诊断学绪论和问诊

1、诊诊 断断 识别识别（IdentificationIdentification）：）： 基本方法、问诊、查体、化验、特检基本方法、问诊、查体、化验、特检 分析分析（Analysis)Analysis)： 医学基础知识，综合分析，临床思维的方医学基础知识，综合分析，临床思维的方 法程序法程序 识别？识别？ 诊断？诊断？ 疾病的诊断疾病的诊断 疾病的特征疾病的特征疾病的发生、发展和消失疾病的发生、发展和消失 过程过程 中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室 及特殊检查）及特殊检查） 是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、

2、基本技能和诊断思维的临床学科基本技能和诊断思维的临床学科 通过对疾病的症状、体征及其他表现的通过对疾病的症状、体征及其他表现的 识别与分析来判断疾病程序和方法识别与分析来判断疾病程序和方法 重要性？重要性？ （How important is the course?How important is the course?） 入门、基础、桥梁、工具入门、基础、桥梁、工具 诊断学的内容诊断学的内容 （一）采集病史（一）采集病史 询问主观感觉的异常或不适询问主观感觉的异常或不适 病人的陈述病人的陈述（ComplaintsComplaints） 症状诊断症状诊断（Symptomatic diagnos

3、isSymptomatic diagnosis） 问诊问诊(interview(interview） 症状症状 诊断学的内容诊断学的内容 （二）（二）体格检查体格检查 （Physical examinationPhysical examination） 用感观、简单工具作客观检查发现用感观、简单工具作客观检查发现 的异常征象的异常征象体征体征（SignsSigns） 检体诊断检体诊断（Physical DiagnosisPhysical Diagnosis） 体体 格格 检检 查查 视视 频频 诊断学的内容诊断学的内容 三大常规：血、尿、粪常规三大常规：血、尿、粪常规 肝肾功、电解质及其他化验

4、肝肾功、电解质及其他化验 心电、超声心电、超声 其他特殊检查其他特殊检查 （三）化验即实验室检查及特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查 问诊、查体的作用问诊、查体的作用? ? 最为重要，不能削弱最为重要，不能削弱 物理诊断、实验诊断、影像诊断物理诊断、实验诊断、影像诊断 心理诊断、基因诊断心理诊断、基因诊断 临临 床床 诊诊 断断 （Clinical Diagnosis)Clinical Diagnosis) 诊断是基本实践活动，没有正诊断是基本实践活动，没有正 确诊断就没有正确治疗确诊断就没有正确治疗 临临 床床 诊诊 断断 ( () ) 初步诊断初步诊断 印象印象(Impression

5、)(Impression) 疾病诊断的方向疾病诊断的方向 （二）如何作出完整诊断（二）如何作出完整诊断 病病 因因 最具指导意义最具指导意义 细菌性肺炎细菌性肺炎 风湿性心病风湿性心病 病病 理理 解解 剖剖 定位、范围定位、范围 性质由临床推断性质由临床推断 右下大叶性右下大叶性 肺炎肺炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 回流回流 病病 理理 生生 理理 功能变化功能变化低氧血症低氧血症心律不齐、心律不齐、 房性早搏房性早搏 疾病的分型分期疾病的分型分期 全面、完整全面、完整 中毒性休克中毒性休克 级心功级心功 并发症并发症 亚急性细菌性心亚急性细菌性心 内膜炎内膜炎 伴发病伴发病 乙型肝炎活动乙型肝

6、炎活动 期期 高血压病高血压病期期 胆囊结石伴慢性胆胆囊结石伴慢性胆 囊炎囊炎 （三）如何进行临床诊断（三）如何进行临床诊断 临床医师的基本实践活动最为重临床医师的基本实践活动最为重 要问诊、查体、化验、部分特检、连要问诊、查体、化验、部分特检、连 贯起来的逻辑思维过程最重要贯起来的逻辑思维过程最重要! ! 诊断学的学习方法诊断学的学习方法（与基础课不同（与基础课不同) ) （）树立良好医德医风（）树立良好医德医风 细致关心、体贴入微才能学到东西细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性工作的高度灵活性、主动性 诊断学的学习方法诊断学的学习方法（与基础课不同（与基础课不同) )

7、（二）重视实践二）重视实践 掌握正确的方法掌握正确的方法 强调标准化、规范化强调标准化、规范化 接触病人、接触病人、SPSP、主动学习、主动学习 问诊内容、方法问诊内容、方法 查体内容、方法查体内容、方法 （三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习作用，理论联系实际学习 搜集资料搜集资料 u采集病史采集病史 u体格检查体格检查 u化验与特检化验与特检 u观察疾病全过程观察疾病全过程 分析资料分析资料 判断资料的真假与价值判断资料的真假与价值 对阳性发现按重要性排队对阳性发现按重要性排队 选择选择1 12 2个主要临床表现，提出初步诊断个主要临床

8、表现，提出初步诊断 从列举的诊断中选择从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符 全部临床表现均可解释者全部临床表现均可解释者 其他可能性，从而提出最后诊断其他可能性，从而提出最后诊断 具体要求具体要求 （）问诊（）问诊 独立地、系统地问诊，了解其临床意义独立地、系统地问诊，了解其临床意义 （二）查体（二）查体 独立地、全面地体检独立地、全面地体检 （三）掌握三大常规技术及临床意义（三）掌握三大常规技术及临床意义 其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方 法意义法意义 重点的体检及其临床意义重点的体检及其临床意义

9、 （四）掌握（四）掌握心电图心电图、超声波指征、结果解释、超声波指征、结果解释 （五）（五）书写病历书写病历、整理资料、规范化记录、整理资料、规范化记录 （六）诊断疾病的（六）诊断疾病的步骤步骤、临床、临床思维方法思维方法，学，学 习诊断疾病，制定计划，动态观查习诊断疾病，制定计划，动态观查 具体要求具体要求 教改的设想与实践教改的设想与实践 组织诊断学教学小组组织诊断学教学小组 内科诊断学内科诊断学临床诊断学临床诊断学 期课期课年课年课 学时增加学时增加5151小时小时 分段教学分段教学：第一阶段第一阶段7 7周；第二阶段周；第二阶段1717周周 第三阶段第三阶段1111周周 加强实践，培养

10、能力加强实践，培养能力 SPSP教学教学 考试方法的改进：考试方法的改进： 平时成绩平时成绩5050：教师：教师3030；SP 20SP 20 年末考试年末考试5050：笔试：笔试3535；录像片；录像片1515 问问 诊诊 InterviewInterview 问问 诊诊 视视 频频 重重 要要 性性 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（病的发生、发展、即症状（SymptomsSymptoms），经过），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法 问诊问诊 A.A. 入门，最基本的实践活动，

11、提供疾入门，最基本的实践活动，提供疾 病的重要线索病的重要线索 n提出初步诊断提出初步诊断 n可以早期诊断，甚至直接诊断可以早期诊断，甚至直接诊断 n确定体检、化验特检的重点或方向确定体检、化验特检的重点或方向 一有的放矢一有的放矢 重重 要要 性性 B. B. 良好的医患关系良好的医患关系 ExsistExsistConcernConcernInterestInterestSympathSympath C. C. 开始了治疗开始了治疗 Seeds Of future therapy are sownSeeds Of future therapy are sown during history

12、 taking during history taking 重重 要要 性性 问诊的重要性超出了问诊本问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此身，理解、合作、依从性均由此 产生产生 重重 要要 性性 问诊内容问诊内容（调查提纲）（调查提纲） （一）一般项目（一）一般项目 （general datageneral data） （二）主诉（二）主诉（Chief complaints,CCChief complaints,CC） n促使病人就医的主要症状及其持续时间促使病人就医的主要症状及其持续时间 n诊断的线索、意向性（指向意义）诊断的线索、意向性（指向意义） n简明扼要，自己语言而

13、非术语，时间顺简明扼要，自己语言而非术语，时间顺 序、多个症状序、多个症状 （三）现病史（三）现病史（History of present illness,HPIHistory of present illness,HPI） 疾病的发生：日期、时间、缓急疾病的发生：日期、时间、缓急 病因及诱因病因及诱因 症状特点：部位、性质、时间、程症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素度加重与缓解因素 即疾病的全过程，是病史的主体即疾病的全过程，是病史的主体 病情发展与演变：主要症状的变化病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现新症状的出现 伴随症状：重要阴性症状也应反映伴随症状：重要阴性症状

14、也应反映 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 病后一般情况变化病后一般情况变化 书书 写写 要要 求求 l用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理加工 l内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练 l顺序清楚，段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子 l多个问题最好分别叙述多个问题最好分别叙述 症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，患者男性，5757岁，建筑师，已婚，川籍，岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽因咳嗽6 6周，加重伴咯血周，加重伴咯血1 1周入院周入院 6 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白周前受凉后始觉咳嗽，为轻

15、咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感感 冒冒”，服用，服用“感冒清感冒清”及中药冲剂（名不详）及中药冲剂（名不详） 3 3天无效，未再治天无效，未再治 3 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至至5 5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉

16、素地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日肌注（量不详）每日2 2次次1 1周无效周无效 2 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约大减，体重下降约6kg6kg，大便干结，小便，大便干结，小便 黄少黄少 主要症状可用图示说明主要

17、症状可用图示说明 6W54321 呼吸困难呼吸困难 血痰血痰 胸痛胸痛 发热发热 痰量痰量 咳嗽咳嗽 体重体重 （四）既往史（四）既往史（Past historyPast history，PHPH） 一般健康情况一般健康情况 曾患疾病，包括传染病曾患疾病，包括传染病 外伤手术史外伤手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 （五）系统回顾（五）系统回顾（Review of systemReview of system，ROSROS） 目的：目的：重复询问（重复询问（double checkdouble check）以）以 防遗漏；防遗漏； 全面估计各系统状态全面估计各系统状态 （六）个人史（六

18、）个人史（Personal historyPersonal history，PHPH） 一般生活史料（社会经历）：一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件职业、工作条件 习惯与嗜好习惯与嗜好 婚姻史婚姻史 月经、生育史月经、生育史 （七）家族史（七）家族史（Family history,FHFamily history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病有否同类疾病、遗传疾病 The clinical-reasoning processThe clinical-reasoning proces

19、s The use of diagnostic procedures and laboratory tests（called Tests in diagram）represent a long-loop inquiry strategyThe results are not learned by the clinician during the encounter. Once the diagnosis or final working hypothesis hasOnce the diagnosis or final working hypothesis has been chosenbee

20、n chosen（sometimes beforesometimes before） the clinician alsothe clinician also decides on the therapeuticdecides on the therapeutic（or management) planor management) plan 再作再作 补充、核实补充、核实 问诊方法与要求问诊方法与要求 方法：方法：1616条（实习课中学习）条（实习课中学习） 要求：要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主牢记问诊内容极为重要，现病史是主 体通过实践掌握问诊技巧方法（体通过实践掌握问诊技巧方法（

21、1616条）条） 理论联系实际，总结成书面材料理论联系实际，总结成书面材料 问诊问诊看书看书发现遗漏、缺陷发现遗漏、缺陷 写出病历写出病历 熟记问诊内容！熟记问诊内容！ 病史病史 总总 结结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病问诊的主要任务是采集正确而客观的病 史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病 史。即使每个病史各不相同，一个优质的问史。即使每个病史各不相同，一个优质的问 诊诊必须具备必须具备 五个基本要素五个基本要素 评价评价（EvaluationEvaluation） 询问询问（InquiryInquiry） 观察观察（ObservationObser

22、vation） 理解理解（UnderstandingUnderstanding） 即：即：静听静听（AuditionAudition） 可分别由英语元音字母可分别由英语元音字母AEIOUAEIOU代表代表 诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述 判断各种资料的相关关系及其判断各种资料的相关关系及其 重要性重要性 询问出完整的史料，抓住重点，深入询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，追询， 尽量引证核实尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体语观察病人的面容表情、姿势，注意体语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等对诊断

23、、治疗的期望等 思思 考考 题题 I.诊断学的主要内容有哪些？诊断学的主要内容有哪些？ II.诊断学的学习方法？诊断学的学习方法？ III. 问诊的内容？问诊的内容？ 参参 考考 书书 目目 1.1. 欧阳钦主编欧阳钦主编. . 临床诊断学（年制规划教临床诊断学（年制规划教 材）材）. .人民卫生出版社人民卫生出版社 2.2. 李玉明，王谨主译李玉明，王谨主译. .诊断学彩色图解诊断学彩色图解. .第二第二 版版. .天津科技翻译出版公司天津科技翻译出版公司.2002.2002年年 诊断学的内容诊断学的内容 （二）（二）体格检查体格检查 （Physical examinationPhysical examination） 用感观、简单工具作客观检查发现用感观、简单工具作客观检查发现 的异常征象的异常征象体征体征（SignsSigns） 检体诊断检体诊断（Physical DiagnosisPhysical Diagnosis） （三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的（三）熟悉诊断疾