金匮要略151PPT学习教案

1、会计学1 金匮要略金匮要略151 产后有三个特点：多虚、多瘀、易外感。 一为亡血伤津，气血不足； 二是排泄恶露，若排出不畅则留滞为瘀，若淋沥不尽 ，则伤气血； 三是产后正气不足，腠理空虚，易感外邪。 产后的三大证，即病痉、病郁冒、产后大便难。 然后，又提出了其他的产后病症，如产后腹痛，产后 中风，产后烦乱呕逆等各种病证的治疗。 第1页/共27页 一、产后三大证及病机： 1.产后三大证的病机（1） 2.郁冒与大便难兼见的病机和治法（2） 3.郁冒转为胃实的证治（3） 二、产后腹痛： 1.血虚内寒（4） 2.气血郁滞（5） 3.产后瘀血（6） 4.阳明里实兼挟瘀血（7） 第2页/共27页 产后三大

2、证的病 机 问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难 ，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡 血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。(一) 新产妇人三病多由产后血气虚弱，更兼汗出过多、津液不足、 抵抗力减低，感受外邪所致。 痉病由产后失血过多，又复汗多，营卫俱虚，腠理不固， 外风侵袭所致； 郁冒郁冒的发生亦因产后失血过多，汗后腠理不固，寒 邪乘虚侵袭所致。 大便难大便难的形成在于新产之后，每多自汗，而汗为 阴液，津液为血之源。血虚加之出汗，胃肠之津液匮乏，不 足以濡润肠道而致便秘。 第3页/共27页 郁冒不兼外感者，后世称为血晕，血晕亦为产后常见，临 床

3、上其有虚实之分。 属于血虚气脱者，常见突然昏不知人，面色苍白，呼吸微 弱，眼闭口开，手撒肢冷，唇舌色淡、六脉沉细。此当用 独参汤急以补气固脱。 属于气郁血瘀的见有恶露极少，突然昏厥，胸腹痞胀，气 逆泛恶、气阻，两手握拳、牙关紧闭，脉象沉涩等。其治 疗当以活血化瘀为主，佐以开窍。 血 晕 第4页/共27页 郁冒与大便难兼见的病机和治 法 产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以 然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚 下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚 ，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小 柴胡汤主之。方见呕吐中。(二) 产妇郁冒由产后

4、亡血伤津，阴液亏损，阴虚则阳无所制，阳 气相对偏盛，复感邪气，邪气闭阻阳气上逆所致，故见头昏 目眩，郁闷不舒，但头汗出。 血虚阴虚阳气偏盛偏盛之阳上厥 郁冒 欲使郁冒得解，必得周身汗出，以衰减其偏盛之阳，所谓 “损阳就阴”，使产妇阴阳能恢复相对的平衡而郁冒得解。 第5页/共27页 “但头汗出”与“必大汗出 ” “但头汗出”，是亡血阴虚，阳气独盛，孤阳上出，挟 阴津外泄所致，所谓“血虚阳浮”是也。这既是郁冒未 解之象，也是郁冒病机之所在。 “但头汗出”，后面有“必大汗出”，请注意，这里“ 必大汗出”，并非指的是“大汗淋漓”，而是与“但头 汗出”相对而言，即指全身汗出津津，阴阳相和之意。 临床上见

5、到局部出汗，多为病邪所致，如病后遍体津津 汗出，则是病愈之象，其理与此相似。 第6页/共27页 文中有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。讲的是 郁冒兼见大便难的治法。 从本条“但头汗出，呕不能食，大便坚”等证而言，是 既有表、又有里的证侯。所以治疗方法当以和解表里为 宜。 用小柴胡汤是取其转利枢机，扶正达邪，从而使阴阳达 到平衡。 其加减如金鉴所说：有汗减柴胡，无热减黄芩，呕 当倍姜枣，虚则倍人参。 郁冒兼见大便难的治 法 第7页/共27页 郁冒解后转为胃实的证 治 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。方 见痉病中。(三) 从上条知郁冒病本呕而不能食，但经服小柴胡汤以后七八日，

6、 又复发热的，这是什么原因呢？ 很显然，是治疗不够彻底，余邪未尽。虽能进食，但运化功能 未完全恢复，故新谷虽入，又见积滞，以致热与食积，形成阳 明胃实之证。此时发热，已不属于表而属于里实之热。 病情既为阳明实证，则要用大承气汤攻下，荡涤实热。 “胃实”说明本条当有大便秘结，其与上条之“大便坚”病机 不同。 第8页/共27页 血虚内寒产后腹 痛 本条为孕妇产后血虚内寒，由于寒邪乘虚入里，以致腹中拘 急作痛，因其证属虚寒，故以腹痛绵绵，且喜温喜按为特征 。 当归生姜羊肉汤由当归、生姜、羊肉三药组成。当归养血补 虚，生姜温中散寒，羊肉为血肉有情之品，功能补虚温中止 痛。三药合用而成当归生姜羊肉汤补虚

7、养血，散寒止痛。 程门雪：羊肉气温味厚，味厚能补，气温能通，是通补非呆 补也；加以当归温行；生姜辛散。系一完全通补奇脉之方。 第9页/共27页 气血郁滞产后腹痛 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。(五) 枳实(烧令黑，勿太过) 芍药等分 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。 腹痛烦满，不得卧，是属里实，但与阳明里实又不同，而是产 后气血郁滞而成实，气机痹阻不通所致。治用“枳实芍药散”， 破气散结，和血止痛。 枳实破气散结，炒黑以行血中之气； 芍药和血、缓急止痛； 以麦粥下之，有和胃之功。枳实伍芍药，一行气，一和血，合 用以行气和血，二者共用可使气血宣通，从而使得腹痛烦闷

8、诸 症自除。本方重点在于调和气血。 第10页/共27页 产后瘀血腹 痛 师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹 中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。(六) “产后腹痛，法当以枳实芍药散。”说明产后腹痛以气血郁 滞为常见。如果服枳实芍药散后腹痛仍然不愈者，其原因是 病情较重，证重药轻，当然不愈。 “腹中有干血著脐下”，即胞宫之内有瘀血留著，可见有恶 露不下，少腹孪急而痛，脐下触之有硬块。 除此以外，临床上还可见少腹刺痛，拒按，甚或有发热、口 燥咽干、大便秘结、舌质紫红，苔黄燥、脉沉涩有力等。为 瘀热下结的实证。治疗当用下瘀血汤破血逐瘀。 第11页/共27页 大黄三两 桃仁

9、二十枚 蟅虫二十枚(熬，去足) 上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒杯一升，煎一丸，取八合顿服之， 新血下如豚肝。 下瘀血 汤 本方由大黄、桃仁、蔗虫组成，为抵当汤之变法，即抵当 汤去水蛭、虻虫而成。 方中蟅虫攻窜搜剔，专入血分而破血攻坚，与大黄、桃仁 同伍，攻下之力更峻；大黄破血泻下，兼有泄热作用，桃 仁活血化瘀。三味相合，破血之力峻猛。 用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒煎是取其引入血分。 如因瘀血内结而致经水不利，亦可用本方治疗。 服药后如见新血下如豚肝，即为瘀血下行之验。 第12页/共27页 临床应 用 下瘀血汤常用于产后恶露不下、闭经、盆腔炎、宫外孕等 病症。 产后恶露不下属正虚邪实者，可

10、与人参汤、四君子汤、当 归补血汤合用。 本方作为活血化瘀的基础方，适当加减还可治疗多种与瘀 血有关的病证，如慢性肝炎、肝硬化、跌打损伤、肠粘连 等。 第13页/共27页 当归生姜羊肉汤：为血虚而寒，其证腹中拘急，缓痛或 绞痛，喜热喜按； 枳实芍药散：为气滞血郁，其证痛而且胀，烦满不得卧 ，痛连大腹； 下瘀血汤：为瘀血凝着脐下，其证少腹刺痛，拒按，或 有硬块。舌质青紫或有瘀斑、瘀点。 小 结 第14页/共27页 阳明里实兼挟瘀 血 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便， 烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食 则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也 。方

11、见痉病中。(七) “无太阳证”，指无外感表证。 “少腹坚痛”为恶露不尽，胞室瘀阻。 “不大便，烦躁发热，切脉微实。” “再倍发热，日晡时烦躁”。 “不食、食则谵语”，食助邪热上扰 “至夜即愈”，入夜阴长，邪热稍轻 “热在里”，阳明里实 “结在膀胱”，这里泛指下焦，为瘀血内结所致。 主症 阳明里实 兼症 病机 第15页/共27页 三、产后中风： 1.产后中风持续不愈（8） 2.阳虚中风证治（9） 四、产后虚热烦呕（10） 五、产后阴虚热利证治（11） 第16页/共27页 产后中风持续不愈 产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷 ，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝

12、汤，方见下利中。(八) 产后中风，即感受外邪，持续数十日不解，仍见头微痛， 恶寒，时时发热，心下闷，干呕，汗出等一系列表证。 这是由于产后正气不足而感受外邪，正虚不能驱邪外出， 而邪气亦不过甚，所以延续数十日不解。属于产后太阳表 虚，所以用阳旦汤解肌达表、调和营卫来治疗。 根据本条所述头痛、恶寒、发热、干呕，自汗等症状表现 来看，阳旦汤应是桂枝汤。该证虽然有心下闷，表明邪有 入里之势，但与其它表证相比，仅居次要地位，故仍主以 桂枝汤。 第17页/共27页 阳虚中 风 产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。(九) 产后一般气血大虚，易感风邪。如产后风伤太阳之表，会出 现发热头痛的症状。但

13、面正赤，气喘，则为虚阳上越之象。 病因为产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实之 候。 此证若单解表邪，则虚阳易脱；若因正虚而补正，则表邪不 解，故用竹叶汤扶正祛邪，标本兼顾。 第18页/共27页 竹叶一把 葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚( 炮) 大枣十五枚 生姜五两 上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。 竹叶 汤 竹叶汤可以看作是由桂枝汤去芍药，加竹叶、附子、葛根、 桔梗、人参组成。 竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪； 用人参、附子以扶正固脱； 甘草、生姜调和营卫。 本证病机属于感受风邪，因为病起于产后，病邪又集中在上 焦，如果单纯发汗，恐因汗

14、出而导致虚脱，所以加参附以固 里气，仍属扶正祛邪法。 第19页/共27页 七、八、九三条大承气汤证、阳旦汤证和竹叶汤证阐明了 产后发热的三种治法。 阳明里实兼挟瘀血通腑泄热大承气汤 产后中风持续不愈，发热解肌退热桂枝汤 产后中风兼阳虚，发热扶正祛邪竹叶汤 产后发 热 第20页/共27页 产后虚热烦 呕 妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。(十) 如说文：“人生子曰乳”这里，乳指生产，即产褥期的 妇人；中虚为中焦虚弱。 另一说认为是妇人哺乳期间，乳汁为阴血所化，乳汁去多， 阴血耗伤。 阴虚生内热，热扰于中则胃气失和；上扰神明，则心神失主， 故证见烦乱呕逆。 病机为虚热过甚而上扰，胃气不

15、和而上逆，即虚火内扰、胃 气上逆。治疗用竹皮大丸安中益气。 第21页/共27页 生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分 上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一九，日三夜二服。有热者 ，倍自薇，烦喘者，加柏实一分。 竹皮大 丸 方中，重用甘草、其用量达七分，而余药相合仅六分，且以 枣肉和丸，旨在安中益气，为丸缓调。 “安中”，即甘寒清热。如方中石膏、竹茹、白薇、甘草等， 即胃热去、烦乱除而中气自安。 “益气”，即方中的桂枝、大枣、甘草，辛甘化气，使脾气 虚、胃气和而中气自足。 本方以少许桂枝与石膏同伍，既能平冲降逆又佐寒凉之品从 阴引阳，化气而不化热，甘寒与辛甘同伍，清热而不伤阴。

16、第22页/共27页 产后阴虚热 利 产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。（十一） 白头翁加甘草阿胶汤方：白头翁 甘草 阿胶各二两 秦皮 黄连 柏皮 各三两 上六味,以水七升,煮取二升半,内胶,令消尽,分温三服。 产后气血已虚，更兼下利伤阴，所以说“虚极”。 白头翁汤具有清热解毒，凉血止痢的功用，主治热痢。所以 本证当有发热腹满，里急下重以及便脓血等症状， 方中用白头翁清热止痢；用阿胶、甘草养血缓中，以顾及患 者产后气血亏虚，又伤阴的特点。 据此，可知本方除治产后热利下重外，对于阴虚血弱而病热 利下重的也可酌情使用。 第23页/共27页 根据妇女产后的特点，篇中首先提出了产后的三大证，即痉病、郁冒与 大便难三证。 痉病是由于产后失血过多，又复汗出，营卫俱虚，腠理不固，外风侵袭 所致； 郁冒的发生是因产后失血过多，汗后腠理不固，寒邪乘虚侵袭所致； 大便难的形成在于新产之后阴血亏虚，复因自汗导致胃肠之津液匮乏， 不足以濡润肠道而致便秘。 三证皆由血虚多汗而致。由于感邪的情况不同，故表现也不一。在治疗 时，总的原则都必须照顾津液，因此，养血复阴是治疗产后三大证的关 键。 总 结 第24页/共27页 产后腹痛 是妇女常见的疾病，在病机上有气、血、虚、实的不同， 本篇所论可分为三种情况，治疗上有三方，即： 当归生姜羊肉汤 养血散寒，用于血虚寒凝之腹痛； 枳