胸腔积液(最新修改)

1、 胸腔积液胸腔积液 pleural effusionpleural effusion 胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 正常人胸腔内有正常人胸腔内有3-15ml3-15ml液体，在呼吸运动液体，在呼吸运动 时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一 个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）

2、 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环）肺循环） SC SC PC SC 微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管 单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 胸水循环的新新机制 壁层胸膜 (体循环毛细血管) 胸膜腔 脏层胸膜 (肺循环毛细血管) 静水压30 胶体渗透压34 腔内负压 - 5 胶体渗透压 +5 24 34 胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图 结果 35-29=6 29-29=0 29 35 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液漏出液。 胸膜

3、炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、 急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液渗出液。 3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。 4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管 引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。 5.5.损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管 破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 6.6.医源性医源性 药物，放疗，支气 管

4、动脉栓塞等。 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea） 胸痛（胸痛（Chest pain)Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough)(cough) 注意注意 ：病因不同，其症状有所差别病因不同，其症状有所差别 多见于多见于青年人青年人 常有常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但可缓解，但胸闷胸闷 气促气促加重加重 多见于中年以上多见于中年以上 一般无发热一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部 位肿瘤的症状位肿瘤的症状 炎性积液炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和 胸痛发

5、热胸痛发热 心力衰竭所致者心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能多位漏出液，有心功能 不全的其他表现不全的其他表现 肝脓肿肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜所伴右胸腔积液可为反应性胸膜 炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛 积液量的多少积液量的多少影响征状的轻重影响征状的轻重 积液量与临床表现积液量与临床表现: : 1.300ml,1.500ml, 2.500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加 剧。叩浊、呼吸音减低。剧。叩浊、呼吸音减低。 3.3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼 吸困难加剧。吸困难加剧。 胸

6、腔积液的体征胸腔积液的体征 原发疾病的体征原发疾病的体征 四、实验室检查四、实验室检查 1.1.漏出液：透明清亮、静置不凝固漏出液：透明清亮、静置不凝固, ,比重比重 1.016-1.0181.0181.018。 3.3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4.4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5.5.乳糜胸液：乳糜胸。乳糜胸液：乳糜胸。 6.6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7.7.黑色胸液：曲菌感染。黑色胸液：曲菌感染。 胸水性状胸水性状 胸水性状胸水性状 1.1.正常胸液

7、：少量间皮细胞或淋巴细胞。正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2.2.漏出液：细胞数漏出液：细胞数100 x10500 x10WBC500 x106 6/L/L。 NcNc增多提示急性炎症增多提示急性炎症; ; Lc Lc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤; ; Ec Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4.4.脓胸：脓胸：WBCWBC常多达常多达10000 x1010000 x106 6/L/L。 5 5、血性胸液血性胸液： RBC5x10RBC5x109 9/L,/L,淡红色淡红色, ,多由肿瘤或结核致。多由肿瘤或结核致。 RBC100 x10RBC100

8、x109 9/L,/L,为创伤、肿瘤、或肺梗为创伤、肿瘤、或肺梗 塞。塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。胸穿损伤血管可引起血性胸液。 6 6、恶性胸液恶性胸液： 60%60%可查出恶性肿瘤细胞。可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中间皮细胞：非结核性胸液中5%,5%,结核性结核性 胸液胸液1%1:160,1:160,易找易找 到狼疮细胞。到狼疮细胞。 结核性结核性7.30;7.30; 脓胸脓胸及及食管破裂食管破裂7.00;7.30;7.30; 恶性胸液恶性胸液7.407.40。 （三）（三）PHPH （涂片及培养

9、）（涂片及培养） 1.1.结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率 仅仅20%20%； 2.2.巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。 （五）蛋白质（五）蛋白质 渗出液：渗出液：胸液胸液/ /血清血清0.5, 0.5, 蛋白质含量蛋白质含量 30g/L, Rivalta30g/L, Rivalta试验阳性试验阳性; ; 漏出液：漏出液：蛋白含量蛋白含量30g/L,1.24mmol/L) 1.24mmol/L) 胆固醇含量不高胆固醇含量不高 见于胸导管破裂见于胸导管破裂 2 2、假性乳靡胸、假性乳靡胸( (胆固醇性胸液胆固醇性胸液) )： 胸水呈

10、淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细含有胆固醇结晶和大量蜕变细 （淋巴细胞、红细胞）（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇胆固醇5.18mmol/L5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性 积液、肝硬化、类风湿关节炎。积液、肝硬化、类风湿关节炎。 1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血正常人：胸液中与血中含量相近，随血 中升降改变；中升降改变； 2.2.漏出液与大多数渗出液含量正常；漏出液与大多数渗出液含量正常； 3.3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中

11、可 3.3mmol/L;200U/L,200U/L,胸液胸液/ /血清血清0.60.6提示渗出提示渗出 液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值 越高，炎症越明显。越高，炎症越明显。LDH500U/L,LDH500U/L,提示恶提示恶 性肿瘤或胸液并发细菌感染。性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2.2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清 中含量）、恶性肿瘤。中含量）、恶性肿瘤。 3.3.腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADAADA）：）：LcLc内较高。结核性内较高。结核性 胸膜炎时，胸膜炎时，100U/L(100U/L(一般一般45U/L)20

12、CEA 20g g或胸水或胸水/ /血血 清清11，常提示为恶性胸水，常提示为恶性胸水 胸水端粒酶测定胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞 角蛋白角蛋白1919片段、神经原特意性烯醇酶等片段、神经原特意性烯醇酶等 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 1.1.积液量积液量0.3-0.5L0.3-0.5L，肋膈角变钝。肋膈角变钝。 2.2.较多积液较多积液上缘有向上、向外的弧形影，上缘有向上、向外的弧形影， 弧形影下显示密度较高

13、的均匀阴影。平弧形影下显示密度较高的均匀阴影。平 卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。 3.3.大量积液大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。 积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿 瘤或其他病变。瘤或其他病变。 4.4.包裹性积液包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱不随体位变动，边缘光滑饱 满，局限于肺叶或肺与膈之间。满，局限于肺叶或肺与膈之间。 正常胸片正常胸片 少量的胸腔积液：在少量的胸腔积液：在X X线胸片上见右肋隔角变钝线胸片上见右肋隔角变钝 叶间胸膜积液叶间胸膜积液 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿

14、块。协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 （三）（三）CTCT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、 胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X X线平片上难线平片上难 以显示的少量积液。以显示的少量积液。 坐位坐位B B超探查：左侧胸腔见液性暗区超探查：左侧胸腔见液性暗区 肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。 右肺中央型肺癌纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。 1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必 要时经胸腔镜活检； 2.结核病时，病理检查及结核菌培养； 3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。 胸腔镜检查胸腔镜检查

15、 A A：能全面的检查胸膜腔：能全面的检查胸膜腔 B B：可在直视下多处活检：可在直视下多处活检 C C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检必要时开胸活检 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 三步骤：三步骤： 症状、体征、症状、体征、X X线、线、CTCT、B B超超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：体征鉴别要点： 胸廓扁平或塌陷胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 语音传导减弱语音传导减弱 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出

16、液渗出液 原原 因因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外外 观观 淡黄，浆液性淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等不定，可为血性、脓性、乳靡性等 透明度透明度 透明或微浊透明或微浊 多混浊多混浊 比比 重重 低于低于1.018 1.018 高于高于1.0181.018 凝凝 固固 不自凝不自凝 能自凝能自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 阴阴 性性 阳阳 性性 糖糖 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖常低于血糖 细胞计数细胞计数 常小于常小于100100106 /L 106 /L 大于大于500500106/L106/L 细胞分类细胞分类 以淋巴细胞以

17、淋巴细胞, ,间皮间皮 根据不同病因根据不同病因, ,分别以中性粒分别以中性粒 细胞为主细胞为主 细胞或淋巴细胞为主细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查细菌学检查 阴阴 性性 阳性阳性 1.1.漏出液应寻找全身因素，与左心衰、漏出液应寻找全身因素，与左心衰、 低蛋白血症有关。低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可 由全身疾病引起。渗出液最常见的病因由全身疾病引起。渗出液最常见的病因 为结核性胸膜炎；为结核性胸膜炎； 2.2.鉴别诊断注意：鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸 局部症状局部症状 呼吸

18、困难、能否平卧、有无下肢水肿；呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关 节或皮肤病变；节或皮肤病变； 结合血象、结合血象、X X线、线、B B超、胸液检查、超、胸液检查、OTOT，必要，必要 时胸膜活检。时胸膜活检。 结核性胸液结核性胸液 1.1.年轻患者多，多有发热，年轻患者多，多有发热，PPDPPD（+ +），体检除），体检除 胸液体征外无重要发现胸液体征外无重要发现; ; 2.2.胸液呈草黄色，胸液呈草黄色，LcLc为主，为主，PH7.30,ADAPH7.4, CEA10-15ug/L, PH7.4, CEA10-1

19、5ug/L, LDH500U/LLDH500U/L； 3 3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。 临床难以鉴别时：临床难以鉴别时： 1 1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效 果。果。 2 2、若、若PPDPPD（- -）且抗结核化疗无效，仍考虑）且抗结核化疗无效，仍考虑 由肿瘤所致。由肿瘤所致。 3 3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳 性诊断率性诊断率45%-70%45%-70%）、胸部影像（）、胸部影像（CTCT、 MRIMRI）、纤支镜、胸腔镜（）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%70%-

20、100%），）， 有助于鉴别诊断。有助于鉴别诊断。 4 4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑 剖胸探查。剖胸探查。 由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白 细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先 有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。般不多。 胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高， 以中性粒细胞为主，葡萄糖和以中性粒细胞为主，葡萄糖和p

21、HpH降低。降低。 1.1.一般治疗一般治疗 2.2.胸腔排液胸腔排液 3.3.抗结核化疗抗结核化疗 4.4.糖皮质激素应用糖皮质激素应用 注意抽液量，防止复张性注意抽液量，防止复张性 肺水肿和胸膜反应的发生肺水肿和胸膜反应的发生 胸腔排液胸腔排液 少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺 1.1.作用：作用： （1 1）有助于诊断；）有助于诊断； （2 2）可解除肺及心、血管受压）可解除肺及心、血管受压, ,改善呼吸，改善呼吸， 防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚, ,使肺功能免使肺功能免 受损伤；受损伤； （3 3）减轻毒性症状，体温下降）减轻毒性

22、症状，体温下降, ,使肺脏迅速使肺脏迅速 复张。复张。 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 （1 1）大量积液每周）大量积液每周2-32-3次，直至胸液次，直至胸液 完全吸收；完全吸收； （2 2）首次抽液量）首次抽液量600ml600ml，以后每次，以后每次 1000ml1000ml。 （1 1）过多、过快可使胸腔压力骤降）过多、过快可使胸腔压力骤降, ,发生发生肺水肺水 肿或循环障碍。肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激应立即吸氧，酌用糖皮质激 素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱 失衡。失衡。 （2 2）抽液时出现）抽液时出现胸膜反应胸膜反应（头晕、冷汗、心（

23、头晕、冷汗、心 悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即 停止抽液，平卧，必要时停止抽液，平卧，必要时0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素 0.5mliH,0.5mliH,密切观察病情密切观察病情, ,注意注意BP,BP,防止休克。防止休克。 1.1.作用作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改减轻机体的变态反应及炎症反应，改 善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜 粘连或胸膜肥厚。粘连或胸膜肥厚。 2.2.适应征适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严 重、胸液较多时。重、胸液较多时。 3.3.方法方

24、法 （1 1）抗结核化疗时加用；）抗结核化疗时加用； （2 2）泼尼松或泼尼松龙）泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d25-30mg/d，tid potid po （3 3）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸 液明显减少时，应立即减量至停用。停药速液明显减少时，应立即减量至停用。停药速 度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-4- 6 6周。周。 （1 1）多数为细菌性脓胸。病原菌：）多数为细菌性脓胸。病原菌：G G- -杆菌（绿杆菌（绿 脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金 黄色葡萄

25、球菌、肺炎球菌、厌氧菌。黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 （2 2）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌 所致。所致。 （3 3）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或 支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制 剂的患者，真菌及剂的患者，真菌及G G- -杆菌常见。杆菌常见。 控制感染控制感染 引流胸腔积液引流胸腔积液 促使肺复张促使肺复张 恢复肺功能恢复肺功能 1.1.控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素； 2.2.引流胸液引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流； 2%2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注碳酸氢钠或生理盐水反复冲