《肝性脑病的治疗》

1、1 肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各 种门 - 体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、 并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失 调综合征。 是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。临 床上可表现为程度和范围较广的神经精神异常， 从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测 到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力 减退，甚至发生不同程度的意识障碍。 2 亚临床或隐性 HE 指无明显临床表现或生物化 学指标异常，仅能用精细的智力测试和（或） 电生理检测才可诊断的 HE。HE 是肝病的最后 阶段，实质是肝功能衰竭的最终临床表现。 3 HE 的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说 主要有：氨中毒学

2、说、代谢紊乱学说、氨基酸 代谢失衡学说、锰中毒学说、Y- 氨基丁酸学说 等 根据病因不同将 HE 分为 3 种类型：A 型： 即急性肝功能衰竭相关肝性脑病；B 型：即门 静脉 - 体循环分流相关肝性脑病；C 型：即肝 硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉 - 体循环分流。 4 C 型肝性脑病以慢性反复发作的性格与行为改 变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征，常伴 有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝 阵挛或巴宾斯基征（Babinski）阳性等神经系 统异常表现。在我国，大多数 HE 为 C 型，而 A 型及 B 型相对较少。 5 HE 的诊断主要依据急性肝衰竭、肝硬化和（或） 广泛门 -

3、体静脉分流病史、精神神经异常的表 现及血氨测定等辅助检查，并排除其他精神神 经异常。 HE 是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、 及时治疗是改善其预后的关键。* 轻微型 HE 患 者常有生活质量和工作效率下降，因此，应积 极筛査和防治轻微型 HE。 6 治疗 HE 的原则是寻找、去除诱因，保持内环 境稳定、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收， 保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质 的平衡，积极预防并治疗并发症，纠正酸碱平 衡及电解质紊乱，预防呼吸道感染、改善肝及 脑的供氧状态，防止出血、休克等，釆取综合 性、多环节的治疗方案，人工肝系统作为缓解 症状措施，外科手术则作为各类 HE 的最终治

4、疗手段。 7 HE 的常见诱因为感染、上消化道出血及水电解 质、酸碱平衡紊乱等。感染导致的 HE 因病原 菌多为肠道菌群，可选择二三代头孢、氨类、 鱗酮类抗生素控制感染。上消化道出血导致血 容量降低和胃肠道内积血使肠道产氨增加，均 可诱发或加重 HE。 有出血倾向的患者可使用维生素 K、抑酸药物， 必要时可行消化道内镜或外科手术治疗食管胃 底静脉曲张。 8 水电解质、酸碱平衡紊乱也是导致 HE 的重要 诱因，而 HE 患者肝功能恶化时又加重了机体 的代谢紊乱和内环境失衡，形成恶性循环，应 监测患者水电解质、酸碱平衡变化情况，根据 结果及时补充，避免利尿过多或大量放腹水。 根据前 I 天的尿量决

5、定每日补液量（尿量 +1000ml），总量应控制在 2500ml 之内。 9 HE 患者常常食欲欠佳或已处于昏迷状态，不能 进食，需要积极给予营养支持。禁止蛋白质摄 入会使患者营养不良而导致其预后恶化，维持 正氮平衡可刺激肝细胞的再生、增加肌肉解除 氨中毒的能力，从而对脑病起到缓解作用。 10 欧洲肝病肠内营养指南建议肝病患者每日供应 非蛋白质热量 146-167kJ/kg，并给予每日 1.21.5g/kg 的蛋白质摄入 对 HE 患者蛋白质 的摄入问题应该把握以下原则： 11 （1）急性 HE 及 3、4 期 HE 开始数日要禁食 蛋白质，清醒后每 2-3d 增加 I0g，逐渐增加蛋 白质至

6、每日 0.51.2g/kg；1、2 期 HE 则开始 数日给予低蛋白质饮食（20g/d），每 2-3d 增 加 10g，如无 HE 发作，则继续增加至每日 1.2g/kg； 12 （2）慢性 HE 患者则无禁食必要； （3）蛋白质摄入量为每日1.0-1.5g/kg； （4）主张口服支链氨基酸制剂； （5）蛋白质种类以植物蛋白质为主，其次是牛 奶蛋白质。 13 不吸收双糖：不吸收双糖在肠道中分解产生的 有机微粒可增加肠腔渗透压，再加上其酸性产 物对肠壁的刺激作用可产生轻泻的效果，有利 于肠道内氨及其他毒性物质的排出。 不吸收双糖作为益生元在结肠内还可抑制产氨、 产尿素酶细菌的生长，减少氨的产生。

7、乳果糖 和拉克替醇（乳梨醇）为肠道不吸收双糖，能 酸化肠道，减少氨的吸收。乳果糖是治疗 HE 的一线药物，不仅可有效预防肝硬化患者 HE 的复发，对肝硬化上消化道出血患者 HE 的发 作也有良好的预防作用其杂糖含量低，对于 有糖尿病或乳糖不耐受患者也可应用。 14 乳果糖治疗 HE 常用剂量是1530ml/ 次，每天 23 次，口服，以每天产生 23 次软便为宜。 当患者昏迷无法口服时，可给予保留灌肠。拉 克替醇甜度较低，治疗 HE 与乳果糖疗效相当， 推荐初始剂量为 0.6g/kg，分 3 次于就餐时服 用，以每日 2 次软便的标准调节剂量。 门冬氨酸 - 鸟氨酸（OA）：OA 可以增加氨基

8、 甲酰憐酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活 性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰 胺，从而降低血氨水平。门冬氨酸还参与肝细 胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循 环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。 15 研究结果表明，20g/dOA静脉输注，可明显降 低空腹血氨与餐后血氨水平，并改善 HE 患者 的精神状态分级口服 OA 亦可改善 HE 患者数 字连接试验、扑翼样震颤及脑电图的检査结果。 精氨酸：是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中 间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。 此外精氨酸可以酸化血液，减少氣对中枢神经 系统的毒性作用。 但是精氨酸的作用依赖于肝功能，肝衰竭患者 效果较差。25

9、% 的盐酸精氨酸 4080ml 加人葡 萄糖中静脉输注，每日 1 次。 16 谷氨酸盐：谷氨酸钠、谷氨酸钾可与氨结合形 成谷氨酰胺和水以排出体外，从而降低血氨水 平。但目前认为谷氨酸盐只能暂时降低血氣水 平，不能透过血脑屏障而降低脑组织中的氨水 平，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重 HE。 另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参 与脑水肿的形成，不利于 HE 的恢复。因此， 目前临床上已不再推荐使用。 17 BCAA：因肝脏代谢功能减弱，使促进假性神经 递质合成的芳香族氣基酸过多地与 BCAA 竞争 性透过血 - 脑脊液屏障，从而导致 HE。口服或 静脉输注（250-500ml/d）以 BCA

10、A 为主的氨 基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制 大脑中假性神经递质的形成。 但有研究结果表明，BCAA代谢在急性肝衰竭患 者体内降低，而在慢性肝衰竭患者体内增高， 提示前者不宜补充 BCAA 制剂，后者则可补充 BCAA 制剂。因此，BCAA 的应用需根据不同类 型肝衰竭患者体内 BCAA 代谢情况进行区别对 待。 18 肠道非吸收抗生素：肠道微生物在 HE 发病中 发挥重要作用。口服抗生素可以减少肠道中产 氨细菌的数量，有效治疗 HE。过去曾用新霉素、 甲硝唑等抗生素抑制结肠细菌的过度生长，但 长期用药的风险、不良反应及细菌耐药性等问 题存在很大争议。非氣基 J 睹苷类抗菌药利福 昔

11、明是利福霉素的衍生物，具有广谱、强效的 抑制肠道内细菌生长，口服后不吸收，只在胃 肠道局部起作用，可以广谱、强效地抑制肠道 内细菌生长，已被美国食品药品管理局批准用 于治疗 HE。 19 口服剂量为 550mg/ 次，2 次 /d，我国批准剂 量为400mg/ 次，每 8h 口服 I 次。有研究结果 显示，在治疗慢性 HE 时利福昔明与乳果糖、 新霉素效果相当或更优。 调节神经递质的药物：HE 与 Y- 氨基丁酸神经 抑制受体和N- 甲基 -D 天门冬氨酸 - 谷氨酸兴 奋受体的信号失衡有关。 理论上应用氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭、左旋 多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。但将 这些药物应用于

12、HE 的临床试验并未见到显著 的临床益处，不推荐常规使用。 20 微生态制剂：微生态制剂包括益生菌、益生元 和合生元，他们可以增强宿主肠道内有益菌群 如乳酸杆菌的生长，并减低有害菌群如产脲酶 菌的生长，可以改善肠上皮细胞的营养状态， 降低肠道通透性，从而减少细菌易位和内毒素 血症，并可以改善高动力循环状态 i 还可以减 轻肝细胞的炎症和氧化应激状态从而增加肝 脏氨的清除能力。 21 人工肝支持治疗可分为非生物型、生物型及混 合型三种，但目前用于辅助治疗 HE 的主要是 非生物型，包括血液透析、血液滤过、血浆置 换、血液灌流、血浆吸附等方式。这些治疗模 式在不同程度上有效清除血氨、炎症因子、内 毒素及胆红素等，改善肝衰竭患者 HE 症状。 22 人工肝支持系统可代替肝脏的部分功能，清除 体内积聚的毒物，为肝细胞再生提供条件和时 间，也是等待肝移植术的过渡疗法，可用于治 疗急、慢性 HE，2 期以上 HE 患者需慎用血浆 置换。但如果是急性肝衰竭或终末期肝病晚期， 则肝移植术是唯一有希望的治疗措施。这些治 疗方法需要有经验的专科医师操作指导，并需 患者及家属知情同意。