《静脉血栓夏历》

1、1 下肢静脉血栓下肢静脉血栓 venous thrombosis 夏 历 2 下肢静脉血栓下肢静脉血栓 venous thrombosis 3 病例介绍 患者患者周月华，女，周月华，女，6868岁岁，3 3 月月5 5日日2121:30:30洗澡时突发左下洗澡时突发左下 肢肿痛，活动受限，难以忍肢肿痛，活动受限，难以忍 受于受于3 3月月6 6日日1 1：3030来诊。来诊。 4 病例介绍 查体：查体： T：37.5，P：87次次/分，分，R：18次次/分，分，BP：167/84mmHg 心肺腹查体无异常。心肺腹查体无异常。 左下肢皮肤散在瘀斑样改变，肿胀压痛，张力高、皮温不低。左下肢皮肤散在

2、瘀斑样改变，肿胀压痛，张力高、皮温不低。 足背动脉波动弱，未见明显异常。足背动脉波动弱，未见明显异常。 5 病例介绍 6 病例介绍 既往史：既往史： 高血压病史高血压病史10年，风湿性关节炎病史年，风湿性关节炎病史10年年 7 病例介绍 辅助检查：辅助检查： 血常规：白细胞血常规：白细胞 H 16.94109/L、中性粒细胞、中性粒细胞 H 0.710 血生化：钾血生化：钾3.00mmol/L、葡萄糖、葡萄糖13.59mmol/L 、肝肾功能未见异常。、肝肾功能未见异常。 凝血功能：血浆凝血功能：血浆D-二聚体二聚体3.346g/mL （正常值（正常值00.5g/mL） 下肢动静脉超声示：下肢

3、动脉粥样硬化。左侧髂外静脉、股总静脉、股浅下肢动静脉超声示：下肢动脉粥样硬化。左侧髂外静脉、股总静脉、股浅 静脉及大隐静脉近心端血栓形成。静脉及大隐静脉近心端血栓形成。 8 病例介绍 初步诊断：初步诊断： 下肢静脉血栓 9 定义 治疗 护理 下肢静脉血栓 10 静脉血栓初了解 静脉血栓（venous thrombosis） 指在静脉血流迟缓，血液高凝状态 及血管内膜损伤条件下，静脉发生 急性非化脓性炎症，并继发血栓形 成的疾病。绝大多数静脉血栓形成 发生在盆腔及下肢的深静脉。 11 静脉血栓初了解 症状：患肢的肿胀、疼痛，尤其是活动后患肢肿胀疼痛更加明显，有些患者 因此而不敢下地活动。 若血栓

4、蔓延整个下肢深静脉系统，使下肢深静脉完全处于阻塞状态，患肢张 力增高，小腿凹陷性浮肿显著，腓肠肌饱满，紧韧。 12 静脉血栓初了解 若发病急骤，下肢广泛粗肿，剧痛，股三角、腘窝、小腿均有明显压痛 ，常伴有发热、脉率加快和患肢皮温增高，又称股白肿。 临床上有极少数患者，下肢深静脉及分支静脉广泛血栓形成，静脉压力 极高，对下肢静脉回流造成严重的障碍，对下肢动脉造成压迫，肢体动 脉强烈痉挛，导致肢体供血不足，称为股青肿。 13 血液滞缓 静脉壁的损伤 高凝状态 发病病因 14 血液滞缓 见于长期卧床，手术以及肢体制动的病人。血流 速度减慢后，可使血液中的细胞成份停驻于血管壁： 首先是白细胞、然后是血

5、小板，可以在血流的周围层 集聚；血小板沉积在血管内膜上，可以构成血栓形成 的核心。 15 静脉壁的损伤 足以酿成静脉壁损伤者，均有利于凝血致活酶的形成和血小板集聚，促使血栓形成 1、化学性损伤 经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容易引起条索状血栓性浅静脉炎； 2、 机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片均可诱致静脉血栓形成； 3、 感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起； 16 高凝状态 妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等。由于血小板计妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等。由于血小板计 数升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形数升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形 成

6、血管内异常凝结形成血栓。成血管内异常凝结形成血栓。 17 PS 任何一个单一因素往往都不足以 致病，必须是各种因素的组合， 尤其是血流缓慢和高凝状态，才 可能引起血栓形成。而其中尤以 血液高凝状态最为重要 18 静脉血栓初了解 19 静脉血栓初了解 静脉血栓有三种类型： 红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白 细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内； 白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板 组成，只有极少量红细胞； 混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓 和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾 部。 20 血栓的分型 根据血栓发生的部位、病程及临床分型分为以下三类： 1、中央型：

7、血栓发生于髂-股静脉，左侧多于右侧。起病急，髂窝 、股三角疼痛，下肢肿胀明显，皮温以及体温高。 2、周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓的形成。前者表现为大腿 肿痛而下肢肿胀不严重；后者表现为小腿剧痛，患者不能着地踏平 ，行走时加重，Homans征阳性。 3、混合型：全下肢深静脉血栓。表现为全下肢明显肿胀、剧痛、压 痛，常有体温升高和脉率加快，任何形式的活动可使疼痛加重。 21 血栓的分型 22 静脉血栓初了解 动脉血栓： 本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相 似之处。 1 动脉血栓肢体温度低,静脉血栓温度一般正常或者稍高。 2 动脉血栓患者背动脉，胫后动脉搏动消失,而静脉有搏动

8、。 3 肢体肿胀程度不一样，动脉栓几乎无，而静脉严重 23 静脉血栓初了解 左下肢血栓形成远远高于右下肢 解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨、挤压 而形成了凹。此处可造成血流淤滞。其 远侧血液回流相对地比较缓慢,遇到合适 的外压条件，血液回流不畅，血管内膜 损害，血小板等物质沉积，导致血栓形 成。 24 诊断 根据1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的标 准如下。 1.急性期： (1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。 (2)患肢广泛性肿胀。 (3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。 (4)患肢广泛性浅静脉怒张。 (5)Homans征、Neuhof征阳性。 25 诊断

9、2.慢性期(深静脉血栓形成后综合征)：慢性期具有下肢静脉回流障 碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张和曲张，活动后肢体凹陷性 肿胀、胀痛，出现营养障碍改变;皮肤色素沉着，淤血性皮炎，淤 血性溃疡等。 26 诊断 3.超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等可以确诊。 4.排除急性动脉栓塞，急性淋巴管炎、丹毒，原发性 盆腔肿瘤，小腿损伤性血肿，小腿纤维组织等疾病。 27 诊断 协助检查： 1.多普勒超声：灵敏度高，准确度高 2.B超： 3.血浆D-二聚体测定 3.静脉造影：可直接显示下肢静脉状态。缺点:有创且 有并发症 28 诊断 29 治疗 1，抗凝：抑制血栓蔓延，利于血栓自溶，降低PE发生率 药物：普

10、通肝素，低分子肝素，维 生素K拮抗剂（法华林）等 推荐：急性期推荐：急性期DVT，建议使用维生素，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素治拮抗剂联合低分子肝素治 疗，使疗，使INR（国际标准化比值）达标，维持在（国际标准化比值）达标，维持在2.0-3.0。 30 治疗 2，溶栓治疗溶栓治疗 溶栓药物： 尿激酶最为常用，对于急性DVT起效快，溶栓效果好 重组组织型纤维酶原激活剂，溶栓效果好，出血率低 手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混 合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 31 治疗

11、3其他治疗 (1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。 (2)物理治疗：加压弹力袜等 对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹 力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。 32 病例介绍 患者患者治疗治疗方案方案： 1.卧床，抬高患肢超过心脏水平直至水肿及压痛消失； 2.抗凝，将肝素调整为低分子肝素钙，监测APTT； 3.活血化瘀； 4.抗感染、护胃、补钾等对症支持治疗。 继续观察左下肢皮肤颜色、皮温、感觉、运动、腿围变化。 33 并发症 1，肺栓塞肺栓塞(PE) 肺栓塞典型症状： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。 对突然发生的呼吸困难、紫绀， 高度提示肺栓塞，应立即使患

12、者 平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧 烈翻动，同时给予高浓度氧气吸 入，积极配合抢救。 34 并发症 2，出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道颅内出血， 因此溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能 3，血栓形成后综合征 在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导 致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征 35 护理 1.观察： 皮肤颜色及有无破溃； 腿部有无条索状物有无静脉曲张等； 注意患肢温度、皮温及肿胀程度。 36 护理 急性期每日测量并记录患肢不同平 面的周径，并与前日记录和健侧周 径相比较，以判断治疗效果。 测量位置： 髌骨上20cm 髌骨下15cm 37 护理 2.急性期患者应绝对卧床1014天，患 肢抬高并制动 ，高于心脏水平2030cm ，膝关节屈曲15度，待血栓机化粘附于 静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。 注意避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉 回流。 38 护理 3，用药护理： 每次使用抗凝药物前，注意有无出血倾向，如牙龈出血，针眼在按压时 间过后是否仍有出血。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫 痪麻木等颅内出血迹象。 溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易失去活性， 因此应现用现配。 穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持 续滴注溶栓药