天，然后收集24小时全部尿液， 在收集尿液结束时取血。可采用经验公式： 正常在80100ml/min Ccr(ml/min)(男)= Ccr(ml/min)(女)= (140-age)BW(Kg) 72Scr(mg/dl ) (140-age)BW(Kg) 72Scr(mg/dl ) 尿素氮实际蛋白质的代谢产物，主要经肾脏排泄， 因而它的血浆浓度基本上能反映肾功能状态。但血 尿

18、素氮可以受到许多肾外因素的影响，如高蛋白饮 食、肠道出血、创伤和感染时分解代谢的增加均可 使其升高。 人体测量 生化指标 其他： 膳食调查 机体组成测定 免疫功能的测定 理想体重：身高-105cm 体重指数：体重(kg)身高(m2) 26（肥胖） 方法: 正常值: 判定: 在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约 2厘米处,以左手 拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指 下皮褶厚度。 女性15.3 mm 男性8.3 mm 营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上 意义 正常值 评价 标准 较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋

19、白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小， 故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。 男性 25.3cm; 女性 23.2cm 营养正常 标准值90% 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下 MAMC（cm）= MAC-3.14TSF 体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100% 评价标准(无水肿状态下): 体重丢失 1周内2% 1月内5% 3月内7.5% 6月内10% 意义 均存在蛋白质-热能营养不良 优点 缺点 方法简易、安全、无创伤性 检测值经标准化后准确性高 可用于鉴别轻、中重度营养不良 可作为筛查营养不良的高危人群 灵敏度低，不易早期发现营养不良

20、不能明确营养素的缺乏种类 个体差异较大 最常用的指标，是营养状况的关键参数； 与患者的死亡率及营养状态密切相关 半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢 欠敏感、影响因素多： 前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白 优点 缺点 白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好 前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现 早期营养不良或预示营养不良 检测数值准确性高 需抽血检测 受影响因素较多 不能全面反映患者营养状况 饮食指南饮食指南 低蛋白饮食：0.30.8克/公斤体重/天 (体重60公斤)2050克/天 (0.41两)蛋白 摄入足够的热量：30 35大卡/公斤体重/天 (体重60公斤)18002100大

21、卡/天 碳水化合物：67% 脂肪：30% 蛋白质：3% 低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/ (体重60公斤)300-420毫克/天 控制水，盐分(钾，钠)的摄入 液体：尿量+500毫升 钠：18002300毫克/天 钾：12001600毫克/天 补充营养成分： 复方-酮酸(开同) 钙 维生素D 铁 12片/天 0.51.0克/天 1000国际单位/天 1015毫克/天 糖尿病肾病患者早期： 严格控制血糖 推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日） 早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降 严格控制蛋白摄入0.6克 /kg/日 严格控制血压 添加开同 晚期： 极低蛋白饮食0.3-0.6克 /kg/日

22、+开同 提前进入透析 功用： 代谢： 种类： 来源： 机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新 陈代谢的消耗 摄取 吸收 合成-分解 排泄 （食物） （肠道） （肝脏） （肾脏） 20种氨基酸 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸 动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价） 植物蛋白 低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量 提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而 限制主食中植物蛋白质的入量。 可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米 优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬 果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也 属于优质蛋白质）。 含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山 药、芋

23、头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等 进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加 热能，满足身体基本需要 GFR 20-50ml/分 建议低蛋白饮食 0.5-0.6克/kg/日 应摄入高生物效价蛋白 添加-酮酸（开同） GFR 20ml/分 必须低蛋白饮食加开同 0.3-0.6克/kg/日 添加酮酸（开同） 尿中每丢失蛋白1克，饮食中应增加1克高生物效 价蛋白，建议使用酮酸补充 功用：最重要的热量来源 来源： 糖及高糖分制成品 水果 奶及奶品类 含淀粉食物 糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较 低的热量补充品 奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质， 应予以控制 膳食纤维：可减

24、慢血糖的提升和降低血脂，糖尿 病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者 应注意） 甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和 脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温。 胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼）构成 细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。 对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提 供足够热量的重要来源。 如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特 别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。 糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖 高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品 高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米 粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉 植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花

25、子油及植 物牛油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类） 其他特别产品：高能素及补能素 30%热量来自脂肪 小于10%来自饱和脂肪酸 胆固醇少于300mg/日 每3-6月检测TC、TG 每年检查一次LDL、HDL 使用降脂药 热量摄入： 热量来源： 成年人：保证30-35卡/kg/日 儿童：高于35卡/kg/日 60岁以上老人：30卡/kg/日 肥胖者：减少热量摄入 60%来自碳水化合物 30%来自脂肪 3%来自蛋白质 膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！ 钠（Na+）: 功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息 来源：食盐、高盐分的调味料及配料 肾功能减弱： Na+积聚，导致浮肿及高

26、血压 钠（盐）供给：量视水肿及血压而定 高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果， 鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。 钾（钾（K+K+）: : 功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律 来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜） 肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳 血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的 摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾 高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多 数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类 钙、磷、镁: 代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收 代谢紊乱：排磷受阻，血

27、磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨 钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。 钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙 磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代 谢水平，降低骨丢失的速度。 镁：提倡镁的摄入在200300mg，低于普通膳食的2550 肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏 原因： 限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变 补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸 肾衰患者容易发生锌、 铁、铜、硒、镁的缺 乏。应适量补充。 一个鸡蛋 50克肉 50克青鱼 50克黄豆 50克面粉 65克 9克 10克 18克 4.5克 牛奶220毫升 50克牛肉 50克带鱼 50克米 6.

28、6克 10克 9克 3.5克 （每（每100100克毫克量）克毫克量） 鹌鹑蛋 猪脑 蛋黄 鱿鱼 全蛋 猪肝 3640 3100 2000 1170 450 420 猪肉 牛肉 虾 蟹 鲫鱼 蛋白 126 106 154 164 90 0 海参 牛奶 瘦肉 白鱼 0 24 60 63 紫菜 甲鱼 花生 710 430 399 鸡蛋黄 蟹 青鱼 532 616 246 香菇 奶粉 瘦肉 414 883 177 牛奶 鸡 195 189 鳗鱼 河虾 97 23 河鳗 海参 97 12 大黄鱼 鸡蛋白 25 16 黄鳝 草鱼 62 30 含磷高的食物： 含磷低的食物： （每100克可食部分） 含 义 ： 将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定 重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳