高血压病的社区全面防治教材课件

1、1 - 1 北京市中西医结合医院心内科北京市中西医结合医院心内科 曹春曹春 2 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 患病率患病率患病人数患病人数 高血压高血压18.8%1.6亿亿 糖尿病糖尿病2.6%2000万万 糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万 超重超重22.80%2亿亿 肥胖肥胖7.10%6000万万 高高TC(5.72mmol/L)2.90% 1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90% 低低HDL(180/110 mm Hg 我国我国, 11省市省市,35-64岁岁,31728人，人， 与血压与血压 110/75 mm Hg相比较

2、：相比较： CVD危险增加危险增加1倍倍 CVD危险增加危险增加2倍倍 CVD危险增加危险增加10倍倍 4 中国（中国（2002年）年） 美国（美国（2000年）年） 知晓率知晓率 30.2% 70% 治疗率治疗率 24.7% 59% 控制率控制率 6.1% 34% 我们面临的高血压防治任务非常艰巨我们面临的高血压防治任务非常艰巨 5 血压血压: :心脏有节奏的收缩心脏有节奏的收缩 舒张推动血液在血管内舒张推动血液在血管内 流动流动, ,流动的血液对动脉血管壁的侧压力称之为血流动的血液对动脉血管壁的侧压力称之为血 压压. .心脏收缩时血液对动脉血管壁产生的最高压力心脏收缩时血液对动脉血管壁产生

3、的最高压力 为收缩压为收缩压, ,俗称俗称“高压高压”;”;心脏舒张时血液对动脉心脏舒张时血液对动脉 血管壁产生的压力为舒张压血管壁产生的压力为舒张压, ,俗称俗称“低压低压”.”. 高血压：高血压：是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床 综合征综合征, ,动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏/ /肾脏肾脏/ /脑脑 和血管的损害和血管的损害, ,并伴全身代谢性改变并伴全身代谢性改变. . 6 原发性高血压原发性高血压(essential hypertension,(essential hypertension,高血压高

4、血压 病病) )：系指病因未明的高血压，约占所有高血压的系指病因未明的高血压，约占所有高血压的95%95%。 继发性高血压（继发性高血压（secondary hypertension,secondary hypertension,症状症状 性高血压）：性高血压）：指某些确定的疾病和原因引起的高血压，指某些确定的疾病和原因引起的高血压， 占不到占不到5%5%。如肾实质性疾病。如肾实质性疾病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增原发性醛固酮增 多症多症 肾血管性高血压肾血管性高血压 药源性高血压药源性高血压 7 年龄 遗传因素 超重或肥胖：特别是腹型肥胖。超重的人患高血 压的危险是体重正常人的3-

5、4倍，男性腰围85cm， 女性腰围80cm，高血压的危险增加3.5倍。 膳食高钠低钾：钠盐摄入量与血压水平明显相关。 过量饮酒：如果按照每周至少饮酒一次定为饮酒， 4年内持续饮酒的男性比不饮酒的男性，发生高血 压的危险增加40%。 8 心理社会因素 缺乏身体活动 药物：有些药物也会引起高血压，如：糖皮质激 素/中药甘草/口服避孕药/麻黄素等。 睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS) 9 1.交感神经活性亢进 2.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活 3.肾脏潴留过多钠盐 4.细胞膜离子转运异常 5.内皮细胞功能受损 6.胰岛素抵抗(IR) 10 头晕 头痛 眼花 颈部发硬 脚下踩棉花 睡眠差

6、、健忘、记忆力减退 心悸 胸闷 1 - 11 12 血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段， 目前主要用以下三种方法：目前主要用以下三种方法： 诊所偶测血诊所偶测血 压压 目前临床诊断高血压和分级的标准目前临床诊断高血压和分级的标准 家庭自测血家庭自测血 压压 诊所血压的重要补充诊所血压的重要补充 动态血压监动态血压监 测测 敏感、客观反映实际血压水平、血敏感、客观反映实际血压水平、血 压变异、血压昼夜节律，与靶器官压变异、血压昼夜节律，与靶器官 损害、预后关系密切损害、预后关系密切 13 国际上有国际上有3个机构是验证电子血压计准确性的

7、权威机构：个机构是验证电子血压计准确性的权威机构： 英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和欧洲高血压学会，英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和欧洲高血压学会， 我国目前认可前我国目前认可前2个机构规定的标准。个机构规定的标准。 1、水银柱式血压计水银柱式血压计- 最最准确，准确，但但需用需用听听 诊诊器，器，需培训柯氏需培训柯氏 音听诊法，易造成音听诊法，易造成 水银污染水银污染。 2、圆、圆表式血表式血压计压计-敏敏 感度常感度常会改变。会改变。 3、电子血压计电子血压计方便方便， 客观，客观，但易但易影响血压值影响血压值 的准确性。的准确性。推荐使用符推荐使用符 合国际标准的上臂式电合国

8、际标准的上臂式电 子血压计，不推荐腕式、子血压计，不推荐腕式、 指套式血压计。指套式血压计。 14 病人坐在安静的房间里，病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。分钟后再开始测量。 至少测量两次，间隔至少测量两次，间隔12分钟，如果收缩压或舒张压的分钟，如果收缩压或舒张压的2 次读数相差次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取平均值记录。以上，应再次测量，取平均值记录。 采用标准袖带（采用标准袖带（12-13cm长，长，35cm宽）；当病人上臂较宽）；当病人上臂较 粗或较细时，应分别采用较大或较小的袖带。粗或较细时，应分别采用较大或较小的袖带。 无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分

9、别无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别 采用采用Korotkoff第第I音和第音和第V音（消失音）确定收缩压和舒音（消失音）确定收缩压和舒 张压。张压。 首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。 对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病 人，应测量直立位人，应测量直立位1分钟和分钟和5分钟后的血压。分钟后的血压。 15 缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压 手臂位置不正确手臂位置不正确 听诊器膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊不听诊器

10、膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊不 清清 袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。应袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。应 白大衣高血压或白大衣效应白大衣高血压或白大衣效应 测量时紧张、焦虑诱发持测量时紧张、焦虑诱发持 续的压力反应，病人表现显著的血压易变性续的压力反应，病人表现显著的血压易变性 。 轻中度高轻中度高 血压中，白大衣高血压约占血压中，白大衣高血压约占2030 16 优势优势可为医生的治疗决策提供更多的信息；并提高病可为医生的治疗决策提供更多的信息；并提高病 人对治疗的依从性；无白大衣效应，可重复性较好。人对治疗的依从性；无白大衣效应，可重复性较好。 特例特例对于

11、精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方 案的患者，不建议自测血压。案的患者，不建议自测血压。 频次频次对血压正常的人建议定期测量血压（对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一岁，一 次次/每两年；每两年；30岁以上每年至少一次）。岁以上每年至少一次）。 对照对照家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压家庭自测血压 135/85mmHg相当于诊所血压相当于诊所血压140/90mmHg。 17 定义定义：采用动态血压监测仪，连续：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压变化称为监测血压变化称为 动态血压动态血压 。 优点优点：

12、更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性 （无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不 影响日常生活与工作。影响日常生活与工作。 国内参考标准国内参考标准 24小时平均值小时平均值130/80mmHg， 白昼平均值白昼平均值135/85mmHg， 夜间平均值夜间平均值125/75mmHg， 夜间血压均值比白昼血压值低夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。 18 早期发现高血压早期发现高血压,发现隐匿性高血压、白大衣性高血压发现隐匿性高血压、白大衣性高血压 19 了解血压昼夜节律，识别严

13、重高血压，鉴别继高了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继高 20 预报靶器官损害：中风预报靶器官损害：中风 、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、 肾损害、蛋白尿等肾损害、蛋白尿等 21 用用24h内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更 有意义，还可计算谷峰比值。有意义，还可计算谷峰比值。 评价谷峰比值评价谷峰比值 时间治疗学时间治疗学 体位性低血压体位性低血压 1 - 22 23 “收缩压收缩压140 mmHg及及/或舒张压或舒张压90 mmHg”被被 国际上公认为高血压的诊断标准。国际上公认为高血压的诊断标准。 分

14、界点分界点从临床角度看，高血从临床角度看，高血 压和正常血压的分界点应该是能压和正常血压的分界点应该是能 区别区别“有病有病”和和“无病无病”的最佳的最佳 点。经过多年的观察、研究和论点。经过多年的观察、研究和论 证，现在比较一致的看法是收缩证，现在比较一致的看法是收缩 压压140 mmHg和舒张压和舒张压90mmHg 是能够最佳地（敏感性和特异性是能够最佳地（敏感性和特异性 最好）预测高血压所导致的心血最好）预测高血压所导致的心血 管病的分界点。管病的分界点。 指标指标是采用收是采用收 缩压还是舒张压划缩压还是舒张压划 分高血压？经过多分高血压？经过多 年争论和研究，现年争论和研究，现 在比

15、较一致的意见在比较一致的意见 是是同时采用收缩压同时采用收缩压 和舒张压两个指标。和舒张压两个指标。 24 - 类类 别别 收缩压（收缩压（mm Hg) mm Hg) 舒张压（舒张压（mm Hg)mm Hg) - 正常血压正常血压 120 80120 80 正常高值正常高值* * 120 - 139 80 - 89120 - 139 80 - 89 1 1级高血压级高血压 140 159 90 99140 159 90 99 2 2级高血压级高血压 160 - 179 100 -109 160 - 179 100 -109 3 3级高血压级高血压 180180 110110 单纯收缩期高血压单

16、纯收缩期高血压 140140 90 90 - *我国流行病学研究表明，在此水平人群较我国流行病学研究表明，在此水平人群较55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄28kg/m2 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白 3mg/dl 或C反应蛋白 10mg/dl 左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或 X线 动脉壁增厚 （颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑 块) 血清肌酐轻微 升高 （男115-133，女 107-124mol/L） 微量白蛋白 尿（30-300mg/

17、24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g） 空腹血糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖 11.1mmol/L 脑血管疾病： ( 缺血性脑卒中；脑出 血；一过性脑缺血发作) 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛； 冠脉血运重建；心力衰 竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾 损害（肌酐升高男133, 女124mol/L）；蛋白 尿 300mg/24H肾功能 衰竭，血肌酐浓度 177mol/L） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿 28 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或D

18、BP110 I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危 II 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危 III3个危险因素或 器官损害或糖尿病 高危高危 高危高危 很高危很高危 IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 其他危险因素和病史 29 高危高危/很高危包括以下任何一项：很高危包括以下任何一项： a. SBP180mmHg 及及/或或 DBP110mmHg b. SBP160mmHg 伴伴 DBP70mmHg c. 糖尿病糖尿病 d. 代谢综合征代谢综合征 e. 3 个心血管病危险因素个心血管病危险因素 f. 有有 1 种或种或1种以上亚临床靶器官损害种以

19、上亚临床靶器官损害 心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 超声示颈动脉内膜增厚或斑块超声示颈动脉内膜增厚或斑块 动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加 血肌酐中度升高血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率低下肾小球滤过率或肌酐清除率低下 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 g. 确认为心血管病或肾脏病确认为心血管病或肾脏病 强调对高危强调对高危/ /很高危对象的很高危对象的 关注，便于临床医生评估。关注，便于临床医生评估。 30 全面评估患者心血管危险后 很高危与高危患者 中危患者 低危患者 必须立即开始对高血压及并存的危 险因素和临床情况进行

20、药物治疗 先观察患者的血压及其 他危险因素3-6个月，进 一步了解病情 然后决定是否 开始药物治疗 观察患者3-12个月 然后决定是否开 始药物治疗。 治疗策略治疗策略 1 - 31 32 寻找继发性高血压的依据寻找继发性高血压的依据 寻找靶器官损害存在的证据寻找靶器官损害存在的证据 寻找其他心血管危险因素寻找其他心血管危险因素 为选择降压药物提供参考信息为选择降压药物提供参考信息 33 血生化（血钾、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常规、尿常血生化（血钾、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常规、尿常 规、心电图规、心电图 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值糖尿病和慢性肾病患者应每年至

21、少查一次尿白蛋白肌酐比值 餐后血糖（空腹血糖餐后血糖（空腹血糖5.6mmol5.6mmol时应测量）时应测量） 34 对怀疑继发性高血压者，进行以下检查：对怀疑继发性高血压者，进行以下检查： 血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、尿儿茶酚胺、生长血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、尿儿茶酚胺、生长 激素、性激素、甲状腺激素、激素、性激素、甲状腺激素、 肾血流、肾小球滤过率、肾动脉造影、肾和肾上腺超肾血流、肾小球滤过率、肾动脉造影、肾和肾上腺超 声或声或CTCT、垂体、垂体MRIMRI、睡眠呼吸监测等。、睡眠呼吸监测等。 35 心脏方面的检查：心电图、超声心动图、胸片等心脏方面的检查：心电图、超声心动图、胸片

22、等 肾脏方面的检查：肌酐、尿常规、肾脏肾脏方面的检查：肌酐、尿常规、肾脏B B超超、尿白蛋白肌、尿白蛋白肌 酐比值、酐比值、2424小时尿蛋白定量等小时尿蛋白定量等 脑方面的检查：脑脑方面的检查：脑MRIMRI等等 血管方面的检查：颈动脉超声等血管方面的检查：颈动脉超声等 眼底检查眼底检查 1 - 36 37 改善生活方式：改善生活方式：在任何时候对任何病人（包括血压为正常在任何时候对任何病人（包括血压为正常 高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗。高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗。 减重减重：关键是：关键是“吃饭适量，活动适度吃饭适量，活动适度”。 如在人群中平均如在人群中

23、平均 体重下降体重下降510公斤，收缩压可下降公斤，收缩压可下降520mmHg。高血压。高血压 患者体重减少患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血 症和左心室肥厚改善。症和左心室肥厚改善。 限盐：限盐：WHO建议每人每日食盐不量超过建议每人每日食盐不量超过6g。限盐首先要。限盐首先要 减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。 如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基，则基 本接近本接近WHO建议。建议。 38 减少膳食脂肪减少膳

24、食脂肪 、补充适量优质蛋白质、补充适量优质蛋白质 ：蛋白质质量依次：蛋白质质量依次 为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、 牛、羊肉；植物蛋白，牛、羊肉；植物蛋白， 其中豆类最好。其中豆类最好。 注意补充钾和钙注意补充钾和钙：含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，：含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶， 豆类制品等。豆类制品等。 多吃蔬菜和水果多吃蔬菜和水果 ：饮食应以素食为主，适当肉量最理想。：饮食应以素食为主，适当肉量最理想。 限制饮酒限制饮酒：不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患：不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患 者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性

25、。者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。 WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。对酒的新建议是：酒，越少越好。 39 增加体力活动增加体力活动 ：具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门：具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门 球、气功等。运动强度必须因人而异，常用运动强度指标球、气功等。运动强度必须因人而异，常用运动强度指标 可用运动时最可用运动时最 大心率达到大心率达到180（或（或170）减去年龄。运动）减去年龄。运动 频度一般要求每周频度一般要求每周3-5次，每次持续次，每次持续20-60分钟即可，可根分钟即可，可根 据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而据运动者身体状况和所选

26、择的运动种类以及气候条件等而 定。定。 精神健康精神健康：减轻精神压力，保持平衡心理：减轻精神压力，保持平衡心理 积极参加社会积极参加社会 和集体活动。和集体活动。 戒烟戒烟：尼古丁会降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。：尼古丁会降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。 40 药物治疗基本目标：实现血压达标，降低长期心血管总危险。药物治疗基本目标：实现血压达标，降低长期心血管总危险。 高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键。高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键。 收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg1012mmHg 和和/ /或舒张压每降低或舒张压每降低56mmHg56m

27、mHg 国际大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验 Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 41 JNC -7（2003） v大多数高血压患者的目标血压为大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg v伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg 中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20052005） v普通高血压患者降至普通高血压患者降至140/90mmHg以下以下 v糖尿病或肾病患者降至糖尿病或

28、肾病患者降至130/80mmHg以下以下 v老年人收缩压降至老年人收缩压降至150mmHg以下，如果能耐受可进一步降低以下，如果能耐受可进一步降低 ESH（2007） v至少应低于至少应低于 140/90mmHg，如能耐受，全体高血压患者均可，如能耐受，全体高血压患者均可 进一步降低血压。进一步降低血压。 v对高危对高危/很高危患者血压目标至少低于很高危患者血压目标至少低于130/80mmHg。 42 5类主要降压药物类主要降压药物 利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB

29、ARB）、）、 钙拮抗剂钙拮抗剂 低剂量复方制剂低剂量复方制剂 43 1.利尿剂:主要有氢氯噻嗪 寿比山 阿米洛利 主要适应症：轻中度高血压，尤其老年高血压， 包括老年单纯性收缩期高血压、肥胖以及并发心 衰者 禁忌症：痛风 副作用:低钾 2. 受体阻滞剂受体阻滞剂: :某某洛尔某某洛尔 例例: :阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛 特点特点: :减慢心率减慢心率 44 主要适应症：轻中度高血压，尤其伴有心率快的主要适应症：轻中度高血压，尤其伴有心率快的 中青年中青年 主要副作用：疲乏、肢体冷感。主要副作用：疲乏、肢体冷感。 禁忌症：哮喘、慢阻肺、严重房室传导

30、阻滞、周禁忌症：哮喘、慢阻肺、严重房室传导阻滞、周 围血管病围血管病 3.ACEI:3.ACEI:某某普利某某普利 例例: :卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 贝那普利贝那普利 福辛普利福辛普利 主要适应症：轻中度或严重高血压，尤其适用于主要适应症：轻中度或严重高血压，尤其适用于 伴左室肥厚、左室功能不全或心衰、糖尿病伴蛋伴左室肥厚、左室功能不全或心衰、糖尿病伴蛋 白尿等白尿等 45 主要副作用:持续性干咳 禁忌症：双侧肾动脉狭窄、血肌酐大于3mg/dl、 高血压、妊娠 4.ARB:某某沙坦 例:氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦 46 5.钙拮抗剂: 主要适应症：各种程度的高血压，尤其老年

31、高血 压、伴冠心病心绞痛、周围血管病。 A二氢吡啶类：某某地平 例：硝苯地平 尼莫地平 氨氯地平 非洛地平 主要副作用：头痛、脸红 腿肿 B非二氢吡啶类:地尔硫卓 47 具体患者的心脑血管危险因素状况、是否有靶器官损害或具体患者的心脑血管危险因素状况、是否有靶器官损害或 临床相关病症、是否有限制某类降压药使用的临床情况临床相关病症、是否有限制某类降压药使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度( (适用症适用症) ) 降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力 患者既往用药经验

32、患者既往用药经验 应根据以上情况个体化用药；尽可能选择长效降压药；没应根据以上情况个体化用药；尽可能选择长效降压药；没 有必要过分强调首选用药，因为要达到目标血压多需要有必要过分强调首选用药，因为要达到目标血压多需要2 2 种或种或2 2种以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药 48 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 LVH： ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化：无症状动脉粥样硬化：CCB、ACEI 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： ACEI、ARB 肾功能不全：肾功能不全： ACEI、ARB 临床事件临床事件 脑卒中史脑卒中史 任何降压药任何降压药 心梗史心梗史 BB、ACEI、A

33、RB 心绞痛心绞痛 BB、CCB 心力衰竭心力衰竭 利尿剂、利尿剂、BB、ACEI、ARB、A-d (ESH/ESC-2007） 49 临床事件临床事件 房颤：复发房颤：复发 ARB、ACEI 持久持久 BB、非二氢、非二氢CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、伴利尿剂、伴利尿剂 外周血管病外周血管病 CCB 临床情况临床情况 ISH（老年）（老年） 利尿剂、利尿剂、 CCB 代谢综合征代谢综合征 ACEI、ARB、CCB 糖尿病糖尿病 ACEI、ARB 妊娠妊娠 CCB、甲基多巴、甲基多巴、BB (ESH/ESC-2007） 50 噻嗪利尿剂：噻嗪利尿剂： 老年收缩期高血压老年收

34、缩期高血压 心衰心衰 黑人高血压黑人高血压 抗醛固酮利尿剂：抗醛固酮利尿剂： 心衰心衰 心梗后心梗后 袢利尿剂：袢利尿剂： 终未期肾病终未期肾病 心衰心衰 (ESH/ESC-2007） 阻滞剂：阻滞剂： 心绞痛心绞痛 心梗后心梗后 心衰心衰 心动过速心动过速 青光眼青光眼 妊娠妊娠 51 CCBCCB（二氢吡啶）：（二氢吡啶）： 老年老年ISH ISH 心绞痛心绞痛 左室肥厚左室肥厚 颈颈/ /冠动脉硬化冠动脉硬化 妊娠妊娠 黑人高血压黑人高血压 (ESH/ESC-2007） CCBCCB（非二氢吡啶）：（非二氢吡啶）： 心绞痛心绞痛 颈动脉硬化颈动脉硬化 室上速室上速 52 ACEIACEI

35、： 心衰心衰 左室功能不良左室功能不良 心梗后心梗后 糖尿病肾病糖尿病肾病 左室肥厚左室肥厚 颈动脉硬化颈动脉硬化 蛋白尿蛋白尿/ /微蛋白尿微蛋白尿 房颤房颤 代谢综合征代谢综合征 (ESH/ESC-2007） ARB:ARB: 心衰心衰 心梗后心梗后 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/ /微蛋白尿微蛋白尿 左室肥厚左室肥厚 房颤房颤 代谢综合征代谢综合征 ACEIACEI引起的咳嗽引起的咳嗽 53 应用单一的抗高血压药达标仅应用单一的抗高血压药达标仅30-60%30-60%，为使血压达标，常，为使血压达标，常 用一种以上降压药，不同类别降压药的联合，可增强降压用一种以上降压药，不同类别降

36、压药的联合，可增强降压 效果，降低不良反应的发生率。效果，降低不良反应的发生率。 单药治疗用于轻型高血压伴低危单药治疗用于轻型高血压伴低危/ /中危者。初始联合治疗中危者。初始联合治疗 用于用于2 23 3 级高血压或心血管危险高危级高血压或心血管危险高危/ /很高者。很高者。2 2级高血级高血 压以上或高于目标值压以上或高于目标值20mmHg20mmHg以上的患者，常需联合用药。以上的患者，常需联合用药。 目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多，对二种目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多，对二种 药联合治疗血压未达标的，可用三种或多种药治疗。药联合治疗血压未达标的，可用三种或多种药

37、治疗。 固定复方制剂可简化治疗程序和改善依从性。固定复方制剂可简化治疗程序和改善依从性。 54 20072007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南 将联合治疗的将联合治疗的 6 6 角形作角形作 了修改，将原来了修改，将原来阻滞阻滞 剂与利尿剂或剂与利尿剂或阻滞剂；阻滞剂； 阻滞剂与阻滞剂与 ACEI ACEI 肯定肯定 的联合改为不确定的联的联合改为不确定的联 合。这可能与合。这可能与阻滞剂阻滞剂 影响糖脂代谢、影响糖脂代谢、阻滞阻滞 剂增加心力衰竭的研究剂增加心力衰竭的研究 有关。有关。 实线相连为合理的组合。实线相连为合理的组合。 55 定义：在应用改善生活方式和至少定义：在应用改善生活方

38、式和至少3 3种抗高血压药治疗的措施种抗高血压药治疗的措施 持续持续3 3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时， 称为难治性高血压（或顽固性高血压）。称为难治性高血压（或顽固性高血压）。 可能的原因可能的原因：未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍在应：未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍在应 用升压药；改善生活方式失败；容量负荷过重（用升压药；改善生活方式失败；容量负荷过重（利尿剂治疗不利尿剂治疗不 充分充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。假性难治性高血压的，进展性肾功能不全，高盐摄入）。假性难治性高血压的 原因常见为单纯性诊所

39、（白大衣）高血压；测压方法有问题原因常见为单纯性诊所（白大衣）高血压；测压方法有问题 （病人上臂较粗时未使用较大的袖带）。（病人上臂较粗时未使用较大的袖带）。 转诊转诊：找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高：找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高 血压病人转至高血压专科进行治疗。血压病人转至高血压专科进行治疗。 56 高血压危象高血压危象 短期内血压急剧增短期内血压急剧增 高，舒张压超过高，舒张压超过120-120- 130mmHg130mmHg，并伴发进行性，并伴发进行性 靶器官功能不全的表现。靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内包括高血压脑病、颅内 出血、急性

40、心肌梗死、出血、急性心肌梗死、 急性左室衰竭伴肺水肿、急性左室衰竭伴肺水肿、 不稳定性心绞痛、主动不稳定性心绞痛、主动 脉夹层动脉瘤。脉夹层动脉瘤。 高血压急症高血压急症 血压严重升高，血压严重升高， 但不伴靶器官损害。但不伴靶器官损害。 57 应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压 药。降压目标是静脉输注降压药，药。降压目标是静脉输注降压药，1 1小时使平均动脉血压迅小时使平均动脉血压迅 速下降但不超过速下降但不超过25%25%，在以后的，在以后的2 26h6h内血压降至约内血压降至约 160/100-110mmHg160/100

41、-110mmHg（应除外急性脑卒中）。血压过度降低可（应除外急性脑卒中）。血压过度降低可 引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和 临床情况稳定，在以后临床情况稳定，在以后242448h48h逐步降低血压达到正常水平。逐步降低血压达到正常水平。 主动脉夹层应将主动脉夹层应将SBPSBP迅速降至迅速降至100mmHg100mmHg左右（如能耐受）。左右（如能耐受）。 常用静脉降压药有硝普钠，尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛常用静脉降压药有硝普钠，尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛 尔、酚妥拉明等。有些高血压急症患者用口服短效降压药尔、酚妥拉明等。有些

42、高血压急症患者用口服短效降压药 可能有益，如卡托普利、可乐定。可能有益，如卡托普利、可乐定。 58 高血压患者药物治疗高血压患者药物治疗 依从性不佳标准：依从性不佳标准： 不按处方配药服，不按处方配药服， 自己补充药物自己补充药物 服药过多或过少服药过多或过少 不规则用药不规则用药 擅自停药擅自停药 服用处方药时饮酒服用处方药时饮酒 药物依从性差的人群特点：药物依从性差的人群特点： 年龄年龄55岁岁 教育水平低教育水平低 高血压防治知识水平低高血压防治知识水平低 无高血压家族史无高血压家族史 生活方式不健康生活方式不健康 59 建立良好的医患关系建立良好的医患关系, , 加强随访加强随访 简化

43、治疗方案简化治疗方案 自我监测血压自我监测血压 加强健康教育加强健康教育 提高医务人员的医疗水平提高医务人员的医疗水平 调整药品价格调整药品价格 建立方便的就诊条件建立方便的就诊条件 帮助病人记忆吃药，如与生活习惯联系起帮助病人记忆吃药，如与生活习惯联系起 来，方便药盒等来，方便药盒等 1 - 60 61 正确认识：正确认识： 噻嗪类利尿剂可能增加胰岛素抵抗，可出现高胰岛素血症， 加重糖尿病。从病情考虑：糖尿病患者选用的降压药最好能 改善胰岛素抵抗，至少不加重糖代谢的障碍，显然ACEI/ARB 和CCB宜首选。 从构建治疗方案的角度考虑：最好采用联合用药的方法，利 尿剂与ACEI/ARB的联合

44、用药不仅可增强降压效果，降低尿蛋 白的作用更明显，也可使血糖、血钾恢复正常。 从利尿剂的优势考虑：特别推荐利尿剂用于老年高血压和单 纯收缩期高血压，大量循证医学的证据证明利尿剂在降低心 脑血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。 62 63 荟萃分析收集了荟萃分析收集了354354项项 随机、双盲、安慰剂对照研究随机、双盲、安慰剂对照研究 64 20072007欧洲高血压指南指出：欧洲高血压指南指出： 五种主要的降压药物（噻嗪类利尿剂、五种主要的降压药物（噻嗪类利尿剂、CCBCCB、 ACEIACEI、ARBARB和和阻滞剂）之间，降压疗效相似，阻滞剂）之间，降压疗效相似， 心血管事件发

45、生率和死亡率的差异非常小心血管事件发生率和死亡率的差异非常小 五种主要的降压药物无论是单药还是联合，均五种主要的降压药物无论是单药还是联合，均 适于作为降压的初始和维持治疗。适于作为降压的初始和维持治疗。 阻滞剂的优先适应症：阻滞剂的优先适应症： 心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后 心力衰竭心力衰竭 快速性心律失常快速性心律失常 青光眼青光眼 妊娠妊娠 Giudeppe Mancia, et al. J Hypertens. 2007 25:1105-87. 65 正确认识：正确认识： Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234 567 相对危险度相对危险度RR值值 30 40 50 60 80 100 整体 硝苯地平剂量（硝苯地平剂量（mg ） 短效硝苯地平使冠心病死亡率升高(呈剂量依赖性). 66 钙离子拮抗剂类型 冠脉血流心肌收缩力心传导 非血管选择性/低血管选择性 （如：维拉帕米、地尔硫卓） 中度血管选择性 （如：氨氯地平、硝苯地平） 高度血管选择性（波依定） 波依定是血管选择性最高