糖皮质激素(麻醉

1、盐皮质激素（盐皮质激素（ Mineralocorticoids MCS): Mineralocorticoids MCS): 醛固酮（醛固酮（aldosteronealdosterone，ALD)ALD)、去氧皮质酮去氧皮质酮 球状带分泌，参与球状带分泌，参与水盐水盐代谢，代谢， 受受RAASRAAS、交感神经兴奋影响，不受交感神经兴奋影响，不受ACTHACTH调节调节 糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoids, GCS):(Glucocorticoids, GCS): 可的松（可的松（cortisolcortisol）、氢化可的松）、氢化可的松 束状带分泌，参与束状带分泌，参与糖

2、、蛋白、脂肪糖、蛋白、脂肪代谢，代谢， 受垂体前叶受垂体前叶ACTHACTH调节，调节，ACTHACTH又受负反馈调节又受负反馈调节 性激素性激素（Sex hormonesSex hormones）： 雄激素、雌激素（少量）雄激素、雌激素（少量） 网状带分泌网状带分泌 【化学结构】甾体类（steroid，类固醇）化合物 O 1 2 3 4 5 6 A 7 8 9 10 19 B 11 12 13 14 C 15 16 17 18 D C CHOH = O 20 21 OH = O 【构构-效关系】效关系】 共同：共同：C4-5双键，双键，C3酮基，酮基，C20羰基羰基(steroid)。 糖皮

3、质激素：糖皮质激素：C17- OH、C11 O or OH、C1-2 双键。双键。 C1-2 双键加双键加H、C9加氟加氟-作用作用 。 【激素分泌调节激素分泌调节】 CRHACTHCortisol和糖皮质激素和糖皮质激素 下丘脑下丘脑 垂体前叶垂体前叶 肾上腺肾上腺 外周作用外周作用 CRF ACTH GCS 长负反馈 长负反馈 短短负反馈负反馈 【激素分泌调节】激素分泌调节】 CRHACTHCortisol CRHACTHCortisol 糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids, GCS)glucocorticoids, GCS) 【生理效应】 一、对代谢的影响 糖代谢：促

4、进糖原异生，抑制葡萄糖分解， 减少葡萄糖利用血糖、糖原含量 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸尤骨骼肌、胸 腺、骨和皮肤）腺、骨和皮肤） 负氮平衡 脂肪代谢：促进分解，抑制合成 脂肪再分布 水和电解质代谢：潴钠排钾（弱）水和电解质代谢：潴钠排钾（弱）, ,利尿作利尿作 用，钙排泄用，钙排泄 , , 肠内钙吸收肠内钙吸收 二、允许作用二、允许作用（Permisive effects）: 1)1)广泛而作用小广泛而作用小; ; 2) 2) 增强其他激素和递质作用（如儿茶酚胺、胰增强其他激素和递质作用（如儿茶酚胺、胰 高血糖素等）高血糖素等）; ; 3) 3) 为机体维持正常功能、应付严重

5、伤害性刺激为机体维持正常功能、应付严重伤害性刺激 所必须。所必须。 http:/www- /Web Path/jpeg4/ENDO003.jpg Adrenal Anatomy Weakness, fatigue Unintended weight loss Hyperpigmentation Hypotension Salt craving Hypoglycemia Nausea, emesis, diarrhea Irritability Depression From: Bramwell, 1892 Atlas of Clinical Medicin

6、e Addisons Disease www.bmb.leeds.ac.uk/teaching/ icu3/ lecture/21/Image82.gif Cushings Syndrome Hypo- ; 促进胎儿肺的发育促进胎儿肺的发育. . 骨骼：骨质疏松骨骼：骨质疏松 作用机制：作用机制：基因效应和非基因效应基因效应和非基因效应（快速）（快速） 抗炎作用基本机制是基因效应：抗炎作用基本机制是基因效应： 进入核内形成进入核内形成 GCS-GR-GRE/nGREGCS-GR-GRE/nGRE复合物复合物 相关基因转录增加相关基因转录增加/ /减少减少 影响参与炎症反应的介质蛋白的水平影响参

7、与炎症反应的介质蛋白的水平 抗炎效应抗炎效应 GCS + GRGCS + GR 【体内过程】【体内过程】 1.1.口服吸收良好口服吸收良好 2.2.主要与主要与 CBGCBG 结合，结合率结合，结合率90%90%。 3.3.可的松可的松和和强的松强的松 必须在体内必须在体内( (肝脏肝脏) )转化成转化成氢氢 化可的松和强的松龙化可的松和强的松龙才有活性。才有活性。 4.4.在肝脏中降解并与硫酸或葡萄糖醛酸结合而在肝脏中降解并与硫酸或葡萄糖醛酸结合而 经肾脏排出。经肾脏排出。 作用时间不同分为短效、中效、长效作用时间不同分为短效、中效、长效 随糖代谢作用增强，其抗炎作用增强，水盐随糖代谢作用增

8、强，其抗炎作用增强，水盐 代谢作用减弱。代谢作用减弱。 【临床应用】【临床应用】 1.1.替代疗法（补充疗法）：小剂量替代疗法（补充疗法）：小剂量 用于各种原因引起的用于各种原因引起的GCSGCS减少减少 急、慢性肾上腺皮质功能减退症急、慢性肾上腺皮质功能减退症 （AddisonAddisons diseases disease，包括肾上腺危象）包括肾上腺危象） 脑垂体前叶功能减退症脑垂体前叶功能减退症 肾上腺次全切术后肾上腺次全切术后 2.2.严重感染或炎症严重感染或炎症 目的：减轻炎症，改善毒血症状，减少炎症后遗症。目的：减轻炎症，改善毒血症状，减少炎症后遗症。 (1)(1)严重急性感染严

9、重急性感染 细菌性感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发细菌性感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发 型流脑及败血症等型流脑及败血症等 足量有效抗菌药物的前提下，足量有效抗菌药物的前提下，GCSGCS作辅助治疗作辅助治疗 病毒性感染：一般不用，对重症肝炎、乙脑等病毒性感染：一般不用，对重症肝炎、乙脑等 可配合支持疗法应用。可配合支持疗法应用。 水痘、带状疱疹禁用水痘、带状疱疹禁用 (2)(2)防止炎症后遗症：用于心、脑、眼、关节、胸防止炎症后遗症：用于心、脑、眼、关节、胸 膜的炎症和大面积烧伤，防止粘连和疤痕形成。膜的炎症和大面积烧伤，防止粘连和疤痕形成。 3.3.自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性

10、疾病及过敏性疾病 (1)(1)自身免疫性疾病：肾病综合征、全身性自身免疫性疾病：肾病综合征、全身性 红斑狼疮、皮肌炎、严重风湿病，等。红斑狼疮、皮肌炎、严重风湿病，等。 (2)(2)过敏性疾病：严重哮喘或哮喘持续状态，过敏性疾病：严重哮喘或哮喘持续状态， 严重过敏反应严重过敏反应 (3)(3)异体器官移植术后产生的排斥反应：异体器官移植术后产生的排斥反应： 预防用药，与其他免疫抑制药合用。预防用药，与其他免疫抑制药合用。 4.4.抗休克治疗抗休克治疗 感染中毒性休克疗效好感染中毒性休克疗效好 足量有效抗菌药物治疗下足量有效抗菌药物治疗下 早期、大剂量、短时突击使用早期、大剂量、短时突击使用 过

11、敏性休克过敏性休克 AdrAdr首选，首选，GCSGCS为次选为次选 低血容量性休克、心源性休克低血容量性休克、心源性休克 针对病因治疗针对病因治疗+ +GCSGCS辅助治疗辅助治疗 5.5.血液病血液病 急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤 再生障碍性贫血、粒细胞再生障碍性贫血、粒细胞症和血小板症和血小板症、症、 过敏性紫癜过敏性紫癜 6. 6.局部应用局部应用 一般皮肤病：湿疹、接触性皮炎、牛皮癣等一般皮肤病：湿疹、接触性皮炎、牛皮癣等 软膏、霜剂局部外敷软膏、霜剂局部外敷 肌肉韧带和关节劳损：肌内或关节腔内注射肌肉韧带和关节劳损：肌内或关节腔内注射 【不良反应

12、】不良反应】 1.1.超生理量长期使用引起的不良反应超生理量长期使用引起的不良反应 1 1）诱发或加重感染。）诱发或加重感染。 2 2）CNSCNS兴奋，失眠、诱发癫痫和精神病。兴奋，失眠、诱发癫痫和精神病。 3 3）类肾上腺皮质功能亢进综合征：）类肾上腺皮质功能亢进综合征： （CushingCushings syndromes syndrome） 与物质代谢和水盐代谢紊乱有关，停药后可自与物质代谢和水盐代谢紊乱有关，停药后可自 行消退。行消退。 饮食应注意：低盐、低糖、高蛋白、补钾饮食应注意：低盐、低糖、高蛋白、补钾 4)4)诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡 5)5)高血压、动脉粥样硬化高血压、

13、动脉粥样硬化 6)6)骨质疏松骨质疏松与骨缺血性坏死：与骨缺血性坏死： 血管收缩、缺氧血管收缩、缺氧; ; 脂肪堵塞骨皮质内血管通道脂肪堵塞骨皮质内血管通道股股 骨头缺血性坏死骨头缺血性坏死髋关节功能障碍。髋关节功能障碍。 7 7）肌肉萎缩、伤口愈合延迟、小儿生长发育迟缓、）肌肉萎缩、伤口愈合延迟、小儿生长发育迟缓、 畸胎等畸胎等 8)8)其他：诱发糖尿病，眼内压升高，白内障等其他：诱发糖尿病，眼内压升高，白内障等 。 2.2.停药反应停药反应 (1)(1)医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 原因：长期用药，负反馈抑制原因：长期用药，负反馈抑制ACTHACTH分泌分泌肾上腺肾上腺

14、 皮质萎缩。皮质萎缩。 表现：多数无，遇应激出现肾上腺危象。表现：多数无，遇应激出现肾上腺危象。 治疗：立即给予足量治疗：立即给予足量GCSGCS抢救。抢救。 预防：预防： 1) 1) 缓慢减量缓慢减量, , 不可骤然停药；不可骤然停药； 2) 2) 应尽量减低每日维持量或采用隔日给药法；应尽量减低每日维持量或采用隔日给药法； 3) 3) 在停药数月或更长时间内如遇应激情况在停药数月或更长时间内如遇应激情况( (如感如感 染染, , 外伤外伤, ,出血出血, ,手术等手术等) )，应及时给予足量糖皮，应及时给予足量糖皮 质激素。质激素。 (2)(2)反跳现象反跳现象 突然停药或减量过快致原病复

15、发或加重突然停药或减量过快致原病复发或加重 的现象。的现象。 原因：产生依赖性或病情尚未完全控制。原因：产生依赖性或病情尚未完全控制。 恢复恢复GCSGCS治疗，逐渐减量停药。治疗，逐渐减量停药。 【禁忌症】【禁忌症】 利、弊，严格掌握适应症。利、弊，严格掌握适应症。 严重精神病和癫痫、活动性溃疡、创伤、高严重精神病和癫痫、活动性溃疡、创伤、高 血压、糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制的感血压、糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制的感 染。染。 【用法及疗程】【用法及疗程】 1.1.大剂量突击疗法：用于严重感染和休克（不超大剂量突击疗法：用于严重感染和休克（不超 过过3-5d)3-5d)。 2.2.小剂量替

16、代疗法：用于小剂量替代疗法：用于GCSGCS减少的疾病。减少的疾病。 3.3.一般剂量长期疗法：用于自身免疫性疾病、过一般剂量长期疗法：用于自身免疫性疾病、过 敏性疾病、血液病。敏性疾病、血液病。 隔日疗法：隔日疗法：对垂体皮质轴的（对垂体皮质轴的（- -）。）。 GCS GCS的分泌具昼夜节律性，每日早晨为分泌高峰，的分泌具昼夜节律性，每日早晨为分泌高峰， 午夜最低。午夜最低。 将将2 2日药量在隔日早晨（日药量在隔日早晨（8 8AMAM）一次给予。中一次给予。中 效药物（强的松、强的松龙）效药物（强的松、强的松龙） 本章小结 目的要求： 1.掌握糖皮质激素的主要生理和药理作用， 作用原理，

17、临床应用，不良反应及应 用注意事项。 2.了解糖皮质激素的分类和化学结构。 O 1 2 3 4 5 6 A 7 8 9 10 19 B 11 12 13 14 C 15 16 17 18 D C CHOH = O 20 21 OH = O 【构构-效关系】效关系】 共同：共同：C4-5双键，双键，C3酮基，酮基，C20羰基羰基(steroid)。 糖皮质激素：糖皮质激素：C17- OH、C11 O or OH、C1-2 双键。双键。 C1-2 双键加双键加H、C9加氟加氟-作用作用 。 （1 1）诱导合成脂皮素）诱导合成脂皮素抑制抑制PLAPLA2 2的作用的作用 （2 2）抑制）抑制iNOS

18、iNOS和和COX2COX2等的表达等的表达 （3 3）抑制多种炎性细胞因子如）抑制多种炎性细胞因子如 细胞粘附分子和趋化因子表达，并影细胞粘附分子和趋化因子表达，并影 响其生物效应。响其生物效应。 （- -）DNADNA合成合成（- -）毛细血管、成纤维细）毛细血管、成纤维细 胞增生，胶原合成。胞增生，胶原合成。 但同时：但同时： 降低机体的防御功能，易诱发感染降低机体的防御功能，易诱发感染/ /感染扩散感染扩散 影响创面愈合影响创面愈合 2.2.抗免疫与抗过敏作用抗免疫与抗过敏作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；干扰淋巴干扰淋巴 细胞对抗原的识别及阻断淋巴

19、母细胞的增殖。细胞对抗原的识别及阻断淋巴母细胞的增殖。 参与免疫过程的淋巴细胞参与免疫过程的淋巴细胞 小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫 （抑制（抑制B B细胞转化为浆细胞细胞转化为浆细胞抗体生成）抗体生成） (4)(4)干扰补体参与的免疫反应干扰补体参与的免疫反应 (5)(5)消除免疫反应所致的炎症反应消除免疫反应所致的炎症反应。 （6 6）稳定肥大细胞膜）稳定肥大细胞膜（- -）过敏介质释放）过敏介质释放 【体内过程】【体内过程】 1.1.口服吸收良好口服吸收良好 2.2.主要与主要与 CBGCBG 结合，结合率结合，结合率90%90%。 3.3.可的松可的松和和强的松强的松 必须在体内必须在体内( (肝脏肝脏) )转化成转化成氢氢 化可的松和强的松龙化可的松和强的松龙才有活性。才有活性。 4.4.在肝脏中降解并与硫酸或葡萄糖醛酸结合而在肝脏中降解并与硫酸或葡萄糖醛酸结合而 经肾脏排出。经肾脏排出