糖尿病围手术期治疗

1、手术对血糖的影响 手术前的准备 术中、术后的处置 糖尿病手术 约约50%的糖尿病患者一生中会经受的糖尿病患者一生中会经受1次手术；次手术； 外科手术病人合并糖尿病的约为外科手术病人合并糖尿病的约为2%； 在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3； 约约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到 诊断；诊断； 合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖 尿病者相似。尿病者相似。 Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5

2、:45. 黄汉源，曾宪九. 糖尿病学(池芝盛主编) P323-6. Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11. 手术影响血糖的因素 手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口）可致伤口 愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期； 严重高血糖（严重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗）致高渗 脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓 形成；形成； 血糖高、

3、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足， 脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。）。 手术、应激对胰岛素需求的影响 应激状态、外伤、手术时需增加 0.52 倍 手术日期 术前检查项目 血糖控制水平：血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化白蛋白糖化白蛋白 尿酮体尿酮体 肝、胆、胰、肾脏功能：肝、胆、胰、肾脏功能： ALT AST TB DB 淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 Cr UN 血液电解质、蛋白水平：血液电解质、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb 凝血指标凝血指标 炎症指标（血尿常规）

4、炎症指标（血尿常规） 术前血糖控制水平的影响因素 手术的迫切性手术的迫切性 即刻即刻 缓期缓期 择期择期 手术性质（创伤程度）手术性质（创伤程度） 小小 中中 大大 患者承受手术的能力患者承受手术的能力 年龄年龄 少少 中中 老老 脏器功能脏器功能 好好 中中 差差 以往血糖水平以往血糖水平 正常正常 中等中等 不详不详 差差 血糖控制力度 弱 强 术前口服降糖药的调整 小手术（小手术（2h），几乎不影响进食），几乎不影响进食 小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变 等）等） 术前血糖控制术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗良好、中等：维持术前治疗 差：辅用

5、胰岛素治疗，择期手术差：辅用胰岛素治疗，择期手术 术前口服降糖药的调整 中大手术中大手术 FBG 6.7mmol/L 术前术前2-3天停长效降糖药天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前术前7天合用胰岛素天合用胰岛素 8 mmol/L 术前术前7天改用胰岛素天改用胰岛素 长效磺脲类降糖药应在术前长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，停用， 辅用中短效胰岛素辅用中短效胰岛素 急诊手术急诊手术 即时停用全部口服药即时停用全部口服药 术前胰岛素的应用 1. 合用胰岛素治疗模式（中、小手术）合用胰岛素治疗模式（中、小手术） 2次次/日（预混胰岛素），日（预混胰岛素），3次次/日（短、速效）日（

6、短、速效） 2. 强化胰岛素治疗模式（皮下注射）强化胰岛素治疗模式（皮下注射） 3次次/日（日（2短、速效短、速效+1预混，预混，3短、速效）短、速效） 4次次/日（日（3短、速效短、速效+1中）中） 胰岛素泵（皮下注射）胰岛素泵（皮下注射） 胰岛素强化治疗的必要性 糖尿病患者发生危重症的频率和需要手术 干预的机会都比非糖尿病患者要多 强化胰岛素治疗是最好的模拟生理需求的 降血糖方式，有助于快速控制血糖 强化胰岛素治疗可以单一方式全面控制血 糖，并几乎不影响脏器功能 强化治疗模式可对应病情变化及时变更 Coursin DB et al；Perioperative diabetic and hy

7、perglycemic management issues. Crit Care Med 2004；32(4 suppll):s116-s125. 胰岛素泵的优势 胰岛素泵胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式持续胰岛素皮下注射模式 （CSII, continuous subcutancous insulin infusion） 术前应用的优势：术前应用的优势： 明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*） 在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量 （27.07.9 / 30.25.8天*） 减少低血糖发生（3.84% / 21.42%*） *p 0.05 刘洁等；临床内科杂志 2005；22(4

8、):272-3 胰岛素泵的优势 微量泵微量泵持续静脉胰岛素输注持续静脉胰岛素输注 （CVII, continuous subcutancous insulin infusion） 术前应用的优势：术前应用的优势： 明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*） 在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量 （27.07.9 / 30.25.8天*） 减少低血糖发生（3.84% / 21.42%*） *p 0.05 刘洁等；临床内科杂志 2005；22(4):272-3 大静脉营养液输注时胰岛素应用 24小时持续静脉输液（注意胰岛素的生理需要量） 营养液、胰岛素分分道泵入 持续输液泵控制液量，微量

9、泵控制胰岛素量 营养液、胰岛素同同道泵入 持续输液泵控制液量 以白天为主间断静脉输液（注意停用时胰岛素的需要量） 营养液、胰岛素同同道泵入 持续输液泵控制液量 胰岛素静脉输注剂量调整 血糖监测水平 （mmol/L） 处 理 5.6 mmol/L后再开始滴注葡萄糖液（同时 进行） 4.4 6.7胰岛素滴速减慢，减少0.3U/h 6.7 10.0不变 10.1-13.3增加0.3u/h 13.4-16.7增加0.6u/h 16.7增加 1u/h 胰岛素静脉输注的模式 静脉补充含糖制剂时-辅助治疗 根据治疗需要、患者胰岛素敏感情况、血糖水平 按 1 U胰岛素：36 克葡萄糖 比例配置液体 注意： 输

10、液速度（单位时间胰岛素用量）与血糖的关系 输液器对液体中胰岛素洗脱的影响（玻璃塑料） 急诊手术前血糖控制措施 约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症； 急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、 水电解质酸碱平衡紊乱； 根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控 制水平： 如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖 (范围在8.0-16.7Mm/L) ，纠正酸碱平衡； 如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L， 纠正酮症后再进行手术； 急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次 注射，避免发生低血糖。注意监测血糖 手术中血糖控制措施 监测血糖，监测血糖，1次次/2小时，或酌情

11、；小时，或酌情； 40U/日，需用胰岛日，需用胰岛 素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例； 急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血 糖降至糖降至215mg/dL，采用胰岛素治疗 强化组：血糖110mg/dL，采用胰岛素治疗并且血糖维 持在80110mg/dL 研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房的 1548例病人 设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110mgdl 常规治疗组 783 180200mgdl van den Berghe G, et al. N Eng

12、l J Med. 2001;345:13591367 危重手术患者强化胰岛素治疗： 发病率和死亡率均明显改善 强化治疗达到80110mg/dL的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血 症 (-46%)、透析 (-41%)、输血 (-50%)和多元神经疾病 (-44%) van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 降低率降低率 (%) -60-60 -50-50 -40-40 -30-30 -20-20 -10-10 0 0 死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输血输血 34% 46% 41% 44% 50%

13、 N = 1,548 住进监护病房后天数住进监护病房后天数住进监护病房后天数住进监护病房后天数 住院生存率（住院生存率（%） ICU中的生存率（中的生存率（%） 强化治疗增加ICU及住院患者的生存率 转出转出ICU患者生存率患者生存率 住院患者生存率住院患者生存率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 Leuven-1研究结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl (6.1mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU患者住院天数 van den Bergh

14、e G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 NICE-SUGAR研究：不同的发现 Intensive conventional glucose control in critically ill patients （NICE-SUGAR） 强化降糖组 ( 入组 n = 3054 ,降糖目标4. 56. 0 mmol/ L，90天评估 n=3010) 常规降糖组 ( 入组 n = 3050 ,降糖目标 10. 0 mmol/ L，90天评估 n=3012) N Engl J Med ,2009 ,360(13) :1283-1297. 1、总死亡率 2

15、、心源性死亡与致死性卒中 3、其他心血管性疾病致死率 4、神经系统疾病致死率 5、呼吸系统疾病致死率 6、 其他病因所致病死率 7、低血糖 P 0.05 P 0.01 28天 1 2 3 4 5 6 7 90天 病死率（%） AACE/ADA 2009年共识：不可忽视 危重病人和非ICU病人的血糖控制 在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显 与不良预后有关 尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl 4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放 宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低 较

16、之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更 高的强化降糖目标 Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131 2007年中国糖尿病防治指南： 术后处理 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素 静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛 素皮下注射。 对于术后需要重症监护或机械通气的 患者的高血糖（血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L），通过持续静脉胰岛素 输注而尽可能将血糖控制在4.5- 6.0mmol/L范围内，可改善预后。较 为保守的目标7.8-10.0mmol/L在某些 情况下更为合适。 中、小手术术后血糖应控制

17、在5.0- 11.0mmol/L之间。在控制血糖同时， 应注意严格防止低血糖。 中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22 围手术期血糖控制的标准 术前术前 良好良好 一般一般 可接受可接受 FBG(mmol/L) 6.2 6- 8 7.8 PBG(mmol/L) 10.0 术中术中: 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) （120-180 mg/dl）（150-250 mg/dl） 术后术后: FBG 7.8 mmol/L 随机血糖随机血糖 10.0mmol/L 来自外星的手术机器人 致 谢 手术影响血糖的因素 手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高手

18、术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口）可致伤口 愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期； 严重高血糖（严重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗）致高渗 脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓 形成；形成； 血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足， 脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。）。 术前血糖控制水平的影响因素 手术的迫切性手术的迫切性 即刻即刻 缓期缓期 择期择期 手术性质（创伤程度）手术性质（创伤程度） 小小 中中 大大 患者承受手术的能力患者承受手术的能力 年龄年龄 少少 中中 老老 脏器功能脏器功能 好好 中中 差差 以往血糖水平以往血糖水平 正常正常 中等中等 不详不详 差差 血糖控制力度 弱 强 术前胰岛素的应用 1. 合用胰岛素治疗模式（中、小手术）合用胰岛素治疗模式（中、小手术） 2次次/日（预混胰岛素），日（预混胰岛素），3次次/日（短、速效）日（短、速效） 2. 强化胰岛素治疗模式（皮下注射）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）