透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理

1、第一篇：正常钙磷代谢 第一节：钙的正常生理； 第二节：磷的正常生理； 第三节：钙磷代谢的生理调节。 第一节：钙的正常生理 1、钙在人体的分布； 2、钙的生理功能； 3、钙的代谢； 4、钙的调节。 钙在体内的分布 l钙的分布： 体重70kg的成人体内约含1300g钙； 正常血钙（总钙）浓度：2.05-2.54mmol/L； 99%的钙以羟磷酸盐的形式沉积在骨； l血浆中钙的三种存在形式： 与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%； 与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合； 离子钙：约占45%，具有重要生理作用。 钙的生理功能 l骨骼的主要成分； l维持及调节正常的神经肌肉兴

2、奋性； l参与肌肉的收缩耦联； l维持心脏正常的电生理功能； l影响腺体分泌； l激活酶； l激活补体； l参与凝血过程； l作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程。 钙的代谢 l吸收： 人体钙的补充主要来源于食物； 平均每日摄入800-1200mg； 几乎都在十二指肠、空肠、回肠吸收。 l排泄： 除与蛋白结合的钙外，血浆中所有的钙都可被肾小 球滤过； 经PTH和1,25(OH)2D3调节，大部分在肾小管回吸收。 血清钙的生理调节机制 血浆钙离子减少 激活钙敏感受体 肾钙排 出减少PTH释放增加 钙从骨骼和软组 织动员增加 血浆钙离子正常 肾脏1羟 化酶增加 活性维生素 D合成增加 肠

3、道钙吸收 增加 血清钙的生理调节机制 血浆钙离子增加 抑制钙敏感受体 肾钙排 出增加 PTH释放减少，降钙素和 活性维生素D释放增加 钙从骨骼和软组织动员减 少 血浆钙离子正常 肾脏1羟 化酶减少 活性维生素 D合成减少 肠道钙吸收 减少 第二节：磷的正常生理 1、磷在人体的分布； 2、磷在血浆中的存在形式； 3、磷的生理功能； 4、磷的代谢。 磷在体内的分布 l磷广泛存在于体内： 正常血磷浓度：0.87-1.49mmol/L； 骨骼中磷占80-85%；软组织中占15%，细胞外液中仅占 1%； l存在形式： 骨骼羟磷灰石； 软组织磷的有机化合物； 细胞外液无机化合物； 血清离子：占85%；与蛋

4、白结合：占15%。 磷的生理功能 l参与构成骨骼：85%无定形的磷酸钙 和结晶型的羟磷灰石； l构成细胞膜； l参与能量代谢中关键的ATP-ADP转换； l构成细胞并参与细胞代谢：磷脂、磷蛋白、 磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。 磷的正常代谢 l国人平均每人每天摄入磷1000-1200mg； l净约800mg被吸收到磷交换池； 细胞内磷（70%） 骨骼矿化前沿（29%） 血清磷（1%） l通过骨骼沉积、肾脏排泄和肠道分泌从磷交换池排 出。 磷的正常平衡 血液 1% 磷池 骨形成 300mg/d 骨吸收 300mg/d 吸收 950mg/d 分泌 150mg/d 1200mg/d 400mg/d

5、（粪便排出） 尿液排泄 800mg/d 影响透析患者血磷的因素 残余肾功能食物中的磷继发性甲旁亢 的程度 维生素D代谢物 的应用 透析充分性和 透析时间 磷结合剂的剂 量 治疗原则 减轻钙负荷： 限制每日钙的摄入：2g以下； 控制血磷： 饮食控制； 磷结合剂； 含钙的磷结合剂中的元素钙在1.5g以下； 治疗sHPT： 活性维生素D； 钙敏感受体激动剂； 外科治疗。 强化透析； 纠正脂代谢紊乱和慢性炎症状态。 饮食调节 l是控制血磷的基石； lK/DOQI推荐磷摄入量在800-1000mg/日； l元素钙摄入量每日在2g以内，其中来自磷结合剂的钙在 1.5g以内 l磷在食物中广泛存在实行困难；

6、向患者及家属充分宣教； 提供食物成分表； 饮食指导； 分析每位患者钙磷异常的原因个体化方案。 饮食调节 l蛋白质含磷相对较高；低蛋白饮食 1g蛋白质10-12mg磷； l合理膳食； 忌食&少食贝壳、坚果、虾仁等； 食蛋应去黄； 肉及鱼类：煮沸去汤后再烹饪； 营养不良？ 反复宣教！ 强化透析 摄入： 每日800-1000mg； 每周5600-7000mg； 清除： 每次HD约可清除800mg； 每周三次HD，约2400mg； 磷正平衡：3200-4600mg 增加透析充分性 l增加透析膜面积； l增加透析次数；4/w or QD l延长每次透析时间； l增加血液透析滤过（HDF）2次HD+1次H

7、DF。 l对于低转运性骨病患者，应使用更低钙浓度的透析液。 l透析液钙浓度应为1.25mmol/L： 补救 因服用磷结合剂而引起的高钙负荷； 应与含钙的磷结合剂联合使用。 磷结合剂 l含钙磷结合剂： 每日元素钙总量2.26mmol/L） 1-2个胶囊 餐中服 很少发生高钙 血症； 低钙磷乘积 铝中毒， 便秘 便宜 盐酸斯维拉姆1-3片 餐中服 血浆胆固醇较 低；血钙较低， 钙磷乘积较低， 冠脉钙化发生 低 胃肠道副作用昂贵 碳酸镧每日750- 3000mg 分餐中服 很少发生高钙 血症，低钙磷 乘积 对骨的长期作 用尚不清楚， 轻微胃肠不适 ？费用？ 血清钙的生理调节机制 血浆钙离子减少 激活

8、钙敏感受体 肾钙排 出减少PTH释放增加 钙从骨骼和软组 织动员增加 血浆钙离子正常 肾脏1羟 化酶增加 活性维生素 D合成增加 肠道钙吸收 增加 血清钙的生理调节机制 血浆钙离子增加 抑制钙敏感受体 肾钙排 出增加 PTH释放减少，降钙素和 活性维生素D释放增加 钙从骨骼和软组织动员减 少 血浆钙离子正常 肾脏1羟 化酶减少 活性维生素 D合成减少 肠道钙吸收 减少 磷的正常平衡 血液 1% 磷池 骨形成 300mg/d 骨吸收 300mg/d 吸收 950mg/d 分泌 150mg/d 1200mg/d 400mg/d（粪便排出） 尿液排泄 800mg/d 饮食调节 l蛋白质含磷相对较高；低蛋白饮食 1g蛋白质10-12mg磷； l合理膳食； 忌食&少食贝壳、坚果、虾