脑卒中康复病例汇报精选版

1、主诉主诉 右侧肢体活动受限伴言语不利右侧肢体活动受限伴言语不利1 1月余。月余。 现病史现病史 患者于患者于2013.11.132013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍，入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍， 摔倒在地，约摔倒在地，约2 2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CTCT提示：提示： 左侧基底节区脑出血，量约左侧基底节区脑出血，量约25ml25ml。给予止血脱水对症处理后，复查。给予止血脱水对症处理后，复查 头颅头颅CTCT示：出血量约示：出血量约60ml 60ml 。遂在全麻下行。遂在全麻下行“开颅血肿清除术开颅血肿清除

2、术+ +去骨去骨 瓣减压术瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-32-3个个 字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能 言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊 拟拟“脑出血（恢复期）脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、 腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。 既往史既往史 v 有有

3、“原发性高血压病原发性高血压病”病史病史2 2年，血压最高年，血压最高160/100mmhg160/100mmhg， 从未服用降压药。从未服用降压药。 个人史、个人史、婚育史婚育史及家族史及家族史 v 个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜 好。好。 v 婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。 v 家族史：否认家族遗传性疾病史。家族史：否认家族遗传性疾病史。 v T36.3、P70次次/分、分、R18次次/分、分、BP125/80mmHg； v 神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位，神清

4、，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位， 查体欠合作查体欠合作。 v 语言交流困难。语言交流困难。认知障碍，认知障碍，无偏侧空间忽略。无偏侧空间忽略。 v 右侧顶颞部约右侧顶颞部约1010* *15CM15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM25CM手术疤手术疤 痕，愈合良好，无增生。痕，愈合良好，无增生。 v 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。 咽反射正常。咽反射正常。 v 颈软，悬雍垂不偏。颈软，悬雍垂不偏。肛门、外生殖器（肛门、外生殖器（-）。）。 v 神清，精

5、神可，神清，精神可，查体欠合作查体欠合作。 v 情感评定：情感评定：ZungZung焦虑自我评价量表（焦虑自我评价量表（SASSAS）、ZungZung抑郁自我评价量表抑郁自我评价量表 （SDSSDS）评定欠配合。）评定欠配合。 v 听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息 量低，复述、命名差。量低，复述、命名差。 汉语失语症评定表（汉语失语症评定表（ABCABC）法评定）法评定：完全性失语。：完全性失语。 BADE BADE失语症严重程度分级失语症严重程度分级：1 1级。级。 交流困难。交流困难。 v 认

6、知评估：认知评估：蒙特利尔认知评估（蒙特利尔认知评估（MoCA)MoCA)、简易智能状态评定表简易智能状态评定表(MMSE(MMSE）评定评定 欠配合。无偏侧空间忽略。欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。认知障碍。 v 吞咽评估：洼田吞咽评估：洼田饮水试验饮水试验：1 1级，正常。级，正常。 （ 专科查体专科查体 左左右右 肩肩 屈肩屈肩00 伸肩伸肩0 0 外展外展 0 0 肘肘 屈肘屈肘00 伸肘伸肘00 腕腕 屈腕屈腕00 伸腕伸腕00 专科查体专科查体 v 下肢肌张力下肢肌张力 （改良改良AshworthAshworth）: : 左左右右 髋髋 屈髋屈髋00 伸髋伸髋01 内收内收02

7、膝膝 屈膝屈膝01 伸膝伸膝00 踝踝 跖屈跖屈02 背伸背伸00 专科查体专科查体 v 腱反射：右侧腱反射：右侧 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡 骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。 v 阵挛：阵挛： 右侧右侧 踝阵挛（踝阵挛（+）。）。 v 病理征：右侧病理征：右侧 Hoffmann、Babinski（+）。）。 BarthelBarthel指数指数： 项目项目 满分满分 入院得分入院得分目前得分目前得分 2014-1-2 大便大便 1010分分 10分分 小便小便 1010分分 10分分 修饰修饰 50分分 0分分 吃

8、饭吃饭 100分分 0分分 如厕如厕 100分分 5分分 床椅转移床椅转移 155分分 10分分 平地活动平地活动 150分分 0分分 上下楼梯上下楼梯 100分分 0分分 穿衣穿衣 100分分 5分分 洗澡洗澡 50分分 0分分 总总 分分 10025 40 v 入院后检查：入院后检查： v 三大常规正常、血生化正常。三大常规正常、血生化正常。 v 心电图：心电图：T T波改变。波改变。 认知障碍认知障碍 临床问题临床问题 v 血压控制平稳血压控制平稳 v 1. 1. 右侧肢体运动障碍。右上肢软瘫无运动；右下肢支撑右侧肢体运动障碍。右上肢软瘫无运动；右下肢支撑 力差，出现协同运动模式，易足下

9、垂、内翻，影响步态。力差，出现协同运动模式，易足下垂、内翻，影响步态。 v 2. 2. 言语交流障碍、认知障碍。言语交流障碍、认知障碍。 v 3. ADL3. ADL能力低。能力低。 改善功能改善功能 生活自理、独立生活自理、独立 回归家庭、社会回归家庭、社会 提高生存质量提高生存质量 v一、言语、认知训练目标一、言语、认知训练目标 ： v 帮助下简单交流。帮助下简单交流。 v二、预防并发症，改善肢体功能，提高生活质量：二、预防并发症，改善肢体功能，提高生活质量： v 1.1.防止偏瘫侧肢体肌肉挛缩等并发症的出现。防止偏瘫侧肢体肌肉挛缩等并发症的出现。 v 2.2.防止髋外旋、足内翻等。防止髋

10、外旋、足内翻等。 v 3 3. .坐位平衡：坐位平衡：3 3级、站位平衡；级、站位平衡；2 2级。级。 v 4 4. .上肢近端能够主动运动，下肢能够辅助下家庭内上肢近端能够主动运动，下肢能够辅助下家庭内 步行。步行。 v 5 5. .生活自理。改善生活自理。改善ADLADL功能：评分功能：评分 75 75分。分。 BarthelBarthel指数指数： 项目项目 满分满分 入院得分入院得分目前得分目前得分 2014-1-2 近期目标近期目标 大便大便 1010分分 10分分10分分 小便小便 1010分分 10分分 10分分 修饰修饰 50分分 0分分 5分分 吃饭吃饭 100分分 5分分

11、10分分 如厕如厕 100分分 5分分 10分分 床椅转移床椅转移 155分分 10分分 15分分 平地活动平地活动 150分分 0分分 5分分 上下楼梯上下楼梯 100分分 0分分 0分分 穿衣穿衣 100分分 5分分 10分分 洗澡洗澡 50分分 0分分 0分分 总总 分分 10025 45 7575 v言语、认知训练。言语、认知训练。 提高患者听理解，阅读理解、认知能力。改善患者的发提高患者听理解，阅读理解、认知能力。改善患者的发 音音. . v良姿位摆放。良姿位摆放。 v关节活动范围维持训练：主被动活动关节。关节活动范围维持训练：主被动活动关节。 v诱发上肢运动：神经发育疗法。理疗功能

12、性电刺激。电针。诱发上肢运动：神经发育疗法。理疗功能性电刺激。电针。 v抑制下肢痉挛肌张力，促进分离运动，提高运动控制能力：楔形板站立，关节牵抑制下肢痉挛肌张力，促进分离运动，提高运动控制能力：楔形板站立，关节牵 伸、伸、神经发育疗法、运动神经发育疗法、运动再学习、运动控制能力训练、生物反馈疗法，再学习、运动控制能力训练、生物反馈疗法，MoTo MoTo MedMed训练。训练。降低肌张力药物，如巴氯芬。降低肌张力药物，如巴氯芬。 v肌力训练。肌力训练。 v 坐站平衡训练。平衡训练仪。坐站平衡训练。平衡训练仪。 v 骨盆控制能力训练。骨盆控制能力训练。 v 减重步行训练。减重步行训练。 v 作

13、业治疗：滚筒训练、推磨砂作业治疗：滚筒训练、推磨砂 板、日常生活能力训练。娱乐板、日常生活能力训练。娱乐 治疗。治疗。 v 辅助器具、矫形器：日常生活辅助器具、矫形器：日常生活 辅助具，语言交流板，肩吊带。辅助具，语言交流板，肩吊带。 v 家居改造咨询。家居改造咨询。 康复护理康复护理 v 预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、肩手综合征、关节预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、肩手综合征、关节 挛缩、跌倒等等。挛缩、跌倒等等。 v 翻身，关节被动活动。翻身，关节被动活动。 v 良姿位摆放、体位转移训练。良姿位摆放、体位转移训练。 v 健康宣教健康宣教, ,心理护理。心理护理。 v 1 1. .该患者站

14、立时重心偏向健侧患侧不敢负重，如果负重，出现该患者站立时重心偏向健侧患侧不敢负重，如果负重，出现 患侧膝关节后撤代偿即膝过伸现象，请问训练时是否要求患者患侧膝关节后撤代偿即膝过伸现象，请问训练时是否要求患者 膝关节保持屈曲状态以防止膝过伸？这样对其以后步态的影响？膝关节保持屈曲状态以防止膝过伸？这样对其以后步态的影响？ 如何加强膝关节控制能力训练？如何加强膝关节控制能力训练？ v 2.2.肢体功能障碍评估结果、康复疗效、预后与脑功能定位关系。肢体功能障碍评估结果、康复疗效、预后与脑功能定位关系。 BrunnstromBrunnstrom分级恢复的普遍规律适应范围。康复临床见到大量分级恢复的普遍

15、规律适应范围。康复临床见到大量 患者不适合该规律，请问能否根据脑功能定位、损伤病灶的病患者不适合该规律，请问能否根据脑功能定位、损伤病灶的病 理转归如何制定更客观的康复目标、措施，以利患者尽快康复？理转归如何制定更客观的康复目标、措施，以利患者尽快康复？ 康复恢复一般规律康复恢复一般规律 v 近端关节先于远端关节近端关节先于远端关节 v 躯干恢复先于肢体躯干恢复先于肢体 v 下肢恢复优于上肢下肢恢复优于上肢 v 躯干恢复的顺序：头颈躯干恢复的顺序：头颈- -肩带肩带- - 胸腰胸腰- -骨盆骨盆- -髋髋 安徽皖北康复医院安徽皖北康复医院 康复治疗中心康复治疗中心 康复一病区康复一病区 王登高王登高 主任主任 制作制作主诉主诉 右侧肢体活动受限伴言语不利右侧肢体活动受限伴言语不利1 1月余。月余。 v 入院后检查：入院后检查： v 三大常规正常、血生化正常。三大常规正常、血生化正常。 v 心电图：心电图：T T波改变。波改变。 临床问题临床问题 v 血压控制平稳血压控制平稳 康复护理康复护理 v 预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、肩手综合征、关节