医学交流课件：肺栓塞（Pulmonary embolism）---值班手册

1、 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指内 源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞是呼吸 科急症之一。 由于PE与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)在发病机制上存在相互关 联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不 同临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症 (venous thromembolism，VTE)。 男性，69岁，主因“诊断肺癌2月，1程化疗” 入院。11am突发呼吸困难，生命体征BP 90/60mmHg，HR 125bpm，RR 30bpm，SpO2 88%RA，Bus提示：左下肢腘静脉血栓形成， C

2、TPA提示双肺多发肺动脉栓塞。给予低分子 肝素 6000IU Q12h抗凝治疗。 外科手术 重大创伤 脑卒中 慢性心功能不全 慢性呼吸衰竭 中心静脉导管 妊娠/产后 口服避孕药 VTE病史 长期卧床或制动 下肢或骨盆骨折 高龄 恶性肿瘤 肥胖 遗传高凝状态 其他 （一）病史 （1）肺栓塞高危因素。 （2）症状：呼吸困难（80%）、胸膜炎样胸痛 （12%），咯血（11%）、咳嗽（20%）、晕厥 （19%）、休克（10%）、下肢肿痛等。 （3）有无抗凝或溶栓禁忌。 （二）查体： 心脏体征（心率增快、奔马律、肺动脉第二心音亢 进、右心衰竭体征等）、 肺部体征（呼吸急促、发绀、肺部啰音/哮鸣音、 胸膜

3、摩擦音等）、 下肢深静脉血栓体征（不对称下肢肿胀压痛等） D-Dimer：敏感度高（92%100%）。特异性 低(40%43%)。 心肌酶：可轻度升高。 血气分析：低氧血症，肺泡动脉氧分压差 （P（A-a）O2）增高。 心电图：窦性心动过速、电轴右偏、顺钟向 转位、肺性P波、S1Q3T3、完全或不完全右 室传导阻滞。 胸部X线：肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细； 肺梗死征象如楔形阴影：肺动脉高压征象如 肺动脉段突出、右下肺动脉干增宽或伴截断 征。 双下肢深静脉加压彩超：判断有无DVT。 超声心动：右室增大、三尖瓣返流速度增快、 室壁运动异常征象、肺动脉高压，肺动脉内 栓子检出率较低。 CT肺动脉造

4、影（CTPA）：肺动脉内的低密度 充盈缺损。 肺灌注/通气显像：通气显像不匹配的呈肺 段分布的肺灌注缺损。 有无血流动力学变化（有无血流动力学变化（BPBP）、右室功能不）、右室功能不 全改变。全改变。 低度可能 0-1分，2可能。 （European Heart Journal (2008) 29, 22762315） 分值分值 DVT症状或体征症状或体征1 PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大1 心率心率100次次/分分1 4周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1 有有DVT或或PE病史病史1 咯血咯血1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 临床诊断评

5、价评分表（临床诊断评价评分表（Wells scoreWells score） 疑疑诊诊高风险高风险肺栓塞肺栓塞 如休克或低血压如休克或低血压 能否立即能否立即CTPA 超声心动超声心动 右室高负荷右室高负荷 是是CTPA 阳性阳性 肺栓塞特异性治疗，肺栓塞特异性治疗， 考虑溶栓考虑溶栓 阴性阴性 查找其他病因，不能查找其他病因，不能 溶栓溶栓 否否 查找其他病因，不查找其他病因，不 能溶栓能溶栓 否否 是是 可行可行CT且患者且患者 稳定稳定 无法行其他检查无法行其他检查 或患者不稳定或患者不稳定 床旁床旁BUS查查DVT或或TEE可可 能帮助诊断能帮助诊断 评估评估PE的临床可能性的临床可能

6、性 D-Dimer 高高CTPA 正常正常 非非PE,不处理不处理 或进一步检查或进一步检查 阳性阳性 PE,抗凝治疗抗凝治疗 正常正常 不处理不处理 疑疑诊非高风险肺栓塞诊非高风险肺栓塞 如不伴休克或低血压如不伴休克或低血压 临床可能性高临床可能性高 或像或像PE 临床低临床低/中可能性中可能性 或不像或不像PE 肺栓塞死亡肺栓塞死亡 危险危险 危险度标识危险度标识 推荐治疗推荐治疗 临床症状临床症状 （休克或低血压）（休克或低血压） (休克或低血压休克或低血压) 右室功能右室功能 不全不全 心肌损伤心肌损伤 高危高危(15%) + 溶栓或肺动脉血溶栓或肺动脉血 栓摘除术栓摘除术 中危中危(

7、3-15%) - + 住院治疗住院治疗 +- -+ 低危低危(1%) - 早期出院或门诊早期出院或门诊 治疗治疗 （1）一般处理：卧床休息、吸氧、止痛、 通便。 （2）抗凝：低分子肝素，如依诺肝素钠 100U/kg Q12h，严重肾功能不全、创伤性手 术、出血风险高可能需紧急终止抗凝治疗患 者推荐普通肝素，需监测APTT延长至正常值 1.52.5倍。 （3）溶栓：充分交代病情、签溶栓同意书、 配血。首选重组组织型纤溶酶原激活物 (rtPA)100mg 2小时静脉滴注方案，尿激酶 方案备选。 （4）呼吸循环支持：合并呼吸衰竭，可进 行无创或有创机械通气，出现右心功能不全、 心排血量下降，可加用多巴酚丁胺或多巴胺， 血压下降，可使用去甲肾上腺素等，适当行 液体支持，如500ml右旋糖酐。 （一）对肝素诱导血小板减少症者，应使用 其他抗凝治疗如达那肝素、阿加曲班等。 （二）溶栓时间窗：肺栓塞症状发生后14天 之内。 （三）溶栓禁忌症：绝对禁忌症活动性出血、 颅内新生物或出血、3个月内脑卒中或颅内 手术史，主动脉夹层等，对于巨大肺栓塞和 休克患者无绝对禁忌。 （四）如有抗凝禁忌或活动性出血，考虑植 入下腔静脉滤器。 （一）呼吸科基础疾病患者突发不能解释的 呼吸困难加重应警惕PE发生。 （二）如临床高度疑诊PE，除外抗凝禁忌后